主動脈內球囊反搏泵調節(jié)

1、主動脈氣囊反搏機操作,,顯示屏幕：含所有功能按鍵,球囊氣體連接插座,電力指示燈,電源開關,手柄及置物凹槽,輸出/輸入訊號插座,記錄器,FLASH CARD插孔MODEM插座,AC電源,外形及前端面板,,,,,,,,,,,,綠燈亮表示交流電已連接,琥珀色燈亮表示蓄電池正在充電,電源插座位置,開機前步驟,確認交流電源是否連接。,,,,,,1。提起控制桿。,冷凝水集水瓶在氦氣瓶后面。提起氦氣瓶可取出。,盡量不要拆卸,2。提起氦氣瓶。3

2、。逆時針旋出空氦氣瓶。4。順時針旋入新的氦氣瓶。,,,,,,,,氦氣瓶更換,1。提起控制桿。,冷凝水集水瓶在氦氣瓶后面。提起氦氣瓶可取出。,氦氣瓶更換,,,訊號輸入,使用Phone-Phone訊號連接線接收由Bedside Monitor傳輸過來的ECG和AP訊號，波形分別以綠色及紅色顯示于屏幕上第一及第二條波形軌道上。,直接接收由病人身上傳輸過來的ECG和AP訊號，經主機前級放大器放大后波形分別以綠色及紅色顯示于屏幕上第一及第二條波

3、形軌道上。,,,,,,IAB導管帶顏色標記的接頭，插入機器自動測知不同的球囊容量，杜絕過度充氣。,,,,,,,球囊連接頭插孔,心電信號選擇,血壓信號選擇,操控模式選擇,充氣時機調節(jié),警報處理,泵開關,打印,充氣量調節(jié),輔助比率調節(jié),觸發(fā)模式選擇,心律失常識別,功能鍵,壓力游標調節(jié),放氣時機調節(jié),屏幕凍結,幫助,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,控 制 功 能 鍵,現(xiàn)用ECG道程,顯示血壓范圍,心率,收縮壓,反搏壓,舒

4、張壓,平均壓,球囊充氣量,氦氣余量,屏 幕 訊 息,警報信息,幫助和狀態(tài)信息,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,快速上機“HEART”法則,H-----HELIUM（氦氣） E-----ECG（心電圖） A-----AP（動脈血壓） R-----RESET（球囊氣量設置） RATIO （反搏比率） T-----TRIGGER（觸發(fā)模式） TIMING（充放氣時機

5、）,,,,,,,,工作設置,,工作條件,AUTOPILOT OPERATOR模式控制鍵,,AUTOPILOT工作模式：此模式為機器內設模式，當選擇此模式時，機器將自行選擇和改變心電圖和動脈壓的信號來源、觸發(fā)模式以及充放氣時機，以便獲得最佳的反搏效果OPERATOR工作模式：當選擇了此模式后，使用者可以控制機器上的許多功能，包括心電圖和動脈壓的信號來源、觸發(fā)模式以及充放氣時機,操作模式選擇,H-----HELIUM（氦氣） E--

6、---ECG（心電圖） A-----AP（動脈血壓） R-----RESET（球囊氣量設置） RATIO （反搏比率） T-----TRIGGER（觸發(fā)模式） TIMING（充放氣時機）,機器自動選擇最佳的信號來源,機器自動調整,,,,,,,,,AUTOPILOT模式,,,氦 氣 供 應,安裝氦氣瓶；打開減壓閥；如左圖屏幕右下方顯示氦氣余量。,H,心電圖是綠色波，以白色部分突

7、出充放氣時間動脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時間球囊壓是藍色波,以mmHg為單位,,,,波 形 顯 示,心電圖輸入訊號選擇鍵,ECG訊號來源可由病患身上或是由bedside monitor上傳導過來兩種選擇方式，查看在ECG SELECT按鍵上LED燈，亮的是SKIN或是MONITOR即可知現(xiàn)在正使用那一種訊號來源。,ECG選擇鍵,,,E,血壓訊號來源選擇鍵,AP訊號來源可由病患身上經壓力傳感器或是由bedside mo

8、nitor上傳導過來兩種選擇方式，查看在AP SELECT按鍵上LED燈，亮的是XDUCER或是MONITOR即可知現(xiàn)在正使用那一種訊號來源。,AP選擇鍵,,,A,,充氣量調節(jié),球 囊 充 氣 量,R,1:1， 1:2， 1:4， 1:8,,輔 助 比 率,R,觸發(fā)模式選擇鍵,觸 發(fā) 模 式,,規(guī)范型觸發(fā),峰值觸發(fā),房顫觸發(fā),心室起搏觸發(fā),心房起搏觸發(fā),血壓觸發(fā),內置觸發(fā),T,,,,,,,,Pattern,,機器預設的觸發(fā)模式.

9、電腦會自動分析偏正向或偏負向的QRS復合波，并根據其高度、寬度以及斜率計算出觸發(fā)點。其R波寬度必須介于25-135msec之間。較為寬大的QRS復合波可能不被識別。其節(jié)律脈沖波自動排出。,觸發(fā)模式,Peak,,電腦會自動分析偏正向或偏負向的QRS復合波，并根據其高度以及斜率計算出觸發(fā)點。此模式較適合寬大的QRS復合波，其節(jié)律脈沖波自動排出。病患心率較快時亦適用此模式。,觸發(fā)模式,A-FIB,,電腦以Peak觸發(fā)模式相同的方式分析QRS

10、復合波。在此模式中操作者無法控制放氣節(jié)點，電腦偵測到R波后馬上自動排氣。適用于R波到R波間隔不規(guī)則者。節(jié)律脈沖波自動排出。,觸發(fā)模式,V Pace,,電腦以心室節(jié)律脈沖波為觸發(fā)訊號，此模式僅適用于使用100%心室起搏器者。,觸發(fā)模式,A Pace,,電腦以心房節(jié)律脈沖波為觸發(fā)訊號，此模式僅適用于裝置心房起搏器者。,觸發(fā)模式,AP,,電腦以心臟收縮時動脈壓力波上升斜率為觸發(fā)訊號。當ECG信號中斷或受到干擾時可選擇此模式。,觸發(fā)模式,Int

11、ernal,觸發(fā)模式,,球囊的充氣和排氣由電腦預設的速率控制，而不以病人心臟活動情形為考量。此模式僅適用于無心臟輸出及無ECG時。觸發(fā)頻率設定在1:1，每分鐘80下心拍方式觸發(fā)球囊運作，并可在40－120范圍內調整。此模式需按操作鍵二次方可確定執(zhí)行此功能。,,怎樣才能正確調節(jié)充、放氣時機?,根據動脈壓力波形調節(jié)（1:2輔助）,充氣時機調節(jié)鍵,放氣時機 調節(jié)鍵,充、放氣調節(jié)鍵,,,EKG,充氣與排氣時間,正確的充氣期開

12、始于主動脈瓣關閉時，相當于心電圖T波的后半部分，即在主動脈壓雙重波的缺口（圖1），如果監(jiān)測撓動脈壓，則充氣點應于雙重波前30-40 ms，監(jiān)測股動脈壓，則充氣點應于雙重波前120ms。正確的排氣期應在等容收縮期,開始于主動脈瓣開放前瞬間，相當于心電圖R波時觸發(fā)。,充放氣時機的調整主要是觀察機器以1:2比率反搏時的血壓波形。1。PDP點是否高于PSP點10mmHg的壓力值以上。（虛線①）2。PSP點是否略高于APSP點。（虛線②）

13、3。PAEDP點是否略高于BAEDP點。（虛線③）,PSP,,PDP,,APSP,,PAEDP,,BAEDP,,,,,,,①,②,③,,此波谷由充氣鍵控制,,此波谷由放氣鍵控制,,,PDP 應大于PSP （PDP>PSP）除非:,1. 病人每搏量遠遠大于球囊容量2. 導管位置太低3. 嚴重低血容量4. 球囊充氣量太小,,,PSP,,,PDP,,充氣過早,,血流動力學影響,1.主動脈瓣提前關閉2.每搏量/心輸出

14、量減少3.前負荷和耗氧量增加 4.存在左向右房或室分流，將加重分流量,充氣過晚,,血流動力學影響,1.減少了舒張期加壓時間，使 冠狀動脈灌注時間縮短2.降低了灌注壓,正確放氣時機: APSP< PSPBAEDP < PAEDP,放氣過早,,,血流動力學影響,1.排氣過早，球囊在等容收縮前就開始排 氣 ，形成的壓力突降發(fā)生在生理的舒 張期末的主動脈壓最小值到來之前，二 者在時間上脫節(jié)，

15、使球囊完全起不到降 低氧耗、減輕后負荷的作用2.而因球囊排氣，體積減少引起的壓力突降，降低了冠狀動脈充盈量和有效灌注時間，嚴重時可出現(xiàn)頸動脈和冠脈逆流，引發(fā)心絞痛。,放氣過晚,,,血流動力學影響,1.排氣過晚，球囊充氣狀態(tài)維持到射血期， 動脈舒張末壓較高，延遲了主動脈瓣 開放時間，延長了等容收縮時間2.增加了心臟射血的后負荷，搏出量大大 減 少，心肌耗氧量增加。,監(jiān)護及護理,監(jiān)護護理人員的任務,進行主動脈內

16、球囊反搏支持治療病人的臨床情況一般都非常危重，隨時都可能迅速發(fā)生變化，所以需要24小時不間斷的監(jiān)護。,監(jiān)護人員不但要精通基本理論知識，還要精通在治療過程中可能發(fā)生的各種問題的觀察和處理方法。,醫(yī)生和護士非常有必要向病人及其家屬簡單、概括地解釋主動脈內球囊反搏支持治療相關的問題，例如治療的目的、反搏的原理、主機的功能等。這種解釋有助于消除他們對主動脈內球囊反搏支持治療的恐懼。心理護理也非常重要。病人可能因為在自己的主動脈內存在一個治療裝

17、置而感到困惑和不適，還可能為其他問題而焦慮。為病人創(chuàng)造一個安靜的、能夠充分休息的環(huán)境非常重要。在條件允許的情況下可以給予一些鎮(zhèn)靜藥。,在主動脈內球囊反搏導管向主動脈送入的過程中，由于主動脈對迷走神經的剌激會引起心率減慢，并且持續(xù)時間會比較長。,建議：一般應用阿托品就可以解決。,插管后管理,當球囊反搏開始以后，要注意外周動脈搏動，并且與治療前的動脈搏動進行比較，記錄在案。按照無菌原則對插管部位進行包扎處理，并且將反搏導管固定在病人的大

18、腿上，以防止脫位。強調病人絕對臥床。插管側大腿彎曲不能超過30°角，更不能坐起來。,并 發(fā) 癥,主動脈內膜剝脫或撕裂 栓塞 動脈血管阻塞 血小板減少癥 局部感染 廣泛感染,對整個治療過程進行全程監(jiān)護，記錄測量病人的血壓、心率、心律和所有臨床表現(xiàn)，盡早地發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。,在一線進行監(jiān)護的醫(yī)護人員的最主要的任務之一就是密切觀察病人是否會出現(xiàn)以上各種情況，以便及時進行處理。,醫(yī)生應當對病人出現(xiàn)的每一個臨床表現(xiàn)尤其

19、是疼痛有所警覺。例如，突然的后背部疼痛、側肋部疼痛、睪丸疼痛（男性）均提示主動脈內膜剝脫，應當馬上引起懷疑，立即停止放置主動脈內球囊反搏導管并且做進一步的檢查。,某些心律失常的存在也會影響反搏支持的效果，例如心房纖顫、室上性心動過速以及其他一些混亂無序的心律失常，這些心律失常都必須得到一定的控制才能使主動脈內球囊反搏支持治療的效果達到滿意的程度。竇性心動過緩時心室率110次/分時同樣也不能獲得滿意的主動脈內球囊反搏效果。,腎功能的保護,

20、球囊反搏支持后腎功能可能會有所改善，這是心排血量改善所產生的結果。但也可能造成腎功能損害，例如腎臟血栓栓塞、主動脈內球囊導管進入腎動脈或者腎動脈阻塞。 因此在每日的監(jiān)護中應當包括檢查尿常規(guī)、有關的腎功能測試。當尿潛血或者血尿素氮和肌酐升高，活動性出血或者貧血，均應當警惕。,主動脈血管并發(fā)癥的預防,在插管完畢以后一定要監(jiān)測動脈血管遠端的體征和癥狀，檢查判斷是否出現(xiàn)外周動脈血管栓塞。 如果發(fā)生球囊破裂應當立即停止進行主動

21、脈內球囊反搏支持治療，直到將主動脈內球囊反搏導管拔出。,預防出血、血腫和血小板減少癥,預防出血、血腫和血小板減少癥也是監(jiān)護的重點。當球囊反搏導管插管完成以后，立即在插管部位加壓包扎，每24小時更換一次敷料，或者在必要時隨時更換。如果從一開始就進行抗凝治療，則要警惕出血。定期做凝血方面的化驗。病人的部分凝血激酶時間一般被控制在正常時間的1.5-2倍。血小板計數同樣也應當受到密切監(jiān)測，一般不低于150×109/L。病人每日應當

22、檢測血紅蛋白和血細胞比容。,預 防 感 染,在與病人接觸前常規(guī)洗手是基本原則。按照無菌原則進行傷口換藥。常規(guī)給予抗生素治療，包括預防性用藥。密切注意病人的體溫和白細胞計數的升高。反搏導管插管處每日應當換藥，當局部出現(xiàn)紅、腫、熱、壓痛和有分泌物時應當考慮感染可能。,預防反搏導管移位和連接脫落,球囊反搏導管和主機與病人相連接以后要保持一定的松馳程度，以免造成連接斷開。如發(fā)生，應當立即清潔消毒，并重新連接。病人插管部位以下的部分

23、必須稍微限制一下。在病人翻身時監(jiān)護人員應當協(xié)助病人保持插管部位腿的姿勢與球囊反搏導管保持平行，以避免發(fā)生導管打折。防止球囊反搏導管移位，病人床頭抬高不要超過30°，因為病人向插管部位前方前屈移動就有可能造成主動脈內球囊導管打折。對于不能安靜的病人可以給予鎮(zhèn)靜藥物治療。,治療過程中反搏效果的判斷,注意球囊反搏的充放氣時機與病人自身血流動力學之間的協(xié)調。這種協(xié)調可以通過對主動脈壓力波形變化來判斷。主動脈壓力波形反映真正

24、的心動周期，而床旁監(jiān)測的橈動脈壓力波形反應延遲,不太合適的反搏也可能與心電圖描記不清有關，或者是因為球囊反搏導管內阻塞和進氣?？赏ㄟ^更換胸部心電圖電極片、電纜線或者改變導聯(lián)來加以糾正。導管的阻塞可以通過推注鹽水或者更換導管解決。在導管內任何氣體均應當及時排除。每隔2-4小時檢查一次主機內氣體的狀態(tài)。不斷沖洗導管。當病人心率超過130次/分時，反搏壓的增加可以通過減少反搏輔助比例來達到（從1:1減到1:2）。,通過球囊反搏中主動脈壓力

25、波形的變化可判斷病人的心室功能狀態(tài)。當病人心臟功能好，僅僅是因為頑固性的心絞痛而進行動脈內球囊反搏治療時，病人的收縮壓力波峰就有可能比反搏壓力波峰高。如果自主的壓力波峰小，同時伴有高大的反搏波峰，說明心臟自主的每搏心排量明顯低于球囊的容積，也就是說此時左心室功能差。,脫 機,指標： 病人在很低的輔助條件下 肺毛細血管楔入壓小于18mmHg， 心臟指數大于2.2L/(min.m2)， 主動脈的收縮壓應

26、當大于90 mmHg。,方法1：逐步地、有秩序地減少反搏的輔助比例，從1:1減少到1:2最終到1:4。這種按照輔助比例進行脫離的方法可以降低球囊表面形成凝血塊的發(fā)生率。如果在1:4比例輔助下病人的血流動力學穩(wěn)定是拔出主動脈內球囊反搏導管的指征。,方法2：逐漸減少球囊的容積，而不是減少反搏比例。采用這種方法的醫(yī)生認為這樣更加接近生理要求，心臟逐漸地恢復它的循環(huán)做功負擔。注意不能把球囊的容積減到很低，一般減至20ml就可

27、以考慮拔出主動脈內球囊反搏導管。,應用主動脈內球囊反搏支持治療的病人經常還同時應用血管擴張劑、正性肌力藥和呼吸機。在實際工作中一般建議在情況允許的條件下將這些藥物減少到比較低的水平，或者調整到開始能夠替代球囊反搏治療的水平，一旦在拔出球囊反搏導管的過程中及其以后病人的血流動力學出現(xiàn)不平穩(wěn)，醫(yī)生還可以利用這些藥物進行調整補救，例如逐漸增加硝普鈉或者腎素-血管緊張素轉換酶抑制劑的用量，以減輕后負荷。,逐漸減少抗凝劑的應用，在拔出主動脈內球囊

28、反搏導管前4小時停止用肝素，這樣可以將出血的危險性減少到最小。,對于呼吸機的問題，一般建議在病人循環(huán)穩(wěn)定、自主呼吸恢復、血氣分析正常條件下，先拔出氣管插管。因為在實際工作中發(fā)現(xiàn)病人對拔出氣管插管感受到非常懼怕，反應強烈，這時病人容易出現(xiàn)血流動力學狀態(tài)的波動，球囊反搏可以作為一種支持手段。另外，球囊反搏導管的拔出過程比氣管插管的拔出過程平靜和穩(wěn)定。,病人不能耐受脫離球囊反搏治療的表現(xiàn)為血壓下降、心率增快、肺毛細血管楔入壓升高、心排血量下降

29、、動脈血氧分壓或者血氧飽和度降低、尿量減少、意識模糊、心前區(qū)疼痛、心電圖ST段或者T波改變、出現(xiàn)新的心律失常、四肢皮膚濕冷等。監(jiān)護人員應該立即將主動脈內球囊反搏比例轉到1:1，或者增加主動脈內球囊反搏的容積，并且恢復原有的治療。這種情況一般常見于內科治療尚沒有解決缺血問題時。,停機以后按照無菌要求操作，剪開固定線，將主動脈內球囊反搏導管和血管鞘一同拔出。拔出后不急于壓迫止血，先讓血液從孔洞向外排出3-4個心動周期，將可能存在的血塊沖