頸部疾病

1、頸部疾病,復(fù)旦大學(xué)校醫(yī)院鄭莉莉,第一節(jié) 甲狀腺疾病,,解剖生理概要,形態(tài)、分葉、被膜、位置、重量、懸韌帶血液供應(yīng)：上、下動(dòng)脈及交通支，上、中、下三根主要靜脈及回流毗鄰器官：甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)功能結(jié)構(gòu)單位：濾泡、膠體、甲狀腺球蛋白、甲狀腺素（有機(jī)結(jié)合碘）,,,解剖生理概要,甲狀腺素主要作用：1. 加快全身細(xì)胞利用氧的效能、加速蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪的分解，增加熱量的產(chǎn)生；2. 促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，主要是大腦和長(zhǎng)骨。

2、甲狀腺的功能活動(dòng)受大腦皮層-下丘腦-垂體前葉系統(tǒng)控制和調(diào)節(jié)--促甲狀腺素,,,甲狀腺功能測(cè)定,血漿蛋白結(jié)合碘血清總甲狀腺素（TT4）和總T3（TT3）血清游離T3和T4血清反T3（rT3）血清甲狀腺球蛋白（TG）,甲狀腺功能測(cè)定,甲狀腺吸I131率T3抑制試驗(yàn)過(guò)氯酸鉀試驗(yàn)基礎(chǔ)代謝率血清脂質(zhì)測(cè)定24小時(shí)尿肌酸測(cè)定血清TSH,甲狀腺影象學(xué)檢查,普通X照片CT檢查MRI檢查B超聲波檢查核素掃描,單純性甲狀腺腫,,病

3、 因,甲狀腺素合成原料缺乏--碘缺乏甲狀腺素的需要量增加--青春期、妊娠期、絕經(jīng)期婦女甲狀腺素的合成和分泌障礙,病理改變,初期為彌漫性甲狀腺腫：擴(kuò)張的濾泡均勻地、彌漫地分布于腺體部后期為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：擴(kuò)張集成大小不等的結(jié)節(jié)，部分退行性變而形成囊腫、纖維化、鈣化,臨床表現(xiàn),無(wú)全身癥狀，基礎(chǔ)代謝正常甲狀腺腫大，彌漫性或結(jié)節(jié)性壓迫鄰近器官癥狀繼發(fā)甲亢、惡變,預(yù) 防,碘化食鹽肌注碘油,治療原則,青春期、妊娠期甲狀

4、腺腫多食含碘豐富食物20歲以前一般不手術(shù)，可服少量甲狀腺素有手術(shù)指征時(shí)施行甲狀腺大部分切除,手術(shù)指征,壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)引起癥狀胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫影響生活和工作者繼發(fā)甲亢疑有惡變,甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療,,甲亢分類(lèi),原發(fā)性甲亢--突眼性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤,甲亢的病因,原發(fā)性甲亢：LATS、TSI繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤：結(jié)節(jié)自主分泌紊亂,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大消化道癥狀心血管癥狀植物神經(jīng)癥狀內(nèi)

5、分泌癥狀突眼,特殊檢查,基礎(chǔ)代謝率甲狀腺攝131碘率測(cè)定血清T3和T4含量,外科手術(shù)指征,繼發(fā)發(fā)性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發(fā)性甲亢腺體大、伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)妊娠早、中期有上述指征者,手術(shù)禁忌證,青少年患者癥狀較輕者老年人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備,心理準(zhǔn)備和適當(dāng)藥物鎮(zhèn)靜強(qiáng)調(diào)必要檢查：頸部透視或照片、心臟檢查和心電圖、聲帶檢查、基礎(chǔ)代謝率藥物準(zhǔn)備：主要目的是

6、降低基礎(chǔ)代謝率，碘劑尚可減少甲狀腺血流量，使腺體縮小變硬,術(shù)前藥物準(zhǔn)備方法,碘劑2~3周，癥狀基本控制后手術(shù)；若用碘劑2周，癥狀控制不明顯，同時(shí)服硫氧嘧啶類(lèi)藥至癥狀控制后單獨(dú)服碘1~2周手術(shù)先用硫氧嘧啶類(lèi)藥物控制癥狀后，單獨(dú) 用碘1~2周手術(shù)心得安單獨(dú)或合并碘劑，術(shù)前忌用阿托品,術(shù)前藥物準(zhǔn)備方法,癥狀控制的指標(biāo)：情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈率穩(wěn)定在90/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下常用碘劑為復(fù)方碘化鉀，從每天每次3滴開(kāi)始，每

7、天每次加1滴至每次16滴維持,術(shù)中和術(shù)后注意事項(xiàng),麻醉：局麻或全麻術(shù)中：充分暴露甲狀腺腺體，注意上下血管與喉上喉返神經(jīng)關(guān)系；根據(jù)腺體大小和甲亢程度決定腺體切除量（切除80~90%）；嚴(yán)格止血，創(chuàng)面放膠片或膠管引流；術(shù)后：注意生命征，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，繼續(xù)服碘1~2周,手術(shù)主要并發(fā)癥,術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象,手術(shù)主要并發(fā)癥,術(shù)后呼吸困難和窒息切口內(nèi)出血喉頭水腫氣管塌陷喉返神經(jīng)損傷--單側(cè)聲

8、嘶，雙側(cè)呼吸困難和窒息直接損傷血腫壓迫或疤痕牽拉,手術(shù)主要并發(fā)癥,喉上神經(jīng)損傷--外支：音調(diào)降低，內(nèi)支：誤咽損傷原因同喉返神經(jīng)手足抽搐--甲狀旁腺誤切、損傷、血供受累癥狀術(shù)后1~3天出現(xiàn)，補(bǔ)鈣、限制肉蛋乳品，維生素D、二氫速固醇甲狀旁腺移植,手術(shù)主要并發(fā)癥,甲狀腺危象--可能與腎上腺皮質(zhì)功能減退和手術(shù)應(yīng)激有關(guān)表現(xiàn)：12~36小時(shí)內(nèi)高熱、脈快、煩躁、昏迷，常伴嘔吐、水瀉預(yù)防：關(guān)鍵是使基礎(chǔ)代謝降至正常方手術(shù)治療：強(qiáng)調(diào)迅速

9、及時(shí)，包括碘劑、激素、鎮(zhèn)靜、降溫、大量補(bǔ)液、給氧、控制心衰、降低外周對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng),甲狀腺炎,,亞急性甲狀腺炎病因病理,病毒感染引起部分濾泡破壞白細(xì)胞浸潤(rùn)，吞噬膠體顆粒,亞急性甲狀腺炎臨床表現(xiàn)、診斷與治療,1~2周前上呼吸道感染病史基礎(chǔ)代謝率升高，吸碘率下降甲狀腺腫脹、變硬、疼痛激素治療有效治療方法：強(qiáng)的松+甲狀腺干制劑,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,橋本氏甲狀腺炎，自身免疫性疾病甲狀腺?gòu)浡浴?duì)稱性腫大，表面光滑，質(zhì)硬甲狀

10、腺功能減退，基礎(chǔ)代謝率下降，吸碘率下降可穿剌細(xì)胞或病理明確診斷長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑,甲狀腺腺瘤,,臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于40歲以下婦女頸前單發(fā)局限于一側(cè)腺體內(nèi)類(lèi)圓形腫物，隨吞咽上下移動(dòng)與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別腺瘤多見(jiàn)于甲腫非流行區(qū)腺瘤數(shù)年后仍保持單發(fā)病理上腺瘤有完整包膜 ，周?chē)M織正常,治療,早期切除單純腺瘤切除、患側(cè)腺葉大部分切除、患側(cè)腺葉加峽部切除,甲狀腺癌,,病理類(lèi)型,乳頭狀腺癌：低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸淋巴結(jié)，占60%濾泡狀

11、腺癌：中度惡性，主要經(jīng)血液轉(zhuǎn)移，占20%未分化癌：高度惡性，發(fā)展迅速，早期局部及全身轉(zhuǎn)移，15%髓樣癌：來(lái)源于C細(xì)胞，中度惡性，早期淋巴轉(zhuǎn)移，5%,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫塊頸部淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管、交感社經(jīng)節(jié)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)髓樣癌的內(nèi)分泌表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,甲狀腺腫塊伴有頸淋巴結(jié)腫大是甲狀腺癌的特征性表現(xiàn)主要甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲腺炎相鑒別B超、甲狀腺掃描、CT、MRI有助于定位必要時(shí)腫物穿剌

12、活檢病理和細(xì)胞學(xué)檢查,治 療,乳頭狀腺癌：同側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)腺體大部，有頸淋巴結(jié)腫大者加同側(cè)淋巴結(jié)清掃濾泡狀腺癌：同乳頭狀癌，但有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)作甲狀腺全切+頸清掃+放射性碘治療,治 療,未分化癌：一般不用手術(shù)治療和放射性碘治療，采取外放射治療髓樣癌：治療原則同乳頭狀腺癌,甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則,診斷重點(diǎn)在于判斷結(jié)節(jié)屬于良性或惡性診斷依據(jù)病史、體檢、甲狀腺功能測(cè)定、影像學(xué)和穿剌物的細(xì)胞學(xué)病理學(xué)檢查多個(gè)結(jié)節(jié)