逆行髓內(nèi)釘—小兒彈性髓內(nèi)釘

1、通用逆行髓內(nèi)釘 ——小兒彈性髓內(nèi)釘,通用逆行髓內(nèi)釘 ——產(chǎn)品特點,微創(chuàng) 對于活動和部分負重具有足夠的穩(wěn)定性 從生理和臨床適應性方面比較適合兒童長骨橫形、短斜 形、短螺旋形骨折 對于適齡兒童的骨折進行生物學微創(chuàng)固定，并能達到較 為滿意的復位和固定,

2、產(chǎn)品適應癥和禁忌癥通用逆行髓內(nèi)釘主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。,患者年齡： 年齡限制根據(jù)小兒生長發(fā)育的而定，一般年齡下限 為3－4歲，年齡上限為13－15歲 骨折類型 橫形骨折 帶有楔形骨塊的短斜形或橫形骨折 具有骨皮質(zhì)支持的長斜形骨折 螺旋形骨折 多段骨折和雙灶骨折 青少年骨囊腫導致的病理性骨

3、折,骨折部位 股骨干部 股骨遠端干骺端 股骨近端轉(zhuǎn)子下區(qū)域 小腿骨干部 小腿遠端干骺端 肱骨干部和頭下區(qū)域 肱骨髁上區(qū)域 尺橈骨骨干部 橈骨頸和橈骨頭,產(chǎn)品適應癥和禁忌癥通用逆行髓內(nèi)釘主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。,延伸的適應癥 多發(fā)性創(chuàng)傷 顱腦損傷、可以超越上述的年齡范圍 良性骨囊腫造成的病理性骨折 小兒骨囊腫預防性固定

4、 成骨不全患者 成人的肱骨和前臂骨折 臨床禁忌癥 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 完全不穩(wěn)定的復雜前臂骨折或無任何骨皮質(zhì)支持的下肢骨折，特別是需 要負重和或年齡較大者,產(chǎn)品適應癥和禁忌癥通用逆行髓內(nèi)釘主要用于治療兒童骨干部和干骺端骨折固定。臨床指征需根據(jù)患者年齡、骨折類型和部位來決定。,通用逆行髓內(nèi)釘適應癥和骨折使用的分布情況,骨干骨折 70%: - 橈骨28% - 脛骨 11%

5、- 尺橈骨23% - 脛腓骨5%- 肱骨15% - 尺骨4%- 股骨12% - 腓骨2%- 鄰近關(guān)節(jié)的骨折 30%:- 脛骨 41 %- 橈骨 33 %- 腓骨 10 %- 肱骨 9 %- 股骨 5 %- 尺骨 2 %,標準手術(shù)技術(shù) 兒童患者的手術(shù)體位 骨折的復位

6、髓內(nèi)釘直徑的選擇 髓內(nèi)釘進釘點的決定 手術(shù)切口 開髓 髓內(nèi)釘?shù)念A彎 髓內(nèi)釘?shù)牟迦?確認髓內(nèi)釘頂端的位置 檢查旋轉(zhuǎn) 剪斷髓內(nèi)釘 檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢?標準手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）兒童患者的手術(shù)體位患兒仰臥于透光手術(shù)床。對身高較高的患兒可以使用牽引床。對于幼兒，如果將其固定于手術(shù)床則較為安全?；贾梢宰杂苫顒佑欣诳刂扑鑳?nèi)釘?shù)奈恢煤图m正患肢的旋轉(zhuǎn)畸形。C臂機應能確保透視股骨全長的正位和側(cè)位。 骨折的復位盡可能使用閉

7、合復位的方法對骨折進行初步復位。在復雜的骨折，應對雙下肢均進行消毒鋪巾，以便于進行長度和旋轉(zhuǎn)的對照。,標準手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）髓內(nèi)釘直徑的選擇測量X線片上髓腔最窄部位的直徑，所選髓內(nèi)釘?shù)闹睆街辽偈瞧涞?/3。髓內(nèi)釘進釘點的決定如果髓內(nèi)釘需要逆行（至股骨遠端向近端打入），進釘點應位于股骨遠端骨骺板近側(cè)1－2厘米。在兒童，這個位置大概位于伸膝時髕骨上緣近側(cè)一橫指的位置。手術(shù)切口根據(jù)患兒的體格，在進釘點平面的內(nèi)外側(cè)各作

8、一長度3－4厘米向遠端延伸的切口，注意進釘點應在關(guān)節(jié)囊的外側(cè)，避免損傷骨骺板。,標準手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）開髓骨髓腔兩側(cè)精確對稱的開孔是將來達到理想對稱夾持固定的重要參數(shù)。對闊筋膜張肌進行足夠的分離，在切口的近側(cè)端，垂直于骨皮質(zhì)插入開孔骨錐，慢慢旋轉(zhuǎn)骨錐刺入骨皮質(zhì)，然后進入方向慢慢與股骨長軸成45度角，然后繼續(xù)向上穿越骨皮質(zhì)。所開孔應比所選髓內(nèi)釘直徑略大。（可以使用C臂機檢查骨錐的位置和進入的深度。）注意：不要損傷骨骺板。

9、如果骨皮質(zhì)較厚，可以使用適當?shù)你@頭和兩聯(lián)鉆套。 （可以使用C臂機檢查骨錐的位置和進入的深度。）髓內(nèi)釘?shù)念A彎推薦在插入髓內(nèi)釘前進行髓內(nèi)釘?shù)念A彎。預彎弧度應為髓腔直徑的3倍?；」捻旤c應位于骨折區(qū)域。髓內(nèi)釘釘頭應與弧型一致。事先應將兩根髓內(nèi)釘均進行預彎。,標準手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）髓內(nèi)釘?shù)牟迦胧紫葘⑺鑳?nèi)釘安裝于插入器上并用桿狀扳手擰緊。髓內(nèi)釘上的激光標記應與插入器的一端平齊。這樣可以不在使用C臂機的情況下控制髓內(nèi)釘?shù)姆较颉?/p>

10、插入第一枚髓內(nèi)釘。如圖所示，髓內(nèi)釘?shù)捻敹伺c骨皮質(zhì)垂直插入髓腔。然后旋轉(zhuǎn)180度，使髓內(nèi)釘與髓腔平行。如果需要，使用 C臂機檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢谩?髓內(nèi)釘上的激光標記應與插入器的一端平齊，這樣便于控制方向，減少術(shù)中X線的照射。旋轉(zhuǎn)或輕輕敲擊，逐漸打入髓內(nèi)釘。（注意不要敲擊插入器的T型柄）。如果在打入髓內(nèi)釘時需要有意識地插入、拔出髓內(nèi)釘，推薦連接滑錘桿。同樣操作打入第二枚髓內(nèi)釘。,標準手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）確認髓內(nèi)釘頂端的位置在C

11、臂機下檢查髓內(nèi)釘頂端在近端骨折塊髓腔內(nèi)正側(cè)位的位置。使髓內(nèi)釘頂端在髓腔內(nèi)保持正確的位置，應與冠狀面平行。如果髓內(nèi)釘頂端的位置正確，再將髓內(nèi)釘向前推進4－5厘米，直至頂端達到近端骨骺板遠端的 A 位置。需要確保兩根髓內(nèi)釘通過骨折端再次完成交叉固定。注意內(nèi)側(cè)髓內(nèi)釘?shù)捻敹瞬灰┰綄碓诠晒蔷嗟奈恢谩?標準手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）檢查旋轉(zhuǎn)完成骨折的暫時固定后，在髓內(nèi)釘最后在近側(cè)干骺端固定之前，檢查旋轉(zhuǎn)，如果需要，完成髓內(nèi)釘頂端的良好對線。

12、當使用牽引床時，在無菌操作下放松下肢的牽引，使之能自由旋轉(zhuǎn)，來檢查矯正旋轉(zhuǎn)畸形。C臂機同時允許控制近端股骨的對線。剪斷髓內(nèi)釘根據(jù)將來需要固定到 A 位置的長度（X），剪斷髓內(nèi)釘，注意保留大約1厘米的殘留長度（Y），以便將來取出髓內(nèi)釘。殘端不要太長，以避免假性囊腫的發(fā)生，同時能不影響膝關(guān)節(jié)的正?；顒?。太長有時會穿出皮膚，引起感染。,標準手術(shù)技術(shù)（以股骨為例）檢查髓內(nèi)釘?shù)奈恢米詈笫褂猛七M打擊器輕輕將髓內(nèi)釘打擊至所要達到的

13、位置。確保 推進打擊器的末端接觸到骨皮質(zhì)。這樣能使髓內(nèi)釘?shù)臍埗吮３衷?厘米左右，以便將來取出髓內(nèi)釘?？梢允褂眯逼聽钔七M打擊器稍微執(zhí)彎髓內(nèi)釘殘端，以便將來取出。如果需要將髓內(nèi)釘打擊的更深點，可以小心使用直型推進打擊器。,其它手術(shù)技術(shù)股骨－自近端向遠端固定技術(shù)股骨由近至遠的固定技術(shù)適應于股骨遠端干骺端或股骨遠端1/3骨折。使用髓內(nèi)釘對干骺端骨折進行固定與骨干部骨折固定時的生物力學原則不相同。然后，也需要保證 對于髓內(nèi)釘頂端和骨折塊

14、固定的內(nèi)在支持。注意與標準操作不同的地方：股骨骨折由近至遠的治療，入釘點位于股骨轉(zhuǎn)子下的前外側(cè)，兩個開孔處在縱線上相隔1－2厘米，相互偏離0.5至1厘米。如果入釘點相靠太近，在打入髓內(nèi)釘時骨皮質(zhì)可能發(fā)生爆裂。切口皮膚切口長度4－5厘米，以便暴露股骨近端。髓內(nèi)釘?shù)念A彎需確保正確的內(nèi)支架固定（三點固定），將一枚髓內(nèi)釘預彎成S狀，這樣在骨折區(qū)域水平具有內(nèi)支架固定作用。,其它手術(shù)技術(shù)股骨－自近端向遠端固定技術(shù) 打入第

15、一枚髓內(nèi)釘打入預先執(zhí)彎的髓內(nèi)釘，使用髓內(nèi)釘對骨折進行復位并獲得初期的穩(wěn)定性。打入第二枚髓內(nèi)釘打入預彎的S形髓內(nèi)釘（1）。一旦它與對側(cè)接觸，將髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)180度（2），如果需要，可以增加預應力。最后位置的確定和髓內(nèi)釘?shù)墓潭ɡ^續(xù)向骺板方向打入髓內(nèi)釘股骨，并調(diào)整髓內(nèi)釘頂端的位置與方向，使它們呈反方向分開。,其它手術(shù)技術(shù)尺骨和橈骨由于 尺、橈骨 通過骨間膜形成一個整體，所以在前臂只需在尺、橈骨各打入一枚髓內(nèi)釘即可。注意下列

16、與股骨標準操作不同的地方： 決定髓內(nèi)釘?shù)闹睆剿鑳?nèi)釘直徑約為髓腔峽部直徑的2/3 決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c/手術(shù)切口橈骨：使用由遠至近技術(shù)固定橈骨。入釘點大約位于橈骨遠端骺板近側(cè)2厘米處，做一長度約2－3厘米的橈背側(cè)切口。這個切口需注意避免損傷橈神經(jīng)淺支。尺骨：使用由近至遠技術(shù)固定。在尺骨鷹嘴骺板遠側(cè)做橈背側(cè)切口。入釘點大約在骨骺遠端2厘米。,其它手術(shù)技術(shù)尺骨和橈骨打入髓內(nèi)釘沿橈骨和或尺骨繼續(xù)打入髓內(nèi)釘至骨折部位

17、。建議先復位較難復位的骨折（通常是橈骨），這樣會使整個前臂骨折得到較好的復位。注意如果橈骨或尺骨經(jīng)過數(shù)次努力仍未達到復位，那很有可能是肌肉嵌頓?？梢栽诔吖腔驑锕侵羞x擇一側(cè)的骨折部位，作一小切口進行骨折切開復位。最后位置的確定和髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄕ{(diào)整髓內(nèi)釘?shù)奈恢檬顾鑳?nèi)釘?shù)捻敹四芟嘞蚨ⅲ@樣能對骨間膜提供弧形的支撐作用。前臂骨也能恢復它們生理彎曲的形狀。為了避免皮膚激惹，髓內(nèi)釘?shù)奈捕寺对诠峭獾拈L度最好不要超過5－6毫米。,其它手

18、術(shù)技術(shù)橈骨頸由于髓內(nèi)釘本身的彈性，所以TEN非常適合橈骨頸和頭部骨折的閉合復位和固定。在這個適應征的使用中，請不要預彎髓內(nèi)釘。注意下列與股骨標準操作不同的地方： 決定髓內(nèi)釘?shù)闹睆竭x擇2.0或2.5毫米直徑髓內(nèi)釘來復位橈骨頸骨折。 打入髓內(nèi)釘像橈骨骨折那樣打入髓內(nèi)釘。 打入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域提供輕輕捶擊和旋轉(zhuǎn)活動插入髓內(nèi)釘至骨折區(qū)域。在嚴重的橈骨頭脫位，可以使用外力按壓橈骨頭至髓內(nèi)釘?shù)捻敹饲胺??？梢允褂?/p>

19、一枚1.2或1.6毫米直徑的克氏針來橇撥嚴重脫位的橈骨頭進行輔助復位。 髓內(nèi)釘最后位置的確定對髓內(nèi)釘施加輕柔的軸向應力，解除骨折端的嵌插，然后180度旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘完成復位。,其它手術(shù)技術(shù)肱骨－由遠至近的固定技術(shù)使用由遠至近的外側(cè)骨皮質(zhì)進釘技術(shù)可以治療肱骨近端和肱骨干骨折。相反，由近至遠的肱骨固定技術(shù)可以用于治療肱骨遠端骨折。注意下列與股骨標準操作不同的地方： 由遠至近的固定技術(shù)該技術(shù)與股骨由近至遠的固定技術(shù)相似。

20、 決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c選擇一個橈側(cè)切口進行手術(shù)。不要在尺側(cè)做切口，以免損傷尺神經(jīng)。遠端入釘點位于骨骺板近側(cè)1－2厘米處。第二入釘點位于遠端入釘點近側(cè)1－2厘米，并向內(nèi)側(cè)偏移0.5－1厘米。 做手術(shù)切口在肱骨橈側(cè)髁做一4－5厘米長的切口。通過腹側(cè)肌間隔暴露橈骨的外側(cè)緣。 髓腔開孔最好使用鉆頭對堅硬的骨皮質(zhì)進行開孔。,其它手術(shù)技術(shù)肱骨－由近至遠的固定技術(shù)該技術(shù)與肱骨由遠至近的固定技術(shù)相似。注意下列與肱骨由遠

21、至近的固定技術(shù)操作不同的地方： 決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c在由近至遠的固定技術(shù)中，入釘點位于肱骨的外側(cè)，居三角肌的附著處。髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c縱向相距1－2厘米，橫向相互偏移0.5－1厘米。如果入釘點位置過深，可能會損傷橈神經(jīng)。 做手術(shù)切口在肱骨近端橈側(cè)做一4－5厘米長的切口。 入釘點遠端骨膜下剝離暴露。,其它手術(shù)技術(shù)小腿骨折的固定技術(shù) 指征對于穩(wěn)定的小腿骨折或單純脛骨骨折最好使用石膏外固定治療。使用髓內(nèi)釘TEN治療的臨

22、床指征： 小腿閉合性不穩(wěn)定骨折，10歲以上的患兒 復位較難且復位很難維持的骨折 多發(fā)性損傷和或合并顱腦損傷因為脛骨具有三角形的髓腔，當進行髓內(nèi)釘固定時需特別注意。脛骨相對于周圍肌肉處于偏心位置對彈性髓內(nèi)釘固定會有不利的影響。在脛骨固定中必須使用由近至遠的技術(shù)，不能進行由遠至近的固定方式。,其它手術(shù)技術(shù)小腿骨折的固定技術(shù)注意下列與股骨標準固定技術(shù)操作不同的地方： 決定髓內(nèi)釘?shù)娜脶旤c髓內(nèi)釘入釘點位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)和

23、外側(cè)。注意：在穿越骨皮質(zhì)時須避免損傷脛骨骨骺及骨骺板 檢查髓內(nèi)釘頂端的位置由于脛骨具有三角形的髓腔，兩根髓內(nèi)釘都有滑向背側(cè)的傾向，這樣容易導致反屈畸形的發(fā)生。所以在最后打入髓內(nèi)釘之前,將兩根髓內(nèi)釘頂端輕度轉(zhuǎn)向背側(cè)，這樣可以保持脛骨正常的生理弧度。注意：敲擊骨折端以免發(fā)生骨折端分離。 剪斷髓內(nèi)釘由于軟組織覆蓋問題,將髓內(nèi)釘尾端剪短并向外側(cè)輕度執(zhí)彎。,取出髓內(nèi)釘下列關(guān)于髓內(nèi)釘取出的操作與指征無關(guān)原切口進入暴露髓內(nèi)

24、釘尾端，使用鎖定鉗緊緊夾住髓內(nèi)釘尾端，并輕輕向外扳，然后配合使用錘子將髓內(nèi)釘取出。如果髓內(nèi)釘與骨面貼合很緊，有時可以使用斜面錐橇扳髓內(nèi)釘尾端。,人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養(yǎng)文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培