乙肝特殊人群抗病毒治療幻燈

1、慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治療,,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV相關(guān)的失代償期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝細胞癌患者；處于特殊年齡或生理階段患者：老年患者、兒童患者與妊娠患者；合并其他疾病狀態(tài)的患者：合并其他病毒感染、合并腎臟疾病、合并自身免疫性甲狀腺功能異常以及需接受免疫抑制劑或細胞毒藥物治療的患者；ALT≤2×ULN的患者：ALT正常且40歲以上患者與高HBV DNA載量且ALT 在1～2×

2、;ULN的患者。,1. HBV相關(guān)失代償肝硬化患者,定義：Child-Pugh分級B/C級肝硬化患者抗病毒指征：HBV DNA 高于檢測下限治療療程：較長，終生治療藥物：核苷（酸）類似物：LAM、ADV、LdT與ETV 不建議應(yīng)用IFN：普通IFN與Peg-IFN 需要注意的問題：耐藥、監(jiān)測腎功能、肌酸激酶與乳酸酸中毒情況.,2.原發(fā)性肝癌患者,HBV相關(guān)HCC患者抗病毒治療應(yīng)綜合患

3、者ALT、HBV DNA、肝硬化代償情況以及腎功能等因素決定治療方案抗病毒治療首選為IFNIFN-α既可抗病毒又可以達到抗腫瘤的效果，可延遲腫瘤復發(fā)，延長患者的中位生存期。 不能耐受患者選擇NALAM、ADV、ETV與LdT等核苷（酸）類似物,2.原發(fā)性肝癌患者,對于肝功能穩(wěn)定，接受肝動脈灌注化療的患者，為防止化療導致HBV DNA的激活進而損傷肝功能，應(yīng)在化療開始前給予核苷（酸）類似物預防性治療晚期肝癌、門靜脈主要分支栓塞

4、、無IFN-α禁忌證的患者，給予動脈灌注化療聯(lián)合IFN-α治療可使患者受益，延長患者的生存期,3.兒童患者,FDA推薦治療：普通IFN-α（2-17歲）、LAM（2-17歲）與ADV（12-17歲） IFN-α推薦劑量為每周3次，每次6 MIU/m2體表面積，最大可達每次10 MIU/m2體表面積 LAM推薦劑量為3 mg/（kg·d），最大劑量為100 mg/d ADV治療年齡12-17歲兒童患者的推薦劑量與用法

5、與成年患者相同,4. 妊娠患者,應(yīng)盡可能在妊娠前完成抗病毒治療（在孕前6個月），處于孕期的慢性乙型肝炎患者進行抗病毒治療要考慮抗病毒藥物的妊娠安全性這一難題 意外妊娠患者的抗病毒治療：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，根據(jù)患者所應(yīng)用的抗病毒藥物而采取不同的處理措施 IFN抗病毒治療期間意外妊娠的患者需終止妊娠。 LAM: 患者充分溝通下，繼續(xù)應(yīng)用 LdT：繼續(xù)抗病毒治療 ADV、ETV

6、：換用LAM或LdT,4. 妊娠患者,妊娠期間肝炎發(fā)作患者的抗病毒治療： 1. 對于ALT輕度升高的妊娠期患者可密切觀察或暫給予保肝對癥治療，待分娩后再進行抗病毒治療。 2. 對肝臟病變較重的妊娠期患者，在與患者充分協(xié)商并簽署知情同意后，可考慮應(yīng)用抗病毒治療。對于此類患者可考慮應(yīng)用LAM進行抗病毒治療。,4. 妊娠患者-HBV感染的垂直傳播阻斷,1.妊娠患者血清HBV DNA含量是關(guān)鍵2.免疫阻斷失敗的患者中約90%

7、母親為HBeAg陽性3. 有效的抗病毒治療可以顯著降低HBV垂直傳播的發(fā)生率 ： 主要證據(jù)來源于LAM與LdT4. 妊娠結(jié)束后的后續(xù)治療-監(jiān)測、停藥,4. 妊娠相關(guān)HBV感染,男性抗病毒治療患者生育下一代問題：對于應(yīng)用IFN抗病毒治療的男性患者，應(yīng)在停藥后6個月方可考慮生育下一代。對于應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明核苷（酸）類似物治療對精子以及胎兒的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考

8、慮生育下一代。,5.合并HCV/HIV感染患者,合并HCV感染： 1. 合并HCV感染可加重患者病情 2. HCV與HBV感染的相互作用 3. 共感染抗病毒治療時機與方案的選擇 4. 注意抗病毒過程中的監(jiān)測,5.合并HCV感染患者,※ 注意避免IFN與LdT的聯(lián)合。,5. 接受免疫抑制劑或細胞毒藥物患者,HBsAg陽性患者，應(yīng)用免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療期間或治療后，20%～50%可發(fā)

9、生HBV DNA載量升高，部分患者可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高和黃疸等對于HBsAg攜帶者：在應(yīng)用免疫抑制劑或細胞毒性藥物治療前2～4周均應(yīng)用核苷（酸）類似物預防治療。預防用藥應(yīng)選擇抑制HBV DNA作用迅速的藥物，如LAM、LdT與ETV。因IFN-α具有骨髓抑制作用，不建議用于此類患者的預防治療,5. 接受免疫抑制劑或細胞毒藥物患者,如：基線 HBV DNA＜5 log10拷貝/ml：化療結(jié)束后6個月停藥。 HBV DNA＞5 lo

10、g10拷貝/ml：繼續(xù)治療直至達到一般患者抗病毒治療停藥標準HBsAg陰性，抗-HBc陽性患者密切監(jiān)測患者HBV病毒學標志物以及HBV DNA載量等,6. 合并腎臟疾病的治療,慢性乙型肝炎合并腎臟疾病患者的抗病毒治療主要包括兩種情況：HBV相關(guān)腎臟損害，主要為HBV相關(guān)腎小球腎炎（hepatitis B virus associated glomerulonephritis， HBV-AG）的抗病毒治療問題；合并其他腎病，主要為

11、慢性腎功能不全患者的抗病毒治療問題。,6. 合并腎臟疾病的治療,抗病毒治療是HBV-AG治療的關(guān)鍵多項臨床研究報道，LAM治療HBV-AG，隨著HBV DNA抑制、HBeAg清除，患者腎臟疾病亦可明顯緩解ADV臨床試驗表明，該藥物可在部分患者出現(xiàn)血肌酐水平升高，因此應(yīng)慎重選擇ADV用于HBV-AG患者治療 LdT與ETV尚缺乏相應(yīng)臨床證據(jù)。,6. 合并腎臟疾病的治療,核苷（酸）類似物治療HBV-AG患者的指征為確診的HBV-AG

12、患者HBV DNA可檢出患者目前關(guān)于核苷（酸）類似物用于HBV-AG患者治療的療程尚無統(tǒng)一意見尚無確切證據(jù)表明普通IFN-α治療HBV-AG的療效，Peg-IFN治療HBV-AG尚缺乏證據(jù)。,小結(jié),1. HBV相關(guān)肝硬化人群 HBV DNA陽性；不建議IFN；注意耐藥檢測、腎功能、 乳酸酸中毒、CK等監(jiān)測.2. HBV相關(guān)肝細胞癌患者: 建議IFN治療，顯著降低死亡率與復發(fā)率3. 兒童患者：IFN