一例有機(jī)磷患者的護(hù)理查房

1、一例有機(jī)磷中毒患者的護(hù)理查房,,大綱,一 知識回顧二 病例回報(bào)三 護(hù)理問題、措施及健康教育四 討 論,一、知識回顧,有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。 有機(jī)磷農(nóng)藥的分類：1. 按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷 殺蟲劑。2.按其毒性程度分類劇毒：對硫磷、內(nèi)吸磷 、甲拌磷、氧

2、 化樂果 高毒：敵敵畏 中毒：樂果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。,,中毒途徑與機(jī)制,,,,,,,毒物的吸收和代謝 吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮 膚粘膜吸收

3、 分布：肝＞腎、肺、脾＞肌肉、腦 代謝：肝臟 排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚 腺體等,中毒機(jī)制,主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。 水 解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿

4、 膽堿酯酶 有機(jī)磷農(nóng)藥 + 磷酰化膽堿酯酶無法分解 乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿

5、 在突觸間隙堆積。,,,臨床表現(xiàn),1.毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 出現(xiàn)最早 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

6、 ——可用阿托品對抗,臨床表現(xiàn),2.煙堿樣癥狀(N樣癥狀) 面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣 患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。 —不可用阿托品對抗,臨床表現(xiàn),3.中樞神

7、經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等,臨床表現(xiàn),4.其他癥狀 中毒后“反跳” 病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病 重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮 中間型綜合征 發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡,

8、急性膽堿能危象的程度分級,診斷,有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。 典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（1）血清膽堿酯酶活性測定。（2）毒物檢測。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定。,中毒救治,原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸保證呼吸道通暢，給予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。,,1.現(xiàn)場急救

9、 盡快清除毒物是挽救患者生命的關(guān)鍵。對于皮膚染毒者應(yīng)立即及時(shí)去除被污染的衣服，并在現(xiàn)場用大量清水反復(fù)沖洗，對于意識清醒的口服毒物者，如應(yīng)立即在現(xiàn)場反復(fù)實(shí)施催吐。絕不能不做任何處理就直接拉患者去醫(yī)院，否則會增加毒物的吸收而加重病情。,,2.清除體內(nèi)毒物 （1）洗胃 徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法 （2）灌腸 （3）吸附劑 洗胃后讓患者口服或胃管內(nèi)注入活性炭 （4）血液凈化 包括血液灌流、血液透析及血漿置

10、換等,,3.聯(lián)合應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑 (1).應(yīng)立即給阿托品，然后據(jù)病情給予。阿托品應(yīng)用原則是及時(shí)、足量、重復(fù)給藥，直至達(dá)到阿托品化 （2）阿托品化 瞳孔較前擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、無汗 、口干 、肺部濕羅音減少、心率增快，達(dá)到阿托品化后，應(yīng)逐漸減 少藥量或延長用藥間隔時(shí)間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。 如患者出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托

11、品。,,（3） 解磷定 重度中毒患者肌內(nèi)注射，每4～6小時(shí)1次。 （4）酸戊已奎醚注射液（長托寧） 是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化，每次間隔8～12小時(shí)。長托寧治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時(shí)的首選劑,,4.其他治療 保持呼吸道通暢；給氧或應(yīng)用人工呼吸器；對呼

12、吸衰竭患者可使用呼吸機(jī)，對于休克患者可應(yīng)用用升壓藥；對腦水腫應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；對局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥；對于危重患者可采用輸血和血液凈化治療 。,血清膽堿酯酶的臨床意義是什么？,血清膽堿酯酶水平可以作為判斷病情程度和預(yù)后的一項(xiàng)臨床指標(biāo)。血清膽堿酯酶升高有何臨床意義？ 血清膽堿酯酶升高見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進(jìn) 糖尿病、高血壓、支氣管哮喘等血清膽堿酯酶降低有何

13、臨床意義？ 血清膽堿酯酶降低見于有機(jī)磷中毒、肝炎、肝硬化、營養(yǎng)不良、惡性貧血、急性感染、慢性腎炎等,二、病例匯報(bào),姓名：山桂芳 入院日期：2014-04-16主訴：被發(fā)現(xiàn)服農(nóng)藥7小時(shí)余病例特點(diǎn)：7小時(shí)余前被家屬發(fā)現(xiàn)在家中出現(xiàn)大量嘔吐，伴有刺鼻農(nóng)藥味，家中可找見空藥瓶（樂果瓶），無大小便失禁，具體服藥時(shí)間、有無抽搐、一過性意識喪失等具體情況不詳，被家屬送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予20000ml清水洗胃，靜脈注射阿托品5mg，急

14、查血常規(guī)、膽堿酯酶均異常,具體結(jié)果不詳，給予補(bǔ)液500ml后建議行血液凈化治療，遂轉(zhuǎn)入我科。自發(fā)現(xiàn)服藥至送入我院，精神差，神志清，無煩躁,無大便，小便具體量不詳，體重?zé)o明顯變化。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓160/120mmHg,違規(guī)律服藥，血壓控制不良。3年前外院診斷為“抑郁癥”間斷服用抗抑郁藥物(具體量不詳)。,病例匯報(bào),入院查體：T：36.2℃ P：100次/分 R：28次/分 BP：113/78mmHg。急性病容，左下肢大腿前側(cè)可

15、見不規(guī)則陳舊性攣縮皮膚瘢痕，口腔內(nèi)可聞及有機(jī)磷農(nóng)藥氣味，眼瞼及四肢可見細(xì)小肌肉顫動(dòng)實(shí)驗(yàn)室檢查：膽堿酯酶0.18kU/L,入院診斷： 急性有機(jī)磷中毒（樂果） 高血壓3級（極高危） 抑郁癥,病程治療示意圖,,,,,,存在的護(hù)理問題,體液不足清理呼吸道無效有誤吸的危險(xiǎn)有出血的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭有感染的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)恐懼、焦慮知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)急性意識障礙，意識

16、模糊,三、護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,護(hù)理問題及措施,出院指導(dǎo),對防護(hù)不當(dāng)?shù)幕颊撸杭訌?qiáng)防毒宣教工作，講解防護(hù)知識；注意生產(chǎn)設(shè)備的改善與維修，防止泄露，健全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行

17、安全操作規(guī)程；注意個(gè)人防護(hù)措施，施藥人員應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)并制定安全保管制度。 噴灑農(nóng)藥應(yīng)注意：①配戴個(gè)人防護(hù)用具，避免皮膚和藥液接觸;②施藥前后禁止飲酒，操作過程中不能吸煙或進(jìn)飲食;③施藥時(shí)注意逆風(fēng)向行進(jìn)，藥液污染皮膚時(shí)，立即用清水清洗;④施藥后凡接觸藥物的用具、衣物與防護(hù)用具都需用堿水浸泡，盛過農(nóng)藥的容器絕對不能盛裝食品。凡有神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、明顯的肝、腎疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、全身性皮膚病、全血ChE活力明顯低于正常者均不能從事農(nóng)藥生產(chǎn)