頸部疾病-副本

1、頸部疾病,Company Logo,第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療,Company Logo,一.甲亢的分類、發(fā)病機(jī)制及臨床特征：,各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诜答仚C(jī)制喪失，引起循環(huán)中甲狀腺異常增多而出現(xiàn)以全身代謝亢進(jìn)為主要特征原發(fā)性繼發(fā)性高功能性腺瘤,Company Logo,1．原發(fā)性甲亢：,? 在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)機(jī)能亢進(jìn)，20～ 40歲多發(fā)；? 彌漫性、對(duì)稱性腫大，常伴有突眼，又稱 “突眼性

2、甲亢”；? 自身免疫性疾?。貉杏袃煞N刺激甲狀腺 的自身抗體：長(zhǎng)效甲狀腺球蛋白（LATS）； 和甲狀腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑 制TSH，于TSH受體結(jié)合，加強(qiáng)分泌T3 T4。,Company Logo,2. 繼發(fā)性甲亢：,在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢，年齡在40歲以上；腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對(duì)稱；無(wú)突眼；易發(fā)生心肌損害； 血中LATS不高，可能是結(jié)節(jié)本身自主分泌紊亂所至，產(chǎn)生大量T3、T4。,Compan

3、y Logo,3. 高功能性腺瘤：,? 腺體內(nèi)單個(gè)自主性高功能結(jié)節(jié);? 結(jié)節(jié)周圍的腺體呈萎縮性改變；? 無(wú)突眼，除BMR高以外無(wú)特殊；? 病因?yàn)榻Y(jié)節(jié)自主分泌紊亂所至。,Company Logo,二．甲亢的診斷,,Company Logo,臨床表現(xiàn)：全身高代謝癥狀：急躁、失眠、多汗、食欲亢進(jìn)而消瘦、脈快、脈壓增大、內(nèi)分泌紊亂，脈率增快和脈壓最重要，是判斷病情程度和治療效果的重要指標(biāo)。,,Company Logo,2. 甲亢體征

4、：,甲狀腺?gòu)浡阅[大；甲亢眼癥：Graefe’s 征：上瞼攣縮Stellwage’s征：突眼少瞬突眼Moebius征：眼球聚合Joffray征：額紋消失,Company Logo,3. 實(shí)驗(yàn)室檢查:(1) BMR升高： 應(yīng)在完全安靜、空腹時(shí)進(jìn)行，正常?10％。＋20～30％為輕度甲亢；＋30～60％中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。 計(jì)算公式： BMR＝（脈率＋脈壓）－111。,,C

5、ompany Logo,(2) 131I測(cè)定： 正常甲狀腺在24h 以內(nèi)攝取碘為人體總量的30～40％；如果在2小時(shí)>25％；或在24小時(shí).50％，且131I高峰提前（6小時(shí)吸碘率大于24小時(shí)吸碘率，即>50％），表示有甲亢。,,Company Logo,(3) 血清T3和T4含量的測(cè)定： 甲亢時(shí)，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感

6、性。（4） 其他：血清TSH、TPOAb及TRAb,,Company Logo,三、外科治療,中度以上甲亢---甲狀腺大部分切除術(shù) 常用而有效的方法, 90～95％痊愈；4～5％復(fù)發(fā)；　缺點(diǎn)有一定的并發(fā)癥；手術(shù)死亡率低于1％。,Company Logo,甲亢手術(shù)指征：① 繼發(fā)性甲亢，高功能性腺瘤 ； ② 中度以上原發(fā)性甲亢；③ 腺體增大，壓迫癥狀；胸骨后甲狀腺腫；④ 抗甲狀腺藥物及131I治療失敗的。

7、妊娠加重甲亢，妊娠早-中期甲亢仍手術(shù)治療,,Company Logo,甲亢手術(shù)禁忌癥： ① 青少年 ； ② 輕度； ③ 老年人或有嚴(yán)重器質(zhì)性病變 (甲亢心除外)。,,Company Logo,術(shù)前準(zhǔn)備：,1.一般準(zhǔn)備 ： （1）病人思想工作; （2）鎮(zhèn)靜劑; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黃。2.術(shù)前

8、檢查： 除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外， 應(yīng)包括： （1）頸部透視或攝片; （2）詳細(xì)檢查心臟，心電圖 （3）喉鏡檢查； （4）測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，血清T3、T4和TSH； （5）鈣

9、、磷測(cè)定。,Company Logo,,3.藥物準(zhǔn)備： （1）單純用 I劑；盧戈氏液，Lugol' solution是復(fù)方碘溶液，也就是含碘5%，含碘化鉀10%碘劑 復(fù)方碘化鉀復(fù)方碘化鈉溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周（2） 抗甲狀腺藥物十 I劑；硫氧嘧啶類抗甲狀腺藥物+改服碘劑2周（3）普萘洛

10、爾：?jiǎn)斡没蚱蛰谅鍫柺?I劑。,Company Logo,術(shù)前準(zhǔn)備注意的問(wèn)題,碘劑：1.抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，2.減少甲狀腺血流量，縮小變硬。抑制甲狀腺素釋放，但不抑制其合成，停藥后，貯存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，加重甲癥狀，不手術(shù)者，不能服用碘劑,Company Logo,硫脲類藥物：降低甲狀腺素合成，控制甲亢癥狀，但使甲狀腺腫大和動(dòng)脈充血。普萘洛爾（心得安）：腎上腺素能β受體阻滯劑,控制甲亢癥狀

11、；選擇性阻斷各種器官組織的β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性，抑制 腎上腺素效應(yīng).且不引起腺體充血。,Company Logo,術(shù)前準(zhǔn)備完成標(biāo)準(zhǔn),甲亢癥狀控制得到手術(shù)條件：情緒穩(wěn)定、睡眠良好，體重增加，P<90次/分以下，脈壓接近正常，基礎(chǔ)代謝率<+20%。血T3、T4降至正常，甲狀腺縮小變硬。,Company Logo,甲狀腺手術(shù)及注意事項(xiàng),麻醉：頸叢；氣管內(nèi)插管全麻顯露腺體：避免損傷喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)切除腺體：80~90%，

12、保護(hù)后被膜，避免損傷甲狀旁腺止血：創(chuàng)口放置引流術(shù)后：監(jiān)護(hù)生命體征防止甲亢危象發(fā)生繼續(xù)服用碘劑1周,Company Logo,甲狀腺手術(shù)要點(diǎn),Company Logo,喉上神經(jīng),Company Logo,喉返神經(jīng),Company Logo,術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥,呼吸困難及窒息：多發(fā)生于48h，進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息（1）原因： ① 切口內(nèi)出血壓迫； ② 喉頭水腫；

13、 ③ 氣管塌陷。 ④ 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷 ⑤黏痰阻塞。（2）預(yù)防： ① 術(shù)畢床邊放氣管切開(kāi)包； ② 氣管有軟化者，行氣管切開(kāi)， 或?qū)蓚?cè)腺體殘面部分縫在兩側(cè)胸鎖乳突肌上。（3）治療： ① 迅速敞開(kāi)切口清除血腫徹底止血； ② 必要時(shí)氣管切開(kāi)。2.創(chuàng)口出血,Company

14、Logo,3.喉返神經(jīng)損傷：,（1）原因：① 手術(shù)操作直接損傷，立即出現(xiàn) 癥狀； ② 血腫壓迫或疤痕組織牽拉：暫 時(shí)性、3～6小時(shí)恢復(fù)。（2）表現(xiàn)：喉返神經(jīng)前支→聲帶內(nèi)收肌后支 →聲帶外收肌，一組受損引起聲 嘶；雙組受損可引起聲帶麻痹、 失聲、 呼吸困難

15、. (3)治療：暫時(shí)性：理療　　　　　雙組受損呼吸困難：需作氣管切開(kāi)。,Company Logo,4. 喉上神經(jīng)損傷：,損傷外支→環(huán)甲肌癱瘓→聲帶松馳→音調(diào)降低 損傷內(nèi)支→喉部粘膜感覺(jué)喪失→誤咽；如切斷、結(jié)扎上動(dòng)、靜脈時(shí)誤傷；理療可恢復(fù)。,Company Logo,（1）原因：甲狀旁腺誤切，或受挫傷、供血不足，（2）癥狀在 2～3日出現(xiàn)，針刺感、麻木感、持續(xù)性痙攣， 甚至喉和膈

16、肌的痙攣，（3）Chroster征（＋）〔耳前叩擊面神經(jīng)，顏面肌肉發(fā)生抽 搐痙攣〕；Trousseau征（壓迫上臂神經(jīng)，手抽搐）， 血鈣下降 2mmol/L 以下；血磷可上升至 6mg ％ 以上。（4）預(yù)防在于不要誤切：結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)在其主干，保 持血供。（5）治療：① 適當(dāng)限制影響鈣吸收食品、鎮(zhèn)靜劑； ② 給予鈣劑，也可加用 VitD3 5萬(wàn)u

17、～10萬(wàn)u； ③ DT 10.（二氫速固醇）； ④ 羅鈣全；　　　　　 ⑤ 甲狀旁腺自體或異體移植,,5. 手足抽搐：,Company Logo,（1）原因：術(shù)前準(zhǔn)備不足；手術(shù)應(yīng)激引起術(shù)后甲狀腺素過(guò)量釋放，爆發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象有關(guān)。（2）表現(xiàn)：術(shù)后12～36小時(shí)高熱（＞39℃），脈快(＞120次/分)，煩躁、譫妄，重者甚至昏迷、虛脫、休克甚至死亡。（3）治療：① 碘

18、劑：口服盧戈氏碘 3～5ml； 10％碘化鈉 5 ～10ml； ② 激素； ③ 鎮(zhèn)靜劑； ④ 降溫、冬眠； ⑤ 大量葡萄糖；補(bǔ)充能量 ⑥ 心衰者毛地黃制劑,心率快者心得； ⑦ 腎上腺素能阻滯劑（4）預(yù)防：BMR降致正常范圍方可手術(shù),6

19、. 甲狀腺危象：,Company Logo,(1) 原因：切除腺體過(guò)多或殘留的腺體血 供不足。 (2) 處理：甲狀腺干制劑或甲狀腺激素。,7. 甲狀腺功能減退：,Company Logo,(1)原因: ① 峽部或錐體葉未切； ② 切除量不夠； ③ 甲狀腺下動(dòng)脈未結(jié)扎。(2)處理：以非手術(shù)治療為主。,8. 術(shù)后復(fù)發(fā)：4～5％,Company Logo,第二

20、節(jié) 甲狀腺癌,Company Logo,一. 臨床表現(xiàn)的共性：,1、質(zhì)硬、高低不平的甲狀腺腫塊，吞咽時(shí)上下 移 動(dòng)度減低。2、壓迫、侵犯癥狀： （1）壓迫喉返神經(jīng)→聲嘶； （2）壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)→Horner氏綜合征：同側(cè) 瞳孔縮??；上眼瞼下垂；眼球內(nèi)陷；同側(cè) 面部無(wú)流汗。 （3）壓迫氣管、食管→呼吸困難、吞咽困難。 （4）侵

21、及頸從淺支→耳、枕、肩疼痛。3、轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：近處淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處多見(jiàn)扁骨、和肺。,Company Logo,◆ 乳頭狀腺癌,1.占成人70％和兒童的全部，多見(jiàn)年輕女性。2.生長(zhǎng)緩慢，惡性度低，轉(zhuǎn)移多在頸部淋 巴結(jié)。3.治療原則：沒(méi)有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、可將患 側(cè)全部連同峽部全切、對(duì)側(cè)次全，不加 淋巴結(jié)清掃。若有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行患側(cè) 淋巴結(jié)清掃；若兩葉受累應(yīng)行全切術(shù)。,Company Logo,◆ 濾泡狀腺癌,1. 占20％，多見(jiàn)50歲左

22、右中年人。2. 中度惡性，發(fā)展較迅速，血行和淋巴轉(zhuǎn) 移同時(shí)進(jìn)行，主要是肺和骨的轉(zhuǎn)移。3. 治療原則：早期手術(shù)原則同乳頭狀腺癌； 中、晚期行甲狀腺全切除，對(duì)側(cè)腺體留 的越少越好；再試用放射碘治療，不作 淋巴結(jié)的清掃。,Company Logo,◆ 未分化癌,1. 占15％，見(jiàn)70歲左右老年人。 2. 高度惡性，轉(zhuǎn)移發(fā)生早，或侵及喉返神 經(jīng)、氣管、食管，轉(zhuǎn)移肺、骨等處。 3. 治療原則：不用手術(shù)，外放射治療。,Comp

23、any Logo,◆ 髓樣癌 發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）,1. 惡性度中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，往 往原發(fā)灶尚未發(fā)現(xiàn)時(shí)即有，可血行至肺、 骨。2. 產(chǎn)生5－HT和降鈣素二種生物特性，產(chǎn) 生類癌綜合征、小便5－HAA（五羥吲哚 乙酸）和低血鈣癥狀。3. 治療原則：手術(shù)切除＋淋巴結(jié)清掃。,Company Logo,,鑒別診斷 甲狀腺腺瘤 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺癌腫物的

24、硬度 略硬 韌 堅(jiān)硬腫物的光滑度 光滑 不光滑 不光滑有無(wú)疼痛 無(wú) 出血時(shí)有無(wú) 多無(wú)、晚期有腫物的活動(dòng)度 良好

25、 良好 早期活動(dòng) 晚期固定淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 無(wú) 無(wú) 有超聲波改變 單發(fā)

26、結(jié)節(jié) 多發(fā)結(jié)節(jié)不均勻 單發(fā)結(jié)節(jié)無(wú)包膜 血運(yùn)豐富同位素改變 溫結(jié)節(jié)或 溫結(jié)節(jié) 涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié) 涼結(jié)節(jié)病理學(xué)檢查

27、甲狀腺腺體 混合性組織 癌組織,Company Logo,臨床分期,甲狀腺癌（Thyroid Carcinoma）,Company Logo,1、手術(shù)治療：2、內(nèi)分泌治療：3、放射性碘治療：4、化學(xué)治療： 除未分化癌用外放射治療外， 其它均應(yīng)行甲狀腺癌根治術(shù)， 并頸淋巴結(jié)清掃,治療,Company Logo,1、手術(shù)治療：

28、 包括有一側(cè)甲狀腺全部切除、對(duì)側(cè)甲 狀腺次全切除術(shù)，對(duì)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng) 當(dāng)行甲狀腺癌廓清術(shù)。對(duì)于未分化癌不易 于手術(shù)治療，主要以放療為主。 2、內(nèi)分泌治療： 是通過(guò)口服藥物，抑制TSH達(dá)到治療 目的，但是，對(duì)于未分化癌和髓樣癌無(wú)效常用的藥物是左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂(lè)）,3、放射性碘治療： 對(duì)于分化型甲狀腺癌意義不大，主要 用于未分化癌的治療。

29、4、化學(xué)治療： 分化型癌不敏感，臨床主要用于失去 手術(shù)機(jī)會(huì)或已經(jīng)轉(zhuǎn)移的未分化癌，常用藥物有：阿霉素、長(zhǎng)春新鹼、順鉑、博萊霉素等。,西 醫(yī) 外 科 學(xué) 10,Company Logo,第三節(jié) 甲狀腺瘤,Company Logo,1.濾泡狀腺瘤：較常見(jiàn)。 2.乳頭狀囊腺瘤：多單發(fā)，有完整　　的包膜。,,一、病理 ：,Company Logo,1. 多發(fā)生于40歲以下婦女。 2. 頸部圓型或橢圓型結(jié)節(jié)（或腫

30、塊），單 發(fā)、光滑、有壓痛，隨吞咽上下活動(dòng)。 3. 乳頭狀囊腺瘤合并囊內(nèi)出血時(shí)，腫瘤體 積可以在短期內(nèi)增大，局部出現(xiàn)脹痛。 4. 診斷--B超,,二、臨床表現(xiàn)及診斷：,Company Logo,1. 甲狀腺腺瘤多見(jiàn)于非單純性甲狀腺腫流 行區(qū)。2. 甲狀腺腺瘤經(jīng)過(guò)多年仍保持單發(fā)、而結(jié) 節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，多 演變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。3. 病理上：腺瘤有完整的包膜，周圍組織 正

31、常，分界明顯；而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫沒(méi) 有包膜，與周圍甲狀腺組織分界不清。,,三、與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)鑒別：,Company Logo,四. 治療: 因20％→甲亢；10％→惡變，原則 手術(shù)。 1. 腺瘤摘除術(shù)：小的腫瘤 2. 患側(cè)甲狀腺次全切除（包括腺瘤 在內(nèi)） 3. 切除標(biāo)本行快速冰凍切片檢查,,Company Logo,第四節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,Company Logo,甲狀腺結(jié)節(jié)可以由結(jié)

32、節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、或甲狀腺癌等所引起，判斷腫塊是良惡性，選擇手術(shù)方法是重要的。,,Company Logo,一．診斷,（一）病史1.兒童期甲狀腺結(jié)節(jié)50％是惡性；2. 男性，特別是年老人的單發(fā)結(jié)節(jié)也多為 惡性；3. 過(guò)去甲狀腺正常，突然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，且短 期內(nèi)瘤體增長(zhǎng)迅速，惡性可能性大。,Company Logo,(二）體檢:,1. 多個(gè)結(jié)節(jié)多為良性病變，單個(gè)孤立結(jié)節(jié)慮為甲狀腺腺瘤或癌。2. 腺瘤表面平滑、質(zhì)軟，吞咽的移

33、動(dòng)度大；腺癌表面不平、質(zhì)硬，吞咽時(shí)活動(dòng)度小， 往往有同側(cè)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,Company Logo,（三）掃描（131I或99M锝）：,1. 甲狀腺癌均為冷結(jié)節(jié)，邊緣較模糊。2. 甲狀腺囊內(nèi)出血亦可為冷結(jié)節(jié)，但邊緣清楚。3. 甲狀腺腺瘤為溫結(jié)節(jié)、涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，邊緣 可清楚、亦可模糊。4. 熱結(jié)節(jié)為高功能腺瘤，一般不會(huì)惡變；若發(fā)現(xiàn)冷 結(jié)節(jié)不能確定，繼續(xù)查以下三個(gè)方面： ⑴ 掃描的邊緣是否整齊；惡性邊緣不整齊； ⑵ 7

34、5硒：結(jié)節(jié)中75硒含量高于正常多為冷結(jié)節(jié)； ⑶ 溫度描計(jì)法：結(jié)節(jié)中出現(xiàn)溫點(diǎn)則為惡性；出 現(xiàn)冷結(jié)節(jié)則為良性。,Company Logo,（四）其它穿刺細(xì)胞學(xué)檢查甲狀腺活切；超聲波；CT；動(dòng)脈造影；經(jīng)皮甲狀腺淋巴造影（TLG）,,Company Logo,二．結(jié)節(jié)的處理原則,多發(fā)結(jié)節(jié)：一般屬良性，如果甲狀腺功能正?；驕p退，可試行一段時(shí)間甲狀腺干制劑治療結(jié)節(jié)可能消退；但鑒于結(jié)節(jié)可繼發(fā)甲亢、癌變，仍以手術(shù)為

35、妥。,Company Logo,單發(fā)結(jié)節(jié)：掃描為熱結(jié)節(jié)，一般無(wú)癌變，可行同位素治療或手術(shù)切除；冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)；對(duì)發(fā)展快、質(zhì)硬的單發(fā)結(jié)節(jié)，伴頸淋巴結(jié)大，或小兒、男性單發(fā)結(jié)節(jié)，惡性可能大，應(yīng)早日手術(shù)；涼結(jié)節(jié)應(yīng)按冷結(jié)節(jié)對(duì)待。,,Company Logo,手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)單個(gè)囊性結(jié)節(jié)，可作單純囊腫切除；實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)應(yīng)連同包膜和周圍1cm寬正常腺體整塊切除或患者側(cè)次全切除；同時(shí)快速冰凍，若報(bào)告為癌，應(yīng)行根治術(shù)；頸部淋巴結(jié)依據(jù)有無(wú)腫大而決定是否清除。,,C