三甲評審精品三級醫(yī)院評審臨床組檢查方法

1、【三甲評審制度】,1,【三甲醫(yī)院評審精品資料】,,2,【三甲評審制度】,安徽省三級醫(yī)院評審臨床組檢查方法,【三甲評審制度】,3,檢查人員及檢查范圍,臨床組： 內(nèi)外科專家五人檢查 檢查時(shí)間為三天檢查范圍：內(nèi)科系統(tǒng)（含兒科）、外科系統(tǒng)（含婦 產(chǎn)科）、手術(shù)治療管理、麻醉科、急診 科、感染性疾病科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī) 科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、疼痛治療、介入治療、

2、 血液凈化、放療科（可選）、精神科（可 選）、醫(yī)用氧艙（可選）、門診部、病案 科（室）、質(zhì)管科、醫(yī)務(wù)處（科）。,【三甲評審制度】,4,檢查人員分工安排,一：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、血液凈化、腫瘤和放療、 康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)科；二：內(nèi)科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、感染性疾病科、精神科、 新生兒科（室）、介入診療；三：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、

3、 介入診療；四：外科系統(tǒng)隨機(jī)兩個(gè)科、手術(shù)治療、麻醉科、 鎮(zhèn)痛治療；五：醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)管辦（科）、病案科（室）、 門診部、醫(yī)用氧艙、三基及法律法規(guī)考試。,【三甲評審制度】,5,檢查時(shí)間安排,一、第一天上午：集中聽取匯報(bào)，匯報(bào)會(huì)結(jié)束后 組織三基考試（1小時(shí)），其他分頭臨床檢查。二、第一天下午到第二天下午：五個(gè)人分頭檢查， 完成其他各科室檢查工作，包括追蹤檢查。三、第三天上午：五個(gè)

4、人集中查病歷，核對必備技 術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)和相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)（包括病歷評分統(tǒng) 計(jì)甲級病歷率）；對未完成的指標(biāo)補(bǔ)缺補(bǔ)差。四、第三天下午：集中匯報(bào)檢查情況，并進(jìn)行評 分，撰寫檢查總結(jié)。,【三甲評審制度】,6,檢查內(nèi)容（一）,第二章 醫(yī)院服務(wù)（第五節(jié)基本醫(yī)療保障服務(wù)一管理組）第一節(jié)：預(yù)約診療服務(wù)3項(xiàng)第二節(jié)：門診流程管理6項(xiàng)第三節(jié)：急診綠色通道管理5項(xiàng)，其中核心項(xiàng)目2項(xiàng)第四節(jié)：住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理5項(xiàng)第六節(jié)：患

5、者的合法權(quán)益5項(xiàng)，其中核心項(xiàng)目1項(xiàng)第七節(jié)：投訴管理5項(xiàng)，其中核心項(xiàng)目2項(xiàng)第八節(jié)：就診環(huán)境管理6項(xiàng),【三甲評審制度】,7,檢查內(nèi)容（二）,第三章 患者安全（第四節(jié)院感組，第五節(jié)醫(yī)技組，第七八節(jié)護(hù)理組）第一節(jié)：確立查對制度、識別患者身份4項(xiàng)，其中核心項(xiàng) 目1項(xiàng)第二節(jié)：確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、 步驟3項(xiàng)第三節(jié)：確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部 位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)

6、誤3項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1項(xiàng)第六節(jié)：臨床“危急值”報(bào)告制度2項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目1項(xiàng)第九節(jié)：妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3項(xiàng)、其中核心 項(xiàng)目1項(xiàng)第十節(jié)：患者參與醫(yī)療安全2項(xiàng),【三甲評審制度】,8,檢查內(nèi)容（三）,第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：第一節(jié)：質(zhì)量與安全管理組織5項(xiàng)第二節(jié)：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)13項(xiàng)第三節(jié)：醫(yī)療技術(shù)管理9項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目3項(xiàng)第四節(jié)：臨床路徑、單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)7項(xiàng)第五節(jié)：住院診療管

7、理與持續(xù)改進(jìn)26項(xiàng)第六節(jié)：手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)15項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2項(xiàng)第七節(jié)：麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)、其中核心項(xiàng)目2項(xiàng),【三甲評審制度】,9,檢查內(nèi)容（四）,第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：第八節(jié)：急診科管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目1項(xiàng)第九節(jié)：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)8項(xiàng) 其中核心項(xiàng)目3項(xiàng)第十節(jié)：感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)9項(xiàng)第十一節(jié)：中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng)第十二節(jié)：康復(fù)治療管理與持

8、續(xù)改進(jìn)10項(xiàng)第十三節(jié)：疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)5項(xiàng)第十四節(jié)：精神病管理（可選）8項(xiàng),【三甲評審制度】,10,檢查內(nèi)容（五）,第二十一節(jié)：介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)12項(xiàng)第二十二節(jié)：血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)19項(xiàng)第二十四節(jié)：醫(yī)用氧艙管理（可選）11項(xiàng)第二十五節(jié)：放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選）14項(xiàng)第二十七節(jié)：病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)16項(xiàng)、其中核 心項(xiàng)目2項(xiàng) 共281個(gè)項(xiàng)目，其中核心條款21項(xiàng),【三甲評

9、審制度】,11,檢查方法（一）,臨床科室： 1.各參加早交班，參加1次教學(xué)查房過程。 2.檢查以下記錄本： 交接班記錄本、疑難病例討論記錄本、 死亡病例討論記錄本、術(shù)前病例討論記錄本、 危急值登記本、臨床路徑病例記錄本、 不良事件上報(bào)登記本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本、 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、 危重病例搶救登記與上報(bào)記錄本。,【三甲評審制度】,12,檢查方法（二）,3.檢查科室相關(guān)管理制度（有些制度各科不

10、同）、 診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、危急重病例的急救流程、各種預(yù)案（包括消防、停電、停水、成批傷/病員入院以及值班人員替代等預(yù)案）。4.現(xiàn)場查看：急救設(shè)備及其完好情況、急救藥品及其效期、科室診療環(huán)境、消毒隔離制度執(zhí)行情況、病區(qū)醫(yī)師配制、結(jié)構(gòu)和值班安排情況、手術(shù)分級管理和特殊診療授權(quán)制度落實(shí)情況、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格和注冊情況、抽查2名醫(yī)師現(xiàn)場考核診療操作等。,【三甲評審制度】,13,檢查方法（三）,5.現(xiàn)場詢問：隨機(jī)詢問病人:對責(zé)任醫(yī)師的知曉、

11、對診療計(jì)劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受； 隨機(jī)詢問醫(yī)護(hù)人員：質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、臨床路徑、抗菌藥物管理、預(yù)約診療、不良事件、危及值登記與報(bào)告、傳染病防控及上報(bào)程序、各級/職醫(yī)師崗位職責(zé)及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。6.查閱運(yùn)行病歷5份→了解制度、規(guī)范落實(shí)情況。,【三甲評審制度】,14,檢查方法（四）,7.追蹤檢查：追蹤檢查之一：抗菌藥物的合

12、理應(yīng)用：選取應(yīng)用抗菌藥物的病例，詢問管床醫(yī)師相關(guān)知識→了解有無培訓(xùn)制度及落實(shí)情況→醫(yī)師有無培訓(xùn)→是否考核合格和授權(quán)→有無監(jiān)管記錄。追蹤檢查之二：手術(shù)病人安全管理：在手術(shù)室選取當(dāng)日手術(shù)病例，檢查查對制度的落實(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)檢查者的填寫、主刀醫(yī)師和麻醉師的資格→術(shù)前小結(jié)和術(shù)前病例討論記錄→知情同意和告知情況→手術(shù)醫(yī)師對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解及預(yù)案→醫(yī)院有無相應(yīng)的制度和培訓(xùn)。,【三甲評審制度】,15,檢查方法（五）,追蹤檢查之三：醫(yī)患

13、糾紛處置：從財(cái)務(wù)處電腦調(diào)閱評審前一年度醫(yī)患糾紛賠付賬單→選擇賠付金額較多的5個(gè)病例→醫(yī)務(wù)處醫(yī)患糾紛管理檔案→詢問管理程序和相關(guān)知識→調(diào)閱該5個(gè)病人的歸檔病例→檢查討論、整改意見→追問獎(jiǎng)懲制度落實(shí)情況和公示點(diǎn)評情況。追蹤檢查之四：危急值登記與報(bào)告：在運(yùn)行病例上獲取危急值項(xiàng)目→查病區(qū)危急值登記報(bào)告本→追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施→追問報(bào)告科室有無相應(yīng)的記錄→查職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定→職能部門有無監(jiān)管記錄

14、。,【三甲評審制度】,16,檢查方法（六）,追蹤檢查之五：不良事件登記與上報(bào)：從不良事件登記本調(diào)取一例病人→調(diào)閱該病人的住院病歷→核實(shí)不良事件的處理情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率→追查職能部門的相關(guān)登記與上報(bào)記錄→查職能部門相關(guān)制度→查相關(guān)知識培訓(xùn)記錄→查職能部門的監(jiān)管記錄。追蹤檢查之六：臨床路徑管理：隨機(jī)選取納入路徑管理的1例病例→調(diào)閱病歷，檢查路徑落實(shí)情況→詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑管理知識的掌握情況→查科室登記本和定期總結(jié)分

15、析材料→查職能部門相關(guān)規(guī)定→查培訓(xùn)資料→查監(jiān)管記錄→查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動(dòng)記錄→現(xiàn)場從HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)入徑率。,【三甲評審制度】,17,檢查方法（七）,門診：1.診療環(huán)境：能否落實(shí)消毒隔離、尊重病人隱私，相關(guān)信息公示、病人就診流程、診室分布等。2.診療質(zhì)量：抽查門診病歷50份評分；多學(xué)科會(huì)診制度落實(shí)情況。3.病人安全：有無各種突發(fā)事件的預(yù)案、醫(yī)護(hù)人員對預(yù)案的知曉率、相關(guān)急救設(shè)備的配備

16、及落實(shí)情況、輸液室安全管理等。4.門診相關(guān)管理制度，門診工作人員的崗位職責(zé)。5.方便病人的相關(guān)措施。6.感染性疾病綜合門診設(shè)置情況。7.健康教育資料。8.門診病人的投訴管理渠道及記錄。9.門診分診與導(dǎo)診情況。10.無假日門診和夜間門診,【三甲評審制度】,18,檢查方法（八）,11．預(yù)約診療服務(wù)（1）開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)，出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。預(yù)約范圍覆蓋專家門診、?？崎T診、普通門診

17、、出院及門診復(fù)診。對出院復(fù)診患者、慢性病患者有預(yù)約服務(wù)管理、流程和完整資料。（2）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程，有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。有信息化預(yù)約管理平臺和專人負(fù)責(zé)預(yù)約具體工作，對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，門診預(yù)約率達(dá)到門診量20%以上。不斷提高預(yù)約就診比例，對預(yù)約診療進(jìn)行分析評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)預(yù)約

18、工作，預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。（3）與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。并有預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議，規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。,【三甲評審制度】,19,檢查方法（九）,追蹤檢查方法之七：門診病人就診流程：隨機(jī)選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗(yàn)（時(shí)間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。,【三甲評審制度】,20,檢查方法（十）,

19、急診科：1.現(xiàn)場詢問：急診科設(shè)置、人員配備與職稱結(jié)構(gòu)、崗位職責(zé)、急診與急救流程、相關(guān)急救知識、院前急救（120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診病人轉(zhuǎn)運(yùn)、多學(xué)科協(xié)作等情況。2.現(xiàn)場查看：急診科布局、診室分布（至少設(shè)置內(nèi)外兒婦等），相關(guān)檢查科室分布與流程、急診分診與接待，急救設(shè)備及其完好、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備、急救藥品及效期、應(yīng)急電源，急診監(jiān)護(hù)室（EICU）、觀察室設(shè)置。3.文字材料：相關(guān)管理制度與崗位職責(zé)、包括成批急診病人處置預(yù)案、主要急救病種

20、的急救流程、專科診療規(guī)范、與多學(xué)科協(xié)作搶救病人的記錄、急救病人的登記本（統(tǒng)計(jì)搶救成功率）、觀察病人的觀察記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)記錄、專業(yè)人員培訓(xùn)證書、急診轉(zhuǎn)接病人的交接記錄。4.其他內(nèi)容參照臨床科室，如設(shè)置病房、應(yīng)調(diào)閱出院病人登記本、統(tǒng)計(jì)急診病人占住院病人的比例(﹥85)。,【三甲評審制度】,21,檢查方法（十一）,5.追蹤檢查之八：急診急救流程與綠色通道（夜查）：隨機(jī)跟隨一急診病人→分診、掛號→候診→診療接待→急診檢查→急會(huì)診（多學(xué)科、

21、時(shí)限、資質(zhì)）→取藥或留觀或住院等全過程，并詢問相關(guān)醫(yī)護(hù)人員相關(guān)制度的知曉率。6.模擬現(xiàn)場：模擬嚴(yán)重復(fù)合傷病人就診，了解醫(yī)院管理、指揮系統(tǒng)以及多學(xué)科合成機(jī)制。,【三甲評審制度】,22,檢查方法（十二）,重癥醫(yī)學(xué)科：1.文字材料：管理制度（含院感管理制度）、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范，收住病人的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與流程，工作人員的培訓(xùn)證書與執(zhí)業(yè)資格證書等，其他記錄本參照臨床科室。2.現(xiàn)場詢問：對崗位職責(zé)、管理制度、核心制度以及相關(guān)流程的知

22、曉率，對院感相關(guān)知識的知曉率，危重病人診療規(guī)范的掌握情況。ICU的人員配備、職稱結(jié)構(gòu)、床位設(shè)置等。3.現(xiàn)場查看：布局與流程、設(shè)備配置與完好情況、應(yīng)急電源和氣源、急救藥品儲備情況、醫(yī)護(hù)人員使用急救設(shè)備情況。4.檢查病歷：了解多學(xué)科聯(lián)合查房與管理病人情況、了解危重癥評分系統(tǒng)的運(yùn)用，了解合理檢查、合理診斷與合理治療等情況。,【三甲評審制度】,23,檢查方法（十三）,5.追蹤檢查之九：重癥醫(yī)學(xué)科管理：隨機(jī)選取一份使用呼吸機(jī)病人的病歷→檢查是

23、否符合轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)→轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄→聯(lián)合查房記錄→危重程度評分記錄→呼吸機(jī)使用知識的詢問→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、多重耐藥菌等監(jiān)控等知識的詢問→進(jìn)行特殊檢查時(shí)保障病人安全的措施→多學(xué)科會(huì)診制度的執(zhí)行→尊重病人合法權(quán)益知識的詢問→心肺復(fù)蘇知識的詢問→職能部門對ICU的監(jiān)管記錄等。,【三甲評審制度】,24,檢查方法（十四）,介入診療管理：1.現(xiàn)場查看：介入診療技術(shù)準(zhǔn)入、介入導(dǎo)管室設(shè)置、流程、放射防護(hù)、設(shè)備配置、材料管理、急救設(shè)備與監(jiān)護(hù)設(shè)備、藥品儲備、

24、工作人員健康檔案（佩戴劑量計(jì)）。2.現(xiàn)場詢問：管理制度和崗位職責(zé)的掌握情況，介入診療規(guī)范和操作技術(shù)規(guī)范的熟悉程度、心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)的掌握情況。相關(guān)臨床科室設(shè)置與協(xié)作情況、應(yīng)急預(yù)案、介入科人員配備及值班情況、急診介入診療工作開展情況以及醫(yī)院感染防控知識知曉率等。3.文字材料：管理制度和崗位職責(zé)、?？萍夹g(shù)操作規(guī)程、急診介入病人管理制度與流程、設(shè)備維護(hù)和開機(jī)記錄、病例隨訪記錄本、介入診療病人記錄本、定期質(zhì)量分析資料、介入診療醫(yī)師的資質(zhì)證

25、書、醫(yī)院授權(quán)、培訓(xùn)相關(guān)記錄、科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄與培訓(xùn)記錄等。,【三甲評審制度】,25,檢查方法（十五）,4.追蹤檢查之十：介入診療管理：隨機(jī)選取各科介入診療的病歷各二份（選一份急診介入）→檢查其適應(yīng)癥和禁忌證→術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)→知情同意告知→術(shù)手者資質(zhì)（授權(quán)管理）→高值耗材來源、標(biāo)識→醫(yī)、患防護(hù)→抗菌藥物的使用→手術(shù)記錄→病例隨訪資料→相關(guān)信息儲存與上報(bào)情況→職能部門監(jiān)管記錄。,,【三甲評審制度】,26,檢查方法（十六）,血液凈化管

26、理：1.現(xiàn)場查看：血液凈化室的設(shè)置、流程和布局、衛(wèi)生廳驗(yàn)收合格證書、血透設(shè)備配備、急救設(shè)備的配備和水處理設(shè)施等是否符合要求等。2.現(xiàn)場詢問：血液凈化室的人員配備、管理、工作量；工作人員對管理制度、質(zhì)量控制、專科操作技術(shù)規(guī)范以及醫(yī)院感染等知識的了解情況、崗位職責(zé)履職情況等。3.文字材料：各級各類人員的資質(zhì)證書、各種質(zhì)量控制和管理制度。診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)范、血液透析的相關(guān)記錄、不良事件上報(bào)登記本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本、質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本

27、、設(shè)備維護(hù)記錄、透析液和其他用品檢測記錄、意外緊急情況與并發(fā)癥處理的預(yù)案和記錄等。4.抽5份病歷：查血液凈化適應(yīng)癥、禁忌癥及管理情況。,【三甲評審制度】,27,檢查方法（十七）,5.追蹤檢查之十一：血液凈化管理：選取正在進(jìn)行血液凈化治療的一例病人，詢問其就醫(yī)感受和相關(guān)健康教育知識的掌握情況→調(diào)閱該病人病歷、檢查適應(yīng)癥掌握情況及相應(yīng)記錄→調(diào)閱該病人血液凈化記錄→詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關(guān)制度、崗位職責(zé)的掌握情況→查看科室培訓(xùn)記

28、錄→追查相關(guān)制度的落實(shí)情況→查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。,【三甲評審制度】,28,檢查方法（十八）,病案管理：1．現(xiàn)場查看：病案室的設(shè)置、布局、設(shè)施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復(fù)印室等；2．現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責(zé)掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護(hù)人員對《病案書寫規(guī)范》的知曉率、保障病案安全及可獲得性的措施等。3．文字材料：管理制度（病歷書寫、質(zhì)量考評、歸檔、保管、借閱、復(fù)印、查詢等制

29、度）、崗位職責(zé)、防止病歷丟失的措施以及催還 詢記錄、《病歷書寫規(guī)范》培訓(xùn)記錄、病歷質(zhì)量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質(zhì)量的記錄、醫(yī)療信息報(bào)表及分析記錄等。4．病歷檢查：抽查50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，統(tǒng)計(jì)甲級病案率。,【三甲評審制度】,29,檢查方法（十九）,5．追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機(jī)選調(diào)二病例→病案室微機(jī)查詢系統(tǒng)查詢相關(guān)信息→調(diào)閱該病人的歸檔病歷→檢查病歷封面填寫情況和I

30、CD分類編碼情況→ 考核書寫醫(yī)師《病案書寫規(guī)范》掌握情況→ 詢問培訓(xùn)情況→查看培訓(xùn)記錄。,【三甲評審制度】,30,檢查方法（十九）,手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)１．醫(yī)務(wù)處材料：⑴手術(shù)、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序；⑵手術(shù)、麻醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)制度與程序；⑶手術(shù)患者病情評估制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)分級管理制度及培訓(xùn)材料；⑷知情同意管理制度與程序（手術(shù)、重大手術(shù)、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求）及相關(guān)培訓(xùn)材料；⑸重大、

31、急診手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程及培訓(xùn)資料；⑹急診手術(shù)管理制度與流程、急診手術(shù)綠色通道保障制度與協(xié)調(diào)機(jī)制及培訓(xùn)材料；⑺手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范及培訓(xùn)材料；⑻手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查規(guī)定與流程（包括快速冰凍切片）、⑼圍手術(shù)期患者管理制度（包括手術(shù)前、中、后治療檢查等）；⑽手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)及建立科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫的規(guī)定；⑾非計(jì)劃再手術(shù)管理制度與流程（包括作為對手術(shù)科室的質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)、對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)再授權(quán)依據(jù)）及培訓(xùn)材料；⑿

32、手術(shù)科室質(zhì)控制度、職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范及培訓(xùn)材料； ⒀上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價(jià)及整改措施等材料。,【三甲評審制度】,31,檢查方法（二十）,2．科室現(xiàn)場檢查：手術(shù)分級授權(quán)管理與再授權(quán)管理落實(shí)材料，科室質(zhì)控小組組成及質(zhì)量與安全管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，定期手術(shù)質(zhì)量評價(jià)（把手術(shù)并發(fā)癥作為重要的評價(jià)內(nèi)容）。有無定期自查→評估→分析→整改措施?？剖沂中g(shù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立（Ⅰ住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、

33、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。Ⅱ手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。Ⅲ手術(shù)后感染例數(shù)→按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類。Ⅳ圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。Ⅴ單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種）。有無分析科室質(zhì)量與安全指數(shù)的變化趨勢分析→手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平影響。,【三甲評審制度】,32,檢查方法（二十一）,3．各級醫(yī)師了解以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)：　　①醫(yī)院對每個(gè)手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度與程序（手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符），醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與

34、再授權(quán)的制度程序；②重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程；③手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度、規(guī)范；④手術(shù)記錄和術(shù)后首程完成時(shí)間；⑤手術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程；⑥術(shù)后管理制度與流程。,【三甲評審制度】,33,檢查方法（二十二）,４．追蹤檢查之十三：抽四個(gè)科室病歷各5份，4級手術(shù)2例（其中1例是內(nèi)植物為高值耗材）、重大手術(shù)1例、急診手術(shù)1例，非計(jì)劃再手術(shù)1例→主刀醫(yī)師的授權(quán)資格、能力相符（證明材料）→患病病情評估

35、、術(shù)前討論、手術(shù)小組醫(yī)師資質(zhì)、手術(shù)治療計(jì)劃（方案）及實(shí)施記錄→知情同意（手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材使用、術(shù)中快速病理、輸血等）→預(yù)防使用抗菌素合理性→重大、急診手術(shù)制度落實(shí)情況→手術(shù)記錄及術(shù)后管理記錄及時(shí)性→術(shù)后醫(yī)囑（術(shù)者）、術(shù)后監(jiān)護(hù)記錄→術(shù)后病情再評估及術(shù)后的后續(xù)治療計(jì)劃安排及指導(dǎo)→術(shù)后特殊治療指征→并發(fā)癥防、治→“骨關(guān)節(jié)”、“脊柱手術(shù)”的風(fēng)險(xiǎn)評估中有無預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”常規(guī)與措施。,【三甲評審制度】,34,檢查方法（二十三

36、）,麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)1．現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權(quán)與定期能力評價(jià)再授權(quán)管理落實(shí)材料。執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓(xùn)、考核合格材料及心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)材料。手術(shù)麻醉人員配置合理（平均日手術(shù)臺次按上1:1護(hù)2:1計(jì)算）?！　÷樽砜浦魅?、護(hù)士長職稱，麻醉前病情評估制度（含4項(xiàng)內(nèi)容），麻醉術(shù)前討論制度（高風(fēng)險(xiǎn)、新手術(shù)等），麻醉前知情同意制度，麻醉過程中意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程?！　】剖屹|(zhì)控小組的組成，質(zhì)控小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃

37、、工作記錄，完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范，有無定期自查、評估分析、整改（如有再按4個(gè)內(nèi)容查）?？剖屹|(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料，定期開展麻醉質(zhì)量評價(jià) →評價(jià)方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預(yù)防、控制作為評價(jià)質(zhì)量與安全的重點(diǎn)內(nèi)容的材料，“手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度”定期評價(jià)，執(zhí)行情況。　　麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫的建立、麻醉質(zhì)量安全相關(guān)數(shù)據(jù)（各種麻醉例數(shù)、心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇實(shí)例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)

38、梗阻、出復(fù)蘇室全麻患者steward評分>4分等嚴(yán)重并發(fā)癥例數(shù)，各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛CPCA）。有無定期分析指標(biāo)：數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，年度麻醉質(zhì)量報(bào)告。,【三甲評審制度】,35,檢查方法（二十四）,２．現(xiàn)場檢查之二：麻醉手術(shù)后復(fù)蘇室→手術(shù)臺與復(fù)蘇室床位≤3:1，醫(yī)護(hù)人員滿足需要。復(fù)蘇室設(shè)備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)、搶救藥品等必需設(shè)施。定期復(fù)蘇培訓(xùn)及考核資料，設(shè)備維護(hù)記錄。輸入、輸出標(biāo)準(zhǔn)與流程及交接規(guī)定與流程，輸

39、出患者有steward評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完整的監(jiān)護(hù)記錄及進(jìn)、出準(zhǔn)確時(shí)間。,【三甲評審制度】,36,檢查方法（二十五）,３．現(xiàn)場檢查之三：術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。疼痛治療醫(yī)、護(hù)資質(zhì)和定期培訓(xùn)、考核資料。鎮(zhèn)痛操作規(guī)范與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價(jià)、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。４．現(xiàn)場檢查之四：手術(shù)中用血制度與流程，手術(shù)中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術(shù)中用血的溝通流程。手術(shù)前用血評估與用血后療效評估。

40、,【三甲評審制度】,37,檢查方法（二十六）,５．抽查不同級別麻醉師以下知曉度，要求100%達(dá)標(biāo)。①麻醉分級授權(quán)管理實(shí)行每一位麻醉師、麻醉師獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)與再授權(quán)落實(shí)情況；②抽2名麻醉師心肺復(fù)蘇高級教程內(nèi)容及最新指南、心肺復(fù)蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責(zé)；④對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程；⑤術(shù)中用血的制度與流程；⑥科室定期質(zhì)量考核與安全培訓(xùn)內(nèi)容、核心制度、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。,【三甲評審制度】,38,

41、檢查方法（二十七）,６．追蹤檢查之十四：接著手術(shù)科室5個(gè)病例或現(xiàn)場抽2例4級手術(shù)病例→查麻醉師授權(quán)資格與能力（中級以上）→麻醉前訪視病人并有完整的病情評估（麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備重點(diǎn)工作、針對診斷擬施手術(shù)的麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評估及利弊評價(jià)）→重大手術(shù)的麻醉術(shù)前討論→每一位患者制訂麻醉計(jì)劃（包括擬施麻醉方式，所能發(fā)生的問題與對策，記錄在病歷中。） →麻醉中、麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備→變更麻醉要有明確理由并獲得上級醫(yī)師

42、同意指導(dǎo)及家屬知情→記錄在病歷中（如追蹤病歷中無變更麻醉，則另抽取1例變更麻醉病例，并檢查回訪、總結(jié)分析資料）→麻醉前知情同意執(zhí)行情況（麻醉方案、術(shù)后鎮(zhèn)痛及風(fēng)險(xiǎn)等）、簽署知情同意書→執(zhí)行手術(shù)安全核查→完整規(guī)范填寫麻醉單，充分體現(xiàn)過程→麻醉中可能出現(xiàn)的意外與并發(fā)并發(fā)癥預(yù)案→防治措施及處理規(guī)范與流程在方案中體現(xiàn)→術(shù)中輸血指針→PACU→鎮(zhèn)痛治療的規(guī)范執(zhí)行。,【三甲評審制度】,39,檢查方法（二十八）,中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)：1．現(xiàn)場檢查：中醫(yī)

43、科為一級臨床科室（人事科資料+醫(yī)療信息報(bào)表）→有無獨(dú)立病區(qū)→床位數(shù)（病床使用率及中醫(yī)治療率）→有中醫(yī)門診（專業(yè)設(shè)置）。醫(yī)師、護(hù)士資格，科主任、護(hù)士長資質(zhì)。中醫(yī)科工作制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范及培訓(xùn)、教育材料。中醫(yī)會(huì)診制度、轉(zhuǎn)診制度及會(huì)診記錄本。中醫(yī)三級查房制度、中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范?！　∫?guī)范的中藥房、中藥煎藥室（如實(shí)行外包需提供有質(zhì)量保證的合同書）。中藥質(zhì)量管理制度（采購、驗(yàn)收、調(diào)劑、煎煮等質(zhì)檢），中藥不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度。中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)

44、量與安全控制指標(biāo)、方案、評價(jià)考核制度。中醫(yī)科質(zhì)量管理小組及活動(dòng)記錄、能否體現(xiàn)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)。2．抽查醫(yī)生護(hù)士知曉率達(dá)100%。中醫(yī)科工作制度、崗位職責(zé)及診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范。中藥房及煎藥室崗位職責(zé)。質(zhì)控小組人員的崗位職責(zé)及質(zhì)控指標(biāo)、方案、評價(jià)考核制度。3．抽查5份住院兩周以上病歷：查會(huì)診、轉(zhuǎn)診制度落實(shí)，中醫(yī)三級查房制度落實(shí)，中醫(yī)治療情況，病案等級評分。,【三甲評審制度】,40,檢查方法（二十九）,康復(fù)科治療管理與持續(xù)改進(jìn)

45、1．現(xiàn)場檢查：各項(xiàng)規(guī)章制度：以疾病、損傷的急性期臨床康復(fù)為重點(diǎn)的康復(fù)指南和規(guī)范，住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定及會(huì)診制度（會(huì)診記錄本可體現(xiàn)根據(jù)病情與主管醫(yī)師共同商定治療計(jì)劃）。　　康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)理人員資質(zhì)及專業(yè)知識、技能培訓(xùn)考核材料?？祻?fù)醫(yī)學(xué)醫(yī)療文書書寫要求與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程以及上述培訓(xùn)與考核材料。　　康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范，診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法等規(guī)定與流程?？祻?fù)患者及家屬滿意

46、度評價(jià)制度與流程及實(shí)施材料，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序（四個(gè)方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)評價(jià)指標(biāo)和患者康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意見評價(jià)規(guī)定。康復(fù)住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施及預(yù)防并發(fā)癥、二次殘疾的措施?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全小組及工作計(jì)劃和工作記錄、工作職責(zé)?！　】祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、操作規(guī)范及康復(fù)醫(yī)學(xué)科診療活動(dòng)評價(jià)指標(biāo)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料。,【三甲評審制度】,41,檢

47、查方法（三十）,2．以下知曉度100%達(dá)標(biāo)?？祻?fù)治療計(jì)劃（方案）制定與實(shí)施的規(guī)范與程序，康復(fù)治療訓(xùn)練 人員理論與技能現(xiàn)場考核。康復(fù)醫(yī)療文書書寫規(guī)范和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案和流程?？祻?fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程和綜合作業(yè)療法、物理治療法、語言治療法規(guī)定與流程及康復(fù)患者、家屬滿意度評價(jià)制度與流程，定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定標(biāo)準(zhǔn)與程序（4個(gè)方面）。康復(fù)醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃、核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)定技術(shù)操作規(guī)范。,【三甲

48、評審制度】,42,檢查方法（三十）,3．追蹤檢查之十五：門診急性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷和住院顱腦外傷或中風(fēng)后遺癥、腦癱各1例→康復(fù)醫(yī)師對每個(gè)患者有明確診斷與功能評估→制定康復(fù)治療計(jì)劃，體現(xiàn)臨床早期康復(fù)介入服務(wù)→康復(fù)醫(yī)師、治療師、護(hù)士、患者及家屬共同落實(shí)康復(fù)計(jì)劃→康復(fù)計(jì)劃的各種程序與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測、禁忌、預(yù)期目標(biāo)、患者承受能力等各情同意落實(shí)和家屬參與康復(fù)治療，有詳細(xì)記錄→規(guī)范的醫(yī)療文書（診療標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范、按規(guī)定實(shí)施的各種康復(fù)訓(xùn)練治療

49、和訓(xùn)練過程記錄規(guī)范）→康復(fù)治療與治療效果評定（4個(gè)方面）記錄——患者及家屬評價(jià)記錄。,【三甲評審制度】,43,檢查方法（三十一）,疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)1．醫(yī)院疼痛治療的執(zhí)業(yè)許可（執(zhí)業(yè)許可證），醫(yī)師經(jīng)專　　　　　　　　業(yè)培訓(xùn)有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格、執(zhí)業(yè)范圍。2．疼痛科設(shè)置完整，有工作制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、疼痛的評估、再評估制度與程序及疼痛強(qiáng)度量化評估標(biāo)準(zhǔn)。疼痛診療方案制定原則（規(guī)范）及疼痛療效評估和治療效果追蹤隨訪的規(guī)范與

50、程序。疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)與處置預(yù)案（包括常見并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防，高風(fēng)險(xiǎn)操作及各類風(fēng)險(xiǎn)的處置預(yù)案）以及醫(yī)護(hù)培訓(xùn)教育材料，疼痛治療知情同意規(guī)范（有創(chuàng)鎮(zhèn)痛有書面同意書）。對疼痛患者進(jìn)行疼痛知識的宣教材料。3．科室質(zhì)量與安全管理小組及活動(dòng)記錄。質(zhì)量與安全管理制度和質(zhì)控指標(biāo)。,【三甲評審制度】,44,檢查方法（三十二）,醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改建（可選）1．設(shè)置：具備省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)《醫(yī)用氧艙設(shè)置批準(zhǔn)書》、《醫(yī)用氧艙使用證》、《醫(yī)用氧艙備宗

51、表》在有效期內(nèi)。醫(yī)用氧艙設(shè)置在耐火一、二級建筑內(nèi)，有防火墻與其它部位分隔（不許在地下室），布局合理，實(shí)行單通道設(shè)計(jì)，有治療等候區(qū)、氧艙區(qū)、診斷室、搶救室、醫(yī)護(hù)辦公室、消毒間，無自行改變原設(shè)計(jì)情況①艙體結(jié)構(gòu)、供排氧及供排氣系統(tǒng)；②原設(shè)計(jì)的氧艙加壓介質(zhì)和增加吸氧罩（建筑與原設(shè)計(jì)文檔保存完整）。2．制度：根據(jù)《醫(yī)用氧艙使用安全技術(shù)規(guī)定》、《運(yùn)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧艙操作規(guī)程》制定的醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)管理制度、安全操作規(guī)程與流程及工

52、作人員培訓(xùn)材料。醫(yī)用氧艙各級各類人員的崗位職責(zé)，進(jìn)艙工作人員安全教育制度（2個(gè)方面）?？刂蒲趿鞫戎贫扰c流程（2個(gè)方面），高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程，心理護(hù)理工作制度與流程，危重昏迷病人的醫(yī)護(hù)陪艙實(shí)施救治的規(guī)定。高壓氧治療的工作流程、預(yù)防各種氣源操作的措施及應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)用氧艙定期檢驗(yàn)的規(guī)定（一年和三年期）。醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外制度”的定義，緊急情況處理措施、方案和相關(guān)人員的職責(zé)、協(xié)調(diào)機(jī)制。,【三甲評審制度】,45,

53、檢查方法（三十三）,3．人員資質(zhì)和配置：醫(yī)用氧艙的操作人員必須提供衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和考核證書及專業(yè)資格證書。按照艙型（嬰兒、單人、雙人及大、中、小艙）配置醫(yī)師、護(hù)士和技術(shù)人員。均有上崗證、人員結(jié)構(gòu)滿足診療工作需要。氧艙維護(hù)、維修技術(shù)人員持有國家特殊設(shè)備局認(rèn)證的有效期內(nèi)的上崗證。４．以下知曉度達(dá)100%：各級各類人員的崗位職責(zé)，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，氧艙安全管理制度，安全操作規(guī)程，進(jìn)艙安全教育制度與內(nèi)容，氧流度控制崗位職責(zé)及履行程序，氧艙“

54、突發(fā)意外情況”及處理措施和方案及履行程序。5?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組及活動(dòng)記錄，質(zhì)量與安全管理制度，崗位職責(zé)，診療規(guī)范，質(zhì)量安全指標(biāo)及全程監(jiān)控管理、評價(jià)記錄，有適宜的評價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價(jià)。質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)材料（包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識培訓(xùn)）。,【三甲評審制度】,46,檢查方法（三十四）,放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）1。設(shè)置：衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的“放射治療”診療科目（執(zhí)業(yè)許可證）。機(jī)房建筑取

55、得國家的合格證書并定期核準(zhǔn)與校驗(yàn)。放射治療設(shè)備有《放射診療許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證》，放射部門在相關(guān)放射設(shè)備和放射場所設(shè)置以明顯警示標(biāo)識?！?基本設(shè)備：在線加速器或鈷-60治療機(jī)、后裝治療機(jī)、模擬定位機(jī)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)及驗(yàn)證設(shè)備。所有設(shè)備證件齊全，符合國家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?！?基本技術(shù)：三維造形放療或高強(qiáng)放射達(dá)50%以上，惡性腫瘤根治性放療、術(shù)前或術(shù)后放療?；炯夹g(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》要求?！?人員配備：臨床放

56、射腫瘤醫(yī)師、臨床放射物理師、放射治療技師、 工程人員、放射治療護(hù)理人員均有準(zhǔn)入資格證，且人員配備符合醫(yī)院規(guī)模和功能定位。相關(guān)人員基本技術(shù)培訓(xùn)與考核資料，工作人員均要佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)。,【三甲評審制度】,47,檢查方法（三十五）,2．各項(xiàng)規(guī)章制度：放射治療效果評價(jià)的規(guī)范與流程，放療毒副作用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及記錄。疑難、重癥病人討論制度及具體記錄。放射治療裝置操作、維護(hù)維修和檢測制度、放射治療機(jī)器使用有操作指南、規(guī)范的程序及必要聯(lián)動(dòng)設(shè)置及

57、定期對相關(guān)人員培訓(xùn)資料。患者與工作人員放射防護(hù)制度、相關(guān)人員有放射防護(hù)培訓(xùn)證書。放射治療醫(yī)師資格及分級授權(quán)管理制度與程序（具體材料）、每年對技術(shù)能力評價(jià)與再授權(quán)制度及材料。各級各類人員繼教計(jì)劃及具體落實(shí)材料。各級各類人員崗位職責(zé)與技術(shù)能力標(biāo)準(zhǔn)。討論制定放射治療計(jì)劃的制度與流程、患者及家屬知情同意的制度與確認(rèn)程序、放射治療定位精確與計(jì)量準(zhǔn)確的相關(guān)程序及這些制度程序的培訓(xùn)材料。放射治療過程中根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整放療計(jì)劃的相關(guān)程序，放射治療后

58、患者隨訪制度及隨訪資料。各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范和流程及相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)資料。放射治療意外應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防意外的處置措施、規(guī)范與流程及培訓(xùn)資料。醫(yī)院對放射人員心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)的規(guī)定及考核合格材料。放射診療工作場所、放射科在同位素儲存場所的安全管理制度。定期對放射診療工作場所、同位素儲存場所的輻射水平進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和記錄資料。,【三甲評審制度】,48,檢查方法（三十六）,3．以下知曉度達(dá)100%：相關(guān)人員掌握相應(yīng)放射基本技術(shù)，相關(guān)人員

59、對本崗位職責(zé)和履行，對治療過程中調(diào)整放療計(jì)劃程序與內(nèi)容以及如何履行“知情同意”程序、記錄，對各項(xiàng)醫(yī)療管理制度、操作規(guī)范。對放射治療裝置操作維護(hù)維修和檢測制度及放射治療機(jī)器操作指南規(guī)范等知識，放射治療意外應(yīng)急預(yù)案及預(yù)防意外的措施，心肺復(fù)蘇功能掌握。4．調(diào)取2份腫瘤放射治療病歷→采取的治療符合技術(shù)項(xiàng)目規(guī)定→治療及操作人員資質(zhì)符合授權(quán)資質(zhì)→知情同意制度落實(shí)到位談話內(nèi)容及知情同意書資料完整→如有調(diào)整治療計(jì)劃符合規(guī)定和程序→不良反應(yīng)監(jiān)測記錄、處

60、置→療效評價(jià)。,【三甲評審制度】,49,檢查方法（三十七）,醫(yī)務(wù)處（科）、質(zhì)控辦（科）1．文字材料：⑴相關(guān)制度：醫(yī)療質(zhì)量管理制度、醫(yī)療質(zhì)量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術(shù)分類管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)師定期考核制度等。⑵醫(yī)療質(zhì)量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。⑶臨床路徑管理材料。⑷進(jìn)修醫(yī)師管理材料。⑸全院疑難危重病例討論、會(huì)診材料、危重病例管理

61、資料。⑹對口支援、扶貧和落實(shí)政府指令性任務(wù)材料。⑺住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。⑻新技術(shù)準(zhǔn)入制度和管理檔案。⑼醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點(diǎn)評資料。⑽培訓(xùn)資料：醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓(xùn)練、診療規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用、相關(guān)法律法規(guī)、急救醫(yī)學(xué)技術(shù)等。⑾醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)資料、倫理委員會(huì)資料、病案管理委員會(huì)資料。⑿近2年的信息報(bào)表。⒀輸血審批、大手術(shù)審批管理資料。⒁單病種質(zhì)量管理資料。⒂院領(lǐng)導(dǎo)定期召開醫(yī)療質(zhì)量專題

62、會(huì)議資料。⒃抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)治理資料。⒄醫(yī)務(wù)部和質(zhì)控辦年度工作計(jì)劃和總結(jié)。⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。⒆?？萍夹g(shù)分類管理資料。⒇手術(shù)分級管理以及授權(quán)管理資料、麻醉、內(nèi)鏡等侵襲性技術(shù)考核與授權(quán)資料。,【三甲評審制度】,50,檢查方法（三十八）,2．現(xiàn)場考核：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦人員配備、信息化管理、投訴管理辦公室設(shè)置。3．現(xiàn)場詢問：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點(diǎn)及其方法、措施，質(zhì)量管理工具的應(yīng)用（含DRGs），相關(guān)法律法規(guī)知曉率。4．追蹤檢查

63、之十六：新技術(shù)管理：選取開展的新技術(shù)一項(xiàng) →查申報(bào)書填寫情況（申報(bào)人資質(zhì)）→查科室討論記錄和審批意見→查醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論審批記錄→查職能部門質(zhì)量追蹤和動(dòng)態(tài)管理記錄→評價(jià)該項(xiàng)技術(shù)的先進(jìn)水平和安全性→調(diào)閱該項(xiàng)技術(shù)的2份病歷，檢查適應(yīng)癥掌握情況。,【三甲評審制度】,51,檢查方法（三十九）,追蹤檢查之十七：核心制度落實(shí)情況：選取核心制度一項(xiàng)→評價(jià)該制度內(nèi)容的完整性、規(guī)范性、合法性與可行性→查相應(yīng)培訓(xùn)資料→查考核記錄→查臨床醫(yī)護(hù)人員掌握情況→

64、抽調(diào)相應(yīng)病歷資料，檢查落實(shí)狀況→查職能部門督查資料→查定期分析反饋資料→查再培訓(xùn)資料。追蹤檢查之十八：危重病人管理：隨機(jī)從臨床科室選取1例病危病例→在醫(yī)務(wù)處檢查有無上報(bào)記錄→查危重病例上報(bào)與管理制度→詢問臨床醫(yī)務(wù)人員對制度的知曉率→抽調(diào)該病人病歷，檢查危重病人搶救與管理情況。,【三甲評審制度】,52,檢查方法（四十）,感染性病科管理：1．同一般病區(qū)檢查內(nèi)容和方法。2．現(xiàn)場查看：病區(qū)設(shè)置是否符合消毒隔離要求，個(gè)人職業(yè)暴露防護(hù)和醫(yī)療廢

65、物處置情況，傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況。3．現(xiàn)場詢問：傳染病防控法律法規(guī)和相關(guān)知識。4．文字資料：當(dāng)?shù)谻DC對該院傳染病疫情管理的通報(bào)，調(diào)閱出入院病人登記本，核查疫情上報(bào)情況。5．追蹤檢查之十九：傳染病管理：抽查傳染病科1例病人→檢查相應(yīng)疫情上報(bào)單填寫情況→檢查專職人員網(wǎng)絡(luò)直報(bào)情況→詢問醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識→詢問培訓(xùn)情況→檢查培訓(xùn)制度→追查培訓(xùn)資料。,【三甲評審制度】,53,檢查要求,1.檢查資料要求為衛(wèi)生部2011版標(biāo)準(zhǔn)頒布以后評審周期