提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全

1、,,提高醫(yī)療質(zhì)量切實(shí)保障醫(yī)療安全,,2017.02.24,發(fā)生重大醫(yī)療糾紛主要原因,1、手術(shù)及有創(chuàng)操作發(fā)生并發(fā)癥或醫(yī)療損害，患者及家屬難以接受。 知情告知 手術(shù)管理 個體原因 2、年輕醫(yī)務(wù)人員對病情認(rèn)識評估不到位，誤診、漏診及延誤診治導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 技術(shù)水平 工作作風(fēng)及責(zé)任心 醫(yī)院安全管理防線,,工作重心前移：從處置醫(yī)療糾紛到防患醫(yī)療糾紛。

2、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療管理的核心制度 提高業(yè)務(wù)技能及保障醫(yī)療質(zhì)量 優(yōu)化服務(wù)流程及改善服務(wù)態(tài)度 換位思考站在病人角度想問題,主要內(nèi)容,一、臨床科室質(zhì)量及安全管理二、如何做好醫(yī)護(hù)合作？臨床與醫(yī)技合作？三、如何面對及處理醫(yī)療糾紛？,一、臨床科室質(zhì)量及安全管理,,（一）手術(shù)病人的質(zhì)量及安全管理（二）非手術(shù)病人的質(zhì)量及安全管理,（一）手術(shù)病人的質(zhì)量及安全管理,1、認(rèn)

3、真詢問病史查體，及時完整書寫病歷。 ⑴病歷書寫的內(nèi)容是否真實(shí)準(zhǔn)確 無論是管床的主管醫(yī)師，還是上級醫(yī)師及科室主任，每一例準(zhǔn)備手術(shù)患者入院后，對于患者的病情必須進(jìn)行全面了解、查體、分析和認(rèn)真書寫病歷。,特別提醒,四肢外傷病人未進(jìn)行全面仔細(xì)查體，容易漏診肝脾破裂、肋骨骨折并血胸等疾病，導(dǎo)致患者搶救不及時死亡 ?。?全面仔細(xì)查體和及時進(jìn)行相關(guān)檢查（超聲、X線）至關(guān)重要

4、。,1、一般信息錯誤（姓名、性別、年齡、婚否等） 2、男性病人或小兒病人出現(xiàn)月經(jīng)生育史。 3、既往史中都是否認(rèn)任何相關(guān)疾病描述，診斷中突然出現(xiàn)慢病的診斷。 4、心電圖是心房纖顫，查體是心率整齊，更無脈搏短絀。 5、將上一個病人的病歷做模板進(jìn)行復(fù)制，病歷中未進(jìn)行仔細(xì)修改，出現(xiàn)許多令人啼笑皆非的內(nèi)容。,病歷中的低級錯誤比比皆是，后果嚴(yán)重！,,⑵入院診斷是否準(zhǔn)確和

5、完整 外科系統(tǒng)患者往往同時存在慢性內(nèi)科疾病，多數(shù)患者仍在藥物維持治療階段，對于這些入院準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的病人，主管醫(yī)師務(wù)必問清楚相關(guān)疾病的情況，在既往史中認(rèn)真書寫，在查體中認(rèn)真描述相關(guān)體征，入院診斷力求全面、準(zhǔn)確、完整，主次分明。,,2、完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，及時追蹤檢查結(jié)果。 ⑴術(shù)前檢查是否完整全面 ⑵檢查的目的或項(xiàng)目是否明確 ⑶術(shù)前是否及時追蹤檢查

6、結(jié)果 ⑷患者拒絕進(jìn)行必做的檢查是否簽字 ⑸檢查結(jié)果與診斷不符時是否查找原因 ⑹是否全面評估檢查結(jié)果及時修正診斷 ⑺檢查結(jié)果影響手術(shù)時是否及時處置復(fù)查并與家屬溝通,,3、認(rèn)真進(jìn)行病情評估，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 ⑴對本次入院手術(shù)的主要疾病是否進(jìn)行認(rèn)真評估： ⑵是否落實(shí)術(shù)前討論制度來確保手術(shù)安全。 ⑶對于合并疾病或原有

7、基礎(chǔ)疾病是否進(jìn)行認(rèn)真評估 ⑷對于本科室手術(shù)能力的評估,,4、切實(shí)落實(shí)會診制度，盡力降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 ⑴是否請相關(guān)基礎(chǔ)疾病的科室會診 ⑵涉及多科疾病風(fēng)險(xiǎn)極大是否申請全院會診 ⑶會診醫(yī)師是否履行職責(zé) ⑷是否重視會診科室的意見和建議 ⑸院外教授會診是否經(jīng)過醫(yī)務(wù)科,,5、切實(shí)履行知情告知，重要事宜告知到位。

8、 ⑴是否準(zhǔn)備完善的知情同意書 ⑵是否明確被告知的對象是誰 ⑶是否明確由誰進(jìn)行知情告知 ⑷是否將重要手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知到位 ⑸替代檢查治療方案你告知病人及家屬了嗎？,,⑹昂貴的自費(fèi)項(xiàng)目有書面知情同意嗎？ ⑺是否因?yàn)槭鞘烊嘶蚺笥讯鲆暩嬷x務(wù) ⑻高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是否書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科審批 ⑼主刀醫(yī)師對

9、知情同意書是否最后把關(guān) ⑽患者及家屬在得知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后是否猶豫 ⑾術(shù)前診斷的可靠性是否告知患者家屬,,6、落實(shí)三級醫(yī)師查房，各級醫(yī)師切實(shí)履職。 ⑴科室主任是否履行職責(zé) 科室主任務(wù)必把主要精力放在科室管理上，尤其是重危病人及重大手術(shù)安全管理上。 ⑵正副主任醫(yī)師及治療小組組長,,⑶主治醫(yī)師及病房管床醫(yī)師 病史詢問是否準(zhǔn)確；查

10、體是否全面；病歷是否及時書寫；在班是否巡查病房和及時發(fā)現(xiàn)問題；檢查結(jié)果是否及時追蹤；主治醫(yī)師是否及時查房；危重病人是否及時向上級醫(yī)師匯報(bào)，是否主動請求上級醫(yī)師查看重危病人并留下記錄；病程記錄及查房記錄是否及時書寫并請上級醫(yī)師審簽；病情變化和處置困難是否及時報(bào)告上級醫(yī)師；有糾紛苗頭是否及時完善病歷資料；是否及時完成上級醫(yī)師交代的工作；急會診困難是否報(bào)告上級醫(yī)師。,及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的主要責(zé)任是主管醫(yī)師,,7、加強(qiáng)手術(shù)術(shù)中管理，安全核查落實(shí)

11、到位。 ⑴是否進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記 ⑵是否按照手術(shù)安全核查制度進(jìn)行三次手術(shù)安全核查 ⑶是否在手術(shù)方式變更時再次進(jìn)行告知并取得書面同意 ⑷是否在手術(shù)誤傷周圍器官需擴(kuò)大手術(shù)范圍時告知患者家屬,,⑷ 是否在手術(shù)發(fā)生意外時及時報(bào)告 ⑸是否在術(shù)中輸血或用藥時按照要求進(jìn)行查對 ⑹ 是否將術(shù)中切除的病理標(biāo)本向患者或家屬展示 ⑺手術(shù)結(jié)

12、束后客觀向家屬交代手術(shù)情況,,8、加強(qiáng)術(shù)后安全管理，確保手術(shù)治療效果。 ⑴是否對手術(shù)病人進(jìn)行安全交接 ⑵是否在手術(shù)結(jié)束后及時書寫手術(shù)記錄 ⑶是否加強(qiáng)對術(shù)后病人巡查，及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥 ⑷麻醉醫(yī)師你是否按照規(guī)定進(jìn)行了術(shù)后回訪,,⑸是否在術(shù)后向患者及其家屬交待病情及注意事項(xiàng) ⑹是否在出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥時及時組織救治

13、 ⑺是否注意做好手術(shù)病人各種管路的安全管理 ⑻是否在出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)時及時報(bào)告醫(yī)務(wù)科 ⑼是否在發(fā)生糾紛后及時完善病歷,,內(nèi)科系統(tǒng)開展介入手術(shù)、內(nèi)鏡鏡下治療、有創(chuàng)檢查等病人越來越多，這些手術(shù)病人同樣要按照以上要求管理病人，保障安全。 介入手術(shù) 內(nèi)鏡下檢查治療手術(shù) 超聲及CT引導(dǎo)下手術(shù),（二）非手術(shù)病人的安全管理重點(diǎn),1、認(rèn)真

14、詢問病史查體，及時完整書寫病歷。 ⑴病歷書寫的內(nèi)容是否真實(shí)準(zhǔn)確 無論是管床的主管醫(yī)師，還是上級醫(yī)師及科室主任，每一例患者入院后，對于患者的病情必須進(jìn)行全面了解和認(rèn)真書寫病歷。確保病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，診斷的完整性、處置的合理性及書寫的及時性。,,2、重視生命體征變化，及時識別重危病人。 要高度重視急診病人及重危病人的生命體征和病人的精神狀態(tài)。生命體征的微小變化可能是患者病情危重或

15、惡化的早期表現(xiàn)，生命體征不穩(wěn)定的患者處置不及時可能失去最佳救治時機(jī)，外出檢查如果沒有相應(yīng)的保護(hù)措施肯定會出現(xiàn)意外，這方面的教訓(xùn)是非常多的。,,⑴關(guān)注血壓變化 對于危重患者使用監(jiān)護(hù)儀來測血壓，極有可能造成誤判，多次出現(xiàn)病人已經(jīng)休克但監(jiān)護(hù)儀測出的是正常范圍的血壓。早期休克的患者血壓可能在正常范圍內(nèi)，既往有高血壓的病人發(fā)生休克了而血壓也可能在正常范圍內(nèi)，這些都是需要我們醫(yī)務(wù)人員高度重視的問題。 對于血壓偏低的患者一定要重視有無

16、休克相關(guān)癥狀和體征！,門診急診及重危病人必須檢查血壓,②關(guān)注心率,內(nèi)科上感病人出現(xiàn)與發(fā)熱不相稱的心率增快要高度警惕重癥心肌炎的可能性，外傷病人及手術(shù)病人心率增快而血壓正常有可能是內(nèi)出血的早期表現(xiàn)，對于不明原因心率增快的病人一定要高度重視，這方面的教訓(xùn)是非常深刻的。有的患者在做檢查中死亡的病例都與未認(rèn)真檢查患者心率和血壓有關(guān)。,危重患者心率突然下降可能會迅速出現(xiàn)心臟停博，必須及時進(jìn)行救治，稍有耽誤，即可引發(fā)糾紛。,,③關(guān)注血氧飽和度

17、 臨床一線醫(yī)師往往重視不夠，氧分壓降低到60mmHg時，血氧飽和度仍可達(dá)90%，如果血氧飽和度都低于90%了，說明患者缺氧已經(jīng)非常嚴(yán)重了，這些病人如果不高度重視往往后果嚴(yán)重。我院曾多次發(fā)生血氧飽和度不正常病人在轉(zhuǎn)科或外出檢查發(fā)生意外的問題，都與對血氧飽和度重要性認(rèn)識不到位有關(guān)。 重危病人吸氧狀態(tài)的血氧飽和度可能掩蓋嚴(yán)重缺氧的情況，造成誤判。 肺梗塞病人多出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥,,④

18、關(guān)注患者的精神狀態(tài) 患者精神狀態(tài)改變往往是患者病情變化的最早表現(xiàn)，患者出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、嗜睡、打呵欠多半有問題，需要高度重視。 尤其是要重視一些小兒患者，自身不能準(zhǔn)確表達(dá)相關(guān)癥狀，可能主要是也以精神狀況不佳就診，極易誤診或漏診嚴(yán)重疾病。,門診病人精神狀態(tài)不佳者不得輕易放走！,,門急診及內(nèi)科病人中所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，多數(shù)與對重危病人的識別、評估不到位有關(guān)。年輕的醫(yī)生務(wù)必高度重視。

19、 ⑴未重視病房病人述求，應(yīng)答不及時； ⑵盲目外出檢查或轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院，發(fā)生死亡； ⑶門診重危病人未及時識別收入住院，在院外病情迅速惡化。,,3、加強(qiáng)合理用藥管理，確保安全用藥 ⑴抗菌素使用不合理問題 ⑵中成藥注射劑濫用問題 ⑶靜脈用藥溶媒和液體劑量不合理 ⑷超藥物說明書范圍使用藥物,,⑸超出劑量使用藥物或違反禁忌癥用藥

20、 ⑹不按照診療常規(guī)用藥 ⑺關(guān)注特殊人群的安全用藥 ⑻危重病人使用特殊藥品務(wù)必及時觀察 ⑼嚴(yán)密觀察藥物毒副作用，及時停藥及處理,,4、加強(qiáng)危急值管理，及時有效處置。 各醫(yī)院有詳細(xì)的管理制度，必須按照規(guī)定認(rèn)真執(zhí)行，確保病人安全。 接到危急值報(bào)告，要認(rèn)真分析結(jié)果與臨床是否相符，有疑問時，應(yīng)及時與檢查科室進(jìn)行溝通或復(fù)查。處置危急值的措施必須到位，病情記錄必須及

21、時準(zhǔn)確。 危急值未及時有效處置是嚴(yán)重的瀆職行為，醫(yī)技科室人員、護(hù)士、醫(yī)師之間務(wù)必密切合作、相互提醒。,,5、拓展臨床思路，避免誤診誤治。 宮外孕破裂出血 月經(jīng)史 主動脈夾層 不典型表現(xiàn) 肺梗塞 嚴(yán)重低氧血癥 阻塞性黃疸

22、 處置不當(dāng) 外傷性肝脾破裂 包膜下出血,延誤治療后果極其嚴(yán)重,醫(yī)學(xué)證明的管理,1、出院證明容易發(fā)生的問題 ⑴出院診斷必須與病歷首頁、入院記錄一致。 ⑵出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。（重要復(fù)診時間內(nèi)容：骨科取鋼針、各種引流管取出、心臟科調(diào)試起搏器時間、重要藥物等重要內(nèi)容）。 2、出具

23、醫(yī)學(xué)證明必須遵紀(jì)守法。,二、如何做好醫(yī)護(hù)合作？臨床與醫(yī)技合作？,1、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間合作，共同降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。 ⑴護(hù)理部門務(wù)必按照規(guī)定，加強(qiáng)對病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，及時報(bào)告主管及值班醫(yī)師。值班醫(yī)師務(wù)必及時處置病人，不得不起床出具床上醫(yī)囑，否則，將是嚴(yán)重的瀆職行為，可能承擔(dān)法律責(zé)任。,,⑵護(hù)士長應(yīng)在病區(qū)安全管理上發(fā)揮重要作用，主動巡視病房，及時提醒科室主任及主管醫(yī)師查看危重病人，加強(qiáng)對病區(qū)護(hù)理人員的管理，及時檢查病區(qū)

24、內(nèi)的安全隱患，加強(qiáng)對病區(qū)藥品及搶救物質(zhì)的安全管理。 ⑶在搶救病人中，醫(yī)護(hù)人員必須密切合作，不得在患者及家屬面前相互責(zé)怪導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。,,⑷加強(qiáng)危急值管理，護(hù)理部門在接到危急值報(bào)告后，務(wù)必認(rèn)真記錄，及時報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處置，若主管醫(yī)師或值班醫(yī)師未處理應(yīng)及時提醒。 ⑸及時熱情接診新入院病人，識別危重病人，及時報(bào)告醫(yī)師收治，若醫(yī)師未及時處理，應(yīng)當(dāng)提醒主管或值班醫(yī)師。

25、⑹護(hù)理部門發(fā)生醫(yī)療差錯后，醫(yī)師應(yīng)配合積極處置，減低損害后果。,,2、加強(qiáng)臨床與醫(yī)技溝通，避免誤診誤治。 醫(yī)技科室的漏診、誤診等問題也日益突出，導(dǎo)致臨床誤診誤治，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。 1、醫(yī)技科室務(wù)必加強(qiáng)質(zhì)量管理。落實(shí)科室內(nèi)會診制度，對于低年資醫(yī)師的報(bào)告嚴(yán)格審核及把關(guān)。低年資醫(yī)師診斷困難應(yīng)主動請示上級醫(yī)師，一些復(fù)查的影像資料務(wù)必與原有檢查結(jié)果進(jìn)行比較，認(rèn)真分析后出具報(bào)告。,,2、醫(yī)技科室務(wù)必嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

26、，避免檢查部位錯誤、標(biāo)本錯誤及報(bào)告錯誤，如有疑問，必須及時與開具檢查的醫(yī)師進(jìn)行溝通。各醫(yī)技科室主任要主動征求臨床科室的意見，改進(jìn)工作，服務(wù)于臨床。 3、加強(qiáng)危急值管理，凡是檢查中發(fā)現(xiàn)可能危及患者生命的異常結(jié)果，務(wù)必及時出具檢查報(bào)告，及時與主管醫(yī)師或值班醫(yī)師溝通，避免患者發(fā)生意外。檢驗(yàn)科、放射科、特檢科、病理科等科室“危急值”有明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)及時報(bào)告臨床科室，做好記錄。,,4、醫(yī)技科室務(wù)必及時應(yīng)答臨

27、床所要求的急診檢查及床旁檢查，不得以各種借口進(jìn)行推諉，延誤患者的救治。 5、醫(yī)技科室務(wù)必嚴(yán)密觀察重危病人檢查中的狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，配合臨床醫(yī)師進(jìn)行意外情況的處置，避免患者死亡于檢查臺上。,,6、各臨床科室務(wù)必加強(qiáng)與醫(yī)技科室聯(lián)系，客觀認(rèn)識各種檢查的局限性，對于與臨床發(fā)現(xiàn)不相符合的檢查結(jié)果務(wù)必與醫(yī)技科室進(jìn)行溝通。重視醫(yī)技科室的危急值報(bào)告，進(jìn)行及時有效處置。 特殊的檢查項(xiàng)目，臨床醫(yī)師應(yīng)主動參與結(jié)

28、果的判定。尤其是超聲及造影的結(jié)果判定往往需要結(jié)合臨床情況。,三、如何面對及處理糾紛？,一、遇事多做換位思考，積極面對醫(yī)療糾紛 ⑴是否在面對患者的質(zhì)疑時進(jìn)行有效溝通？ ⑵是否客觀分析在事件中自己的不足 ⑶是否在發(fā)生糾紛后科室內(nèi)部或科室之間相互推諉責(zé)任 ⑷科室主任及護(hù)士長是否在處置糾紛中主動承擔(dān)責(zé)任,,二、溝通交流謹(jǐn)慎言行，避免遭受意外傷害

29、 ⑴醫(yī)患接觸中慎言慎行 我們與患者溝通交流的每一句話都可能被錄音，我們的一些言行可能被錄像，在與患者及家屬的各種場合接觸中務(wù)必謹(jǐn)慎言行，否則，將后患無窮。 在搶救病人時，我們要注意有無家屬在私下錄像，搶救過程中的一些瑕疵可能成為患方的把柄。,,⑵加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù) 全國各地不斷發(fā)生醫(yī)務(wù)人員被傷害的事件，再次提醒大家務(wù)必在日常醫(yī)療工作中做好自我