血流動(dòng)力學(xué)和氧運(yùn)輸監(jiān)測(cè)

1、血流動(dòng)力學(xué)與氧輸送監(jiān)測(cè),天津市第一中心醫(yī)院 ICU王永強(qiáng),2,基本定義：,血流動(dòng)力學(xué)或稱血液動(dòng)力學(xué)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動(dòng)的物理學(xué)，通過(guò)對(duì)作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地測(cè)量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。,3,概 述：,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)應(yīng)用于

2、臨床已有多年的歷史?？梢哉f(shuō)，從根據(jù)血壓來(lái)了解循環(huán)系統(tǒng)的功能變化就已經(jīng)開(kāi)始了應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)的原理對(duì)病情的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)。自1929年始，右心導(dǎo)管的技術(shù)逐步發(fā)展，臨床上開(kāi)展了中心靜脈壓力及心內(nèi)壓力的測(cè)定和“中心靜脈血氧飽和度”的測(cè)定。,4,在血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展史上具有里程碑意義的是應(yīng)用熱稀釋法測(cè)量心輸出量的肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz catheter）的出現(xiàn)，從而使得血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加系統(tǒng)化和具有對(duì)治療的反饋指導(dǎo)性。近年來(lái)，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)

3、測(cè)方法正在向無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)發(fā)展。無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)由于其操作簡(jiǎn)便、安全和可重復(fù)性，正在被越來(lái)越多的臨床工作者所接受。,5,例如，心臟超聲檢查可以越來(lái)越準(zhǔn)確地反映心室功能的變化，并可提供動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)性參數(shù)，在很大程度上彌補(bǔ)了應(yīng)用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管在容積監(jiān)測(cè)方面的不足。提到血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可能很容易使人想起復(fù)雜的儀器和導(dǎo)管。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是，臨床上一些需要常規(guī)觀察的指標(biāo)，如血壓、心率、皮膚色澤溫度、尿量等，也是血流動(dòng)力學(xué)不容忽視的基本參數(shù)。應(yīng)用先進(jìn)的儀器設(shè)備是在

4、臨床觀察的基礎(chǔ)上，給臨床醫(yī)師提供了更多的手段，以對(duì)病情演變進(jìn)行更為精確的監(jiān)測(cè)。,6,肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管的應(yīng)用（Swan—Ganz導(dǎo)管）,肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管由Jeremy Swan和William Ganz等人設(shè)計(jì)并引入臨床應(yīng)用，所以稱之為Swan-Ganz導(dǎo)管。,7,主要特點(diǎn)：,導(dǎo)管遠(yuǎn)端有一球囊，充氣后有類似船帆的作用，能使導(dǎo)管在血管或心腔內(nèi)順著血流的方向漂浮前進(jìn)；插管時(shí)不需要精湛的插管技術(shù)，一般醫(yī)生經(jīng)過(guò)短期訓(xùn)練既可操作；不需在X線透視下

5、確定導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置，可在無(wú)X線設(shè)備的地方使用；導(dǎo)管遠(yuǎn)端球囊充氣后，遠(yuǎn)端被包埋在柔軟的球囊內(nèi)，進(jìn)管時(shí)及少激惹心腔內(nèi)膜敏感部位，誘發(fā)心律紊亂非常罕見(jiàn)。,8,標(biāo)準(zhǔn)型7Fr的Swan-Ganz導(dǎo)管可插入長(zhǎng)度為110cm，是不透X線的導(dǎo)管。由導(dǎo)管頂端開(kāi)始，每隔10cm標(biāo)有明確的標(biāo)記。導(dǎo)管的頂端有一個(gè)可充入1.5ml氣體的氣囊，充氣后的氣囊基本與導(dǎo)管的頂端平齊，但不阻擋導(dǎo)管頂端的開(kāi)口。氣囊的后方有一快速反應(yīng)熱敏電極，可以快速測(cè)量局部溫度的變化。導(dǎo)管

6、共有四個(gè)腔，包括頂端開(kāi)口腔（用于測(cè)量PAP或PAWP）、近端開(kāi)口腔（位于距遠(yuǎn)端30cm的導(dǎo)管側(cè)壁上，如導(dǎo)管遠(yuǎn)端位于肺動(dòng)脈內(nèi)，此腔可用于測(cè)量CVP或RAP）、氣囊腔和熱敏電極腔（用于測(cè)量CO）。,9,一、應(yīng)用指征,Swan-Ganz導(dǎo)管適用于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肺臟和機(jī)體組織氧合功能的監(jiān)測(cè)。所以，對(duì)任何原因引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及氧合功能改變，或存在可能引起這些改變的危險(xiǎn)因素情況，都有指征應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管。,10,Swan-Gan

7、z導(dǎo)管的適應(yīng)證包括：,危重病人補(bǔ)液治療的監(jiān)測(cè)；休克診斷和治療的監(jiān)測(cè)；頑固性心衰治療的監(jiān)測(cè)；病因不明急性肺水腫的病因鑒別與治療的監(jiān)測(cè)；急性呼吸衰竭及應(yīng)用呼吸機(jī)治療的監(jiān)測(cè)；急性無(wú)尿性腎功能衰竭一般治療及透析治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)；高危險(xiǎn)性外科手術(shù)病人術(shù)中術(shù)后的監(jiān)測(cè)；急性心肌梗塞診斷和治療的監(jiān)測(cè)；嚴(yán)重創(chuàng)傷病人監(jiān)測(cè)；其他。,11,但因?yàn)镾wan-Ganz導(dǎo)管是一種監(jiān)測(cè)手段，所以應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管在更大程度上取決于臨床醫(yī)師對(duì)血流

8、動(dòng)力學(xué)相關(guān)理論的理解、對(duì)病情變化的把握程度和對(duì)治療的反應(yīng)能力，重要的是明確應(yīng)用目的，綜合各方面的因素，權(quán)衡利弊，全面分析。,12,Swan-Ganz導(dǎo)管的絕對(duì)禁忌癥是在導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的通道上有嚴(yán)重的解剖畸形，導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)或?qū)Ч鼙旧砑纯墒乖l(fā)疾病加重。如右心室流出道梗阻、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈嚴(yán)重畸形等。,13,有下列情況時(shí)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管：,急性感染性疾??；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎；心臟束支傳導(dǎo)阻滯;尤其是完全性右束支傳

9、導(dǎo)阻滯；近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常；嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓；活動(dòng)性風(fēng)濕??；各種原因所致的嚴(yán)重缺氧；嚴(yán)重出血傾向；心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓；疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者。,14,二、置管方法,1.插管前準(zhǔn)備 首先要掌握應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管的適應(yīng)證，明確需要通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管解決哪些方面的問(wèn)題。要盡可能的了解病情的發(fā)展變化，了解藥物過(guò)敏史，監(jiān)測(cè)出凝血功能。操作者應(yīng)熟練掌握中心靜脈插管技術(shù)，熟悉心臟及其大血管的

10、走行，熟悉Swan-Ganz導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，能夠識(shí)別在插管過(guò)程中導(dǎo)管經(jīng)過(guò)不同部位時(shí)壓力波形的不同特點(diǎn)，掌握在插管時(shí)所需用具的使用方法，,15,使用方法包括：,穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器、外套管、壓力傳感器和壓力沖洗裝置等。如果給清醒病人插管，應(yīng)向病人講明為什么進(jìn)行該項(xiàng)檢查，操作前適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。應(yīng)準(zhǔn)備好心電監(jiān)測(cè)裝置，整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)在持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓和氧飽和度的條件下進(jìn)行。建立靜脈通路，床旁備有除顫器、多巴胺、腎上腺素等急救藥品，以防病情的突

11、然變化和可能出現(xiàn)的導(dǎo)管并發(fā)癥。,16,插管所需的器械應(yīng)齊全、配套，如插入7Fr的Swan-Ganz導(dǎo)管應(yīng)選用7.5-8Fr的外套管以及相應(yīng)的擴(kuò)張器、導(dǎo)絲和穿刺針。預(yù)先用5mg/dl的肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管，并排除導(dǎo)管內(nèi)空氣，檢查氣囊有無(wú)漏氣，并分別封閉導(dǎo)管的各個(gè)接口。檢查壓力監(jiān)測(cè)儀上的壓力曲線是否顯示良好。,17,2.插管途徑的選擇 常用的插管部位 有以下幾種。,⑴頸內(nèi)靜脈：經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈是Swan-Ganz導(dǎo)管的首選插管途徑。導(dǎo)

12、管經(jīng)過(guò)的路途較近，且血管彎曲少，利于導(dǎo)管通過(guò)。插管成功率高。一般成年人經(jīng)頸內(nèi)靜脈推前約10-15cm可到達(dá)右心房部位。但頸根部重要結(jié)構(gòu)較多，穿刺本身可能引起較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。,18,⑵鎖骨下靜脈：多選擇右側(cè)鎖骨下靜脈為插管途徑，導(dǎo)管到達(dá)右心房的距離較短，約進(jìn)管10cm可到達(dá)近右心房部位。但插管的并發(fā)癥較多，對(duì)插管者技術(shù)要求較高。⑶頸外靜脈：頸外靜脈屬淺表靜脈，但由于該靜脈直接匯入鎖骨下靜脈，有時(shí)（較少）也被應(yīng)用于Swan-Ganz導(dǎo)管

13、的穿刺部位。頸外靜脈穿刺容易，穿刺本身并發(fā)癥較少。但導(dǎo)管行程中彎曲較多，大約20%的幾率使導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)。導(dǎo)管插入后也容易打折、阻塞等。,19,⑷貴要靜脈：貴要靜脈表淺，可應(yīng)用靜脈切開(kāi)的方法進(jìn)行插管，但導(dǎo)管需要經(jīng)過(guò)的路途較遠(yuǎn)，左側(cè)（較少用）推進(jìn)約45-50cm、右側(cè)推進(jìn)約35-40cm，可到達(dá)右心房部位，因此不利導(dǎo)管的通過(guò)和調(diào)整，插管的成功率較低。⑸股靜脈：股靜脈穿刺方法比較容易掌握。但股靜脈距離右心房的距離較遠(yuǎn)，推進(jìn)約35-45cm導(dǎo)

14、管遠(yuǎn)端臨近右心房部位。股靜脈插管誘發(fā)局部靜脈血栓形成的發(fā)生率較高，又靠近會(huì)陰部，穿刺部位容易污染。臨床較少選用。,20,3．導(dǎo)管的插入,Swan-Ganz導(dǎo)管的操作多在床旁進(jìn)行，根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導(dǎo)管是最常用的方法。,21,首先，應(yīng)用Seldinger方法將外套管插入靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管送至中心靜脈內(nèi)。此時(shí)，應(yīng)再次確認(rèn)監(jiān)測(cè)儀上可準(zhǔn)確顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形變化判斷導(dǎo)管頂端的位

15、置。導(dǎo)管進(jìn)入右心房后（從導(dǎo)管刻度可判斷），壓力顯示出典型的心房壓力波形，壓力波動(dòng)的范圍大約在0-8mmHg。此時(shí)，將氣囊充氣（二氧化碳）1ml，并繼續(xù)向前送入導(dǎo)管。,22,一旦導(dǎo)管的頂端通過(guò)三尖瓣，壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變，收縮壓明顯升高，可達(dá)25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，范圍在0-5mmHg，脈壓明顯增大，這種波形提示導(dǎo)管的頂端已經(jīng)進(jìn)入右心室。繼續(xù)前送導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈，進(jìn)入肺動(dòng)脈后壓力波形的收縮壓基本不變，舒張壓明顯升高，平均

16、壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)切跡，壓力波動(dòng)范圍大約在25/12mmHg。,23,,這時(shí)繼續(xù)緩慢送入導(dǎo)管，出現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生變化，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓明顯減少，壓力波動(dòng)范圍在6-8mmHg左右，平均壓力低于肺動(dòng)脈平均壓。波形與右房壓相似，這種波形為典型的肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形。出現(xiàn)這種波形后應(yīng)停止繼續(xù)移動(dòng)導(dǎo)管，立即放開(kāi)氣囊，放開(kāi)氣囊后壓力波形會(huì)馬上變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形。,24,如果放開(kāi)氣囊后肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓

17、力波形，或氣囊充氣不到0.6ml即出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過(guò)深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過(guò)淺?？蓳?jù)此對(duì)導(dǎo)管的位置做適當(dāng)調(diào)整。極少病人也可以選擇在X線透視引導(dǎo)下置入Swan-Ganz導(dǎo)管。如果是在床旁根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導(dǎo)管，置管后應(yīng)進(jìn)行X線胸片檢查，以確定導(dǎo)管的位置。,25,肺動(dòng)脈導(dǎo)管各壓力波形,,26,三、并發(fā)癥及防治,與Swan-Ganz導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥可被分為三個(gè)

18、方面：靜脈穿刺并發(fā)癥、送入導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥和保留導(dǎo)管期間的并發(fā)癥。,27,1．靜脈穿刺并發(fā)癥：,⑴ 空氣栓塞；⑵ 動(dòng)脈損傷；⑶ 頸交感神經(jīng)麻痹綜合征；⑷ 局部血腫；⑸ 神經(jīng)損傷；⑹ 膈神經(jīng)麻痹；⑺ 氣胸。,28,2．送入導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥：,⑴ 心律失常；⑵ 導(dǎo)管打結(jié)；⑶ 導(dǎo)管與心內(nèi)結(jié)構(gòu)打結(jié)；⑷ 氣腹；⑸ 擴(kuò)張?zhí)坠苊摴?jié)；⑹ 肺動(dòng)脈痙攣。,29,3．保留導(dǎo)管時(shí)的并發(fā)癥：,⑴ 氣囊破裂導(dǎo)致異常波形；⑵ 用熱稀釋方法測(cè)量心輸

19、出量時(shí)發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩⑶ 心臟瓣膜損傷；⑷ 導(dǎo)管折斷；⑸ 深靜脈血栓形成；⑹ 心內(nèi)膜炎；⑺ 肺部影象學(xué)檢查出現(xiàn)假陽(yáng)性；⑻ 超聲心動(dòng)圖出現(xiàn)假陽(yáng)性；⑼ 血尿；,30,⑽ 手術(shù)操作損壞導(dǎo)管或使導(dǎo)管移位；⑾ 導(dǎo)管移位；⑿ 肺動(dòng)脈穿孔；⒀ 肺栓塞；⒁ 全身性感染；⒂ 導(dǎo)管與心臟嵌頓；⒃ 收縮期雜音；⒄ 血小板減少；⒅ 導(dǎo)管行程上發(fā)生血栓；⒆ 動(dòng)靜脈瘺形成。,31,這些并發(fā)癥雖然發(fā)生率不高，但其中一些并發(fā)癥可能導(dǎo)致嚴(yán)重

20、的后果?，F(xiàn)將幾種嚴(yán)重并發(fā)癥的防治介紹如下。,4．并發(fā)癥的防治,32,⑴心律失常：應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管時(shí)心律失常的發(fā)生率在30%以上，主要發(fā)生在插管過(guò)程中。心律失常多由于導(dǎo)管頂端刺激右心室壁所致，引起室性心律失常。極少數(shù)病人出現(xiàn)室顫。在心肌梗塞急性期的病人，導(dǎo)管的刺激可能導(dǎo)致心跳驟停。用熱稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)，快速向右心房?jī)?nèi)注射冰水也可能導(dǎo)致心律失常。防治方面應(yīng)注意插管手法輕柔、迅速。當(dāng)導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心房后應(yīng)立即將氣囊充氣，以保護(hù)導(dǎo)

21、管頂端，減少導(dǎo)管對(duì)心室的刺激。如果出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即將導(dǎo)管退出少許，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可靜脈給予利多卡因1-2mg/kg。,33,⑵導(dǎo)管打結(jié)：Swan-Ganz導(dǎo)管打結(jié)的常見(jiàn)原因是導(dǎo)管在右心室或右心房?jī)?nèi)纏繞。導(dǎo)管可自身打結(jié)，也可和心內(nèi)結(jié)構(gòu)（如乳頭肌、腱索）結(jié)在一起，或是同心臟起搏器等同時(shí)存在的其它導(dǎo)管打結(jié)。導(dǎo)管也可能進(jìn)入腎靜脈或腔靜脈的其它分支發(fā)生嵌頓。X線檢查是診斷導(dǎo)管打結(jié)的最好方法。如果導(dǎo)管插入超過(guò)預(yù)計(jì)

22、深度10cm以上，仍未出現(xiàn)相應(yīng)的壓力波形，應(yīng)將導(dǎo)管退回原位置重插。,34,⑶肺動(dòng)脈破裂：Swan-Ganz導(dǎo)管所致的肺動(dòng)脈破裂常發(fā)生在高齡、低溫和肺動(dòng)脈高壓的病人。肺動(dòng)脈破裂的主要原因包括：導(dǎo)管插入過(guò)深，以致導(dǎo)管的頂端進(jìn)入肺動(dòng)脈較小的分支，此時(shí)如果給氣囊充氣或快速注入液體，則容易造成肺動(dòng)脈破裂；導(dǎo)管較長(zhǎng)時(shí)間嵌頓，氣囊或?qū)Ч茼敹顺掷m(xù)壓迫動(dòng)脈壁，也可能造成肺動(dòng)脈破裂；肺動(dòng)脈高壓時(shí)，導(dǎo)管很容易被推向肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，,35,同時(shí)，肺動(dòng)脈高壓亦可造成

23、動(dòng)脈壁硬化、擴(kuò)張和變性，容易出現(xiàn)肺動(dòng)脈破裂。肺動(dòng)脈破裂的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為突發(fā)性咯血，多為鮮紅色，量多少不等。有時(shí)還可能出現(xiàn)血胸。如果是大量咯血，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管，保證氣道通暢，同時(shí)補(bǔ)充血容量，并用魚(yú)精蛋白對(duì)抗已經(jīng)進(jìn)入人體內(nèi)的肝素，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。,36,⑷肺栓塞：Swan-Ganz導(dǎo)管引起肺栓塞的主要原因包括：導(dǎo)管所致的深靜脈血栓形成、右心房或右心室原有的附壁血栓脫落、導(dǎo)管對(duì)肺動(dòng)脈的直接損傷和導(dǎo)管長(zhǎng)時(shí)間在肺動(dòng)脈內(nèi)嵌頓，則可導(dǎo)致

24、肺栓塞。所以，每次氣囊充氣時(shí)間應(yīng)不超過(guò)30秒鐘。SwaN-Ganz導(dǎo)管的體外部分應(yīng)牢靠固定，減少導(dǎo)管在血管內(nèi)的活動(dòng)。持續(xù)或間斷用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，有助于減少深靜脈炎和血栓形成的發(fā)生。對(duì)于原有心內(nèi)附壁血栓的病人，應(yīng)慎用Swan-Ganz導(dǎo)管。,37,⑸感染：導(dǎo)管相關(guān)性感染是危重病人發(fā)生院內(nèi)獲得性感染的常見(jiàn)原因之一。防治感染應(yīng)注意與導(dǎo)管相關(guān)的操作，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。導(dǎo)管穿過(guò)皮膚的部位應(yīng)每天常規(guī)消毒。盡可能避免或減少經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管

25、注入液體的次數(shù)（包括心輸出量的測(cè)定）。導(dǎo)管保留時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。,38,⑹其他：Swan-Ganz導(dǎo)管可能造成心臟瓣膜損傷或三尖瓣腱索斷裂。主要的原因是在氣囊充氣的情況下試圖拔出導(dǎo)管。另外，導(dǎo)管對(duì)心內(nèi)膜的損傷可能誘發(fā)心內(nèi)膜炎，氣囊破裂可能導(dǎo)致空氣栓塞等。,39,5.監(jiān)測(cè)過(guò)程中的注意事項(xiàng),⑴精確校正0點(diǎn)，并注意導(dǎo)管遠(yuǎn)端位置對(duì)壓力測(cè)定值的影響。監(jiān)測(cè)壓力時(shí)，首先要將0點(diǎn)水準(zhǔn)器放置在平于病人右心房的水平，如低于這個(gè)水平，測(cè)得的壓力值要偏高

26、，反之偏低。,40,⑵放置導(dǎo)管時(shí)醫(yī)源性問(wèn)題的預(yù)防：,①球囊充氣只能用CO2氣，不能用空氣；②用注射器給球囊充氣時(shí)，應(yīng)有輕微阻力；③導(dǎo)管遠(yuǎn)端不能過(guò)久放置在肺動(dòng)脈小分支內(nèi)；④重新充氣應(yīng)密切注意PAWP波形與充氣量之間的關(guān)系；⑤如導(dǎo)管遠(yuǎn)端已經(jīng)進(jìn)入右心房，繼續(xù)進(jìn)管超過(guò)10cm不能進(jìn)入右心室或?qū)Ч苓h(yuǎn)端已經(jīng)進(jìn)入右心室，繼續(xù)進(jìn)管超過(guò)10cm不能進(jìn)入肺動(dòng)脈，此時(shí)應(yīng)將導(dǎo)管退到上腔或下腔靜脈靠近右心房的部位，重新進(jìn)管；⑥長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)管，應(yīng)將球囊內(nèi)

27、氣體排空。,41,四、血流動(dòng)力學(xué)常用參數(shù)及測(cè)量,通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管可獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)主要包括三個(gè)方面：壓力參數(shù)（包括右房壓、肺動(dòng)脈嵌頓壓、肺動(dòng)脈壓）、流量參數(shù)（主要為心輸出量）和氧代謝方面的參數(shù)（混合動(dòng)脈血標(biāo)本）。治療的目的不是恢復(fù)數(shù)據(jù)的正常值，而是爭(zhēng)取盡可能好的生理效果。,42,1．平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）正常值80-100mmHg,平均動(dòng)脈壓是動(dòng)脈內(nèi)血液流量（F）與阻力（R）的乘

28、積（MAP=F×R），,計(jì)算公式：MAP=D+（S-D）/3， D=舒張壓，S=收縮壓。,2．體表面積（Body Surface Area）通常根據(jù)身高（cm）和體重（kg）從體表面積換算表中求得。以平方米（M2）表示。,43,3．心輸出量（Cardiac Output，CO）,每分鐘從左心室排到主動(dòng)脈內(nèi)的血量。正常情況下與每分鐘靜脈回心血量相等。正常值為4-6L/min。心輸出量（或心博量）主要受5個(gè)因素

29、影響。即①前負(fù)荷；②后負(fù)荷；③心肌收縮力；④心肌收縮的協(xié)調(diào)性；⑤心率。具體關(guān)系見(jiàn)表1。,44,表1-5種因素變化時(shí)對(duì)心輸出量的影響,監(jiān)測(cè)心輸出量的意義主要在于綜合分析CO與MPAWP的關(guān)系，根據(jù)Frank-Starling心室功能曲線評(píng)定左心功能。,45,4．心臟指數(shù)（Cardiac Index,CI）,心輸出量被體表面積除所得的商為心臟指數(shù)。正常值為2.8-4.2L/min/m2。即每平方米體表面積的心輸出量。5．心博量（Stro

30、ke Volume，SV） 每次心動(dòng)周期從左心室排入主動(dòng)脈的血液量。SV=CO/HR。正常值為60-80ml/次。,46,6．心博指數(shù)（Stroke Index，SI）,心臟指數(shù)被每分鐘心率除（CI/HR）所得的商。正常值為40-60ml/次/m2。即每平方體表面積的心博量。7．射血分?jǐn)?shù)（Ejection Fraction，EF） 心博量（SV）在心室舒張末容量（EDV）中所占的百分比。EF=SV/EDV。正常值為0.6-0.

31、78。,47,8．中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）,上腔或下腔靜脈接近右心房部位測(cè)得的壓力，如測(cè)量正確與平均右房壓一致。平均壓的正常值≤5mmHg（6-12cmH2O）。,48,如有下述心肺異常，CVP的升降不能作為指導(dǎo)補(bǔ)液及評(píng)定左心功能的依據(jù)。,⑴左室壁的順應(yīng)性減退，如心肌梗塞；⑵胸腔內(nèi)壓上升，如張力性氣胸或積液；⑶急性肺循環(huán)障礙伴有急性左心衰竭，如急性肺梗塞；⑷急性心包積液；⑸慢性阻塞性肺

32、部疾病。如病人的心肺功能正常，CVP的升降可作為補(bǔ)液時(shí)的參考，此外，測(cè)定CVP可以用于換算全身及肺循環(huán)阻力。,49,9．肺動(dòng)脈嵌壓（Pulmonary Artery Wedge Pressure，PAWP）,PAWP是將導(dǎo)管頂端嵌塞到肺動(dòng)脈分支內(nèi)測(cè)得的壓力，這種壓力是從肺毛細(xì)血管逆行而來(lái)的壓力，因此也稱肺毛細(xì)血管靜脈壓。平均肺動(dòng)脈嵌壓（MPAP）與平均左房壓（MLAP）基本一致。平均壓的正常值為8-12mmHg。在血漿膠體滲透壓（PCO

33、P）正常的情況下（20-25mmHg），MPAWP與心源性肺水腫有一致性關(guān)系。見(jiàn)表2。,50,表2-MPAP與肺充血或肺水腫的關(guān)系,51,必須強(qiáng)調(diào)MPAP與PCOP二者壓差的重要性。健康人PCOP與MPAP的壓差為8-17mmHg，差值如>8mmHg可以增加肺間質(zhì)脫水程度；差值如<8mmHg，有出現(xiàn)非心源性肺水腫的危險(xiǎn)。壓差越小，危險(xiǎn)性越大，病人存活率越低。見(jiàn)表3。,52,表3-PCOP與MPAWP之間壓差與出現(xiàn)非心源性肺水

34、腫的關(guān)系,53,當(dāng)MPAWP水平正常（指≤18mmHg）時(shí)，PCOP水平與出現(xiàn)非心源性肺水腫危險(xiǎn)性的關(guān)系見(jiàn)表4。,PCOP（mmHg）=2.1C+0.16C2+0.009C3 (C=Total Protein),54,10．右房壓（Right Atrial Pressure，RVP）,平均壓的正常值≤5mmHg，測(cè)定值的意 義同CVP。11．右室壓（Right Ventricle Pres

35、sure，RVP）正常值為20-25/0-5mmHg。右心衰竭時(shí)舒張末壓上升。一般情況下無(wú)重要意義。,55,12．肺動(dòng)脈壓（Pulmonary Artery Pressure，PAP）,平均壓的正常值≤15mmHg。如無(wú)明顯的心肺功能異常，肺動(dòng)脈舒張末壓（PAEDP）與肺動(dòng)脈嵌壓（PAWP）密切相關(guān)。二者之差多PAWP6mmHg以上，即提示有原發(fā)或繼發(fā)性肺循環(huán)障礙。監(jiān)測(cè)時(shí)要記錄二者差值。,56,13.血管阻力（Vascular R

36、esistance，VR）,不論全身還是局部的血管阻力，都是血液動(dòng)力學(xué)綜合因素作用的結(jié)果。臨床上通常以體循環(huán)阻力（SVR）為監(jiān)測(cè)左心室后負(fù)荷的主要指標(biāo)；肺循環(huán)阻力（PVR）為監(jiān)測(cè)右心室后負(fù)荷的指標(biāo)。,57,⑴全身血管阻力（SVR）：SVR=80（MAP-CVP）/CI。正常值：1750-2600dyne.sec/cm5.m2。⑵肺血管阻力（PVR）PVR=80（MPAP-MPAWP）/CI。 正常值：45-225dy

37、ne.sec/cm5.m2。,58,14.前負(fù)荷（Preload）：,在心肌細(xì)胞水平，前負(fù)荷可表示為心室舒張末期心肌纖維伸展的長(zhǎng)度；在完整心臟水平，前負(fù)荷可表示為心室舒張末容量（EDV）或心室舒張末壓（EDP）。前負(fù)荷與心肌收縮力及心博量（SV）有密切關(guān)系。,59,在后負(fù)荷相對(duì)恒定情況下,⑴心臟收縮期的心肌收縮力，決定于心室舒張末期心肌纖維伸展的長(zhǎng)度，在一定限度內(nèi)，心肌纖維伸展的長(zhǎng)度越長(zhǎng)，心肌收縮力越大；⑵心臟收縮期的心博量決定于心室

38、舒張末容量（前負(fù)荷）。在一定限度內(nèi)，心室舒張末容量越大，心博量越多。,60,如無(wú)二尖瓣膜病，在心室舒張期左室和左房及肺靜脈形成直接連通的腔道，因而，左室舒張末壓和平均左房壓及肺毛細(xì)血管靜脈壓（即PAWP）基本一致。所以，前負(fù)荷可用PAWP表示。如無(wú)心瓣膜病、無(wú)肺循環(huán)異常，左心及右心功能基本一致的情況下，前負(fù)荷也可用CVP表示。,61,15.后負(fù)荷（Afterload）：,在完全心臟水平，后負(fù)荷可表示為心室收縮時(shí)的室壁張力，在外周血管水平

39、，后負(fù)荷可表示為左室向主動(dòng)脈內(nèi)射血的阻抗，這種阻抗大致可表示為動(dòng)脈壓或SVR。后負(fù)荷與動(dòng)脈壓及心博量有密切關(guān)系。因?yàn)椋?壓 力= 流 量 × 阻 力 （動(dòng)脈壓） （心博量） （后負(fù)荷）,62,可見(jiàn)：,⑴心博量相對(duì)恒定時(shí)，后負(fù)荷（阻力）下降，動(dòng)脈壓隨之下降；后負(fù)荷（阻力）增加，動(dòng)脈壓隨之上升；⑵在前負(fù)荷相對(duì)恒定時(shí)，如心功能正常，后負(fù)荷在一定限度內(nèi)增加，心博量不減少；如心功能不良時(shí)，后負(fù)

40、荷在一定限度內(nèi)增加，心博量將根據(jù)心功能不良的程度而輕度或重度減少。后負(fù)荷可用MAP或SVR表示。,63,16.心肌收縮力（Controctility）：,在前負(fù)荷相對(duì)恒定的情況下，心臟工作效能的變化，即是心臟收縮力的變化。,64,根據(jù)Starling定律，心室的前負(fù)荷越大，心室所做的功也越大。（下圖為左心功能曲線）,A,C,B,PAWP,LVSWI,曲線A、B、C代表了不同心臟功能狀態(tài)下心功能點(diǎn)隨PAWP變化的移動(dòng)軌跡。,心 臟 超 聲

41、 技 術(shù)在心功能監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用,王永強(qiáng),66,在血流動(dòng)力學(xué)的壓力、流量、容積三方面的參數(shù)中，通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管和臨床常規(guī)測(cè)量可以獲得壓力和流量方面的參數(shù)，但容積方面的參數(shù)一直是臨床血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的一個(gè)難題。測(cè)量心室容積有多種方法，主要包括心室造影、核素掃描、CT及核磁共振等方法。,67,,這些方法雖有較高的準(zhǔn)確性，但操作較為復(fù)雜，短時(shí)間內(nèi)重復(fù)操作的可行性不大。故臨床上難以應(yīng)用于危重病人的持續(xù)監(jiān)測(cè)。近年來(lái)，由于心臟超聲技術(shù)的發(fā)展

42、，經(jīng)食管心臟超聲檢查的出現(xiàn)及準(zhǔn)確度的提高，同時(shí)超聲檢查的無(wú)創(chuàng)性和在短時(shí)間內(nèi)的可重復(fù)性使得這種檢查方法更適用于危重病人的監(jiān)測(cè)。,68,,應(yīng)用超聲技術(shù)對(duì)心室容積進(jìn)行測(cè)量是基于將心室腔假設(shè)成為一個(gè)近似的體積，應(yīng)用計(jì)算機(jī)自動(dòng)三維成像技術(shù)使得假設(shè)的體積與實(shí)際的心室腔更為接近。,69,,在心室容積測(cè)量的基礎(chǔ)上，可獲得另一個(gè)非常重要的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)—心室射血分?jǐn)?shù)（EF）。EF是指心室的每搏輸出量占心室舒張末容積的比例，計(jì)算公式為：EF=（EDV-ES

43、V）/EDV式中EDV為心室舒張末容積，ESV為心室收縮末容積。從式中可以看出，射血分?jǐn)?shù)是一個(gè)容積比率指標(biāo)，從容積的角度反映心室的射血功能。,70,,心輸出量和心室射血分?jǐn)?shù)都是反映心室射血能力的指標(biāo)，但反映問(wèn)題的角度有著明顯的不同。例如：當(dāng)心肌收縮力下降時(shí)，心室可能會(huì)表現(xiàn)為心室擴(kuò)大，而每搏輸出量不變或增加，如果此時(shí)測(cè)量射血分?jǐn)?shù)，發(fā)現(xiàn)雖然心輸出量沒(méi)有減少，但射血分?jǐn)?shù)已經(jīng)明顯下降。所以對(duì)于心輸出量來(lái)說(shuō)，射血分?jǐn)?shù)是一個(gè)非常有效的補(bǔ)充指標(biāo)。,

44、71,,在反映心臟射血功能方面，兩者的作用可以互補(bǔ)，但不能相互替代。左心室射血分?jǐn)?shù)的測(cè)量方法是首先應(yīng)用心臟超聲技術(shù)測(cè)量出左心室的容積，包括舒張末容積和收縮末容積，根據(jù)前述公式即可算出射血分?jǐn)?shù)。左心室射血分?jǐn)?shù)的正常值為0.55-0.70,72,,心臟超聲技術(shù)除了對(duì)心室容積進(jìn)行監(jiān)測(cè)外，直觀地反映心室壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是心臟超聲監(jiān)測(cè)的另一特點(diǎn)。心室壁的運(yùn)動(dòng)異常，特別是階段性運(yùn)動(dòng)障礙，是反映心肌局部血流灌注的敏感指標(biāo)。心室壁的運(yùn)動(dòng)異常與冠狀動(dòng)脈部分受

45、阻有關(guān)。心室壁運(yùn)動(dòng)障礙可分為運(yùn)動(dòng)減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)和矛盾運(yùn)動(dòng)。,73,應(yīng)用超聲技術(shù)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：,1.測(cè)量時(shí)一定要獲得標(biāo)準(zhǔn)部位的圖像，以便重復(fù)進(jìn)行。2.功能監(jiān)測(cè)對(duì)圖象的標(biāo)準(zhǔn)性要求較高，長(zhǎng)軸切面一定要 盡可能獲得心室的最大長(zhǎng)軸，短軸切面要與長(zhǎng)軸垂直。3.心內(nèi)膜邊緣的描計(jì)是功能監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵之一。4.同一時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量應(yīng)選擇在同一心動(dòng)周期。5.心臟超聲技術(shù)與心室造影相比，往往會(huì)低估心室容積。6.在肺部過(guò)度通氣，如肺

46、氣腫或機(jī)械通氣的危重病人， 或在肥胖及胸廓畸形的病人，心臟超聲往往難以得到 理想的圖像。經(jīng)食管超聲技術(shù)對(duì)這種情況可能會(huì)有幫 助。,74,,雖然現(xiàn)在可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量及圖像的再造，使得圖像更為逼真，測(cè)量更顯容易，但最初測(cè)量的準(zhǔn)確性仍然是非常重要的，否則在計(jì)算機(jī)的計(jì)算或成像的過(guò)程中也同樣會(huì)將誤差放大，使標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)確性下降。,75,胃腸黏膜pH值的測(cè)量,臨床上所說(shuō)的pHi是指黏膜pH值（intramucosal pH），常以

47、測(cè)量胃黏膜或結(jié)腸黏膜的pH值為代表。測(cè)量pHi是通過(guò)間接測(cè)量胃腸腔內(nèi)的二氧化碳分壓和動(dòng)脈血中的碳酸氫根濃度來(lái)完成的，根據(jù)Henderson-Hasselbalch公式計(jì)算出pHi。測(cè)量PhI主要基于兩個(gè)假設(shè)，一個(gè)是胃腸道黏膜的最表層組織內(nèi)的二氧化碳分壓與胃腸道內(nèi)的二氧化碳分壓成平衡狀態(tài)；另一個(gè)是動(dòng)脈血中的碳酸氫根濃度與組織中的碳酸氫根濃度相同，且組織中與血漿中有相同的彌散度。,76,,PhI用特殊的導(dǎo)管測(cè)得。測(cè)量胃pHi導(dǎo)管是一種三腔的

48、導(dǎo)管，可以用于pHi的測(cè)量和常規(guī)的胃腸減壓引流。導(dǎo)管為16Fr，其長(zhǎng)度為122cM，在距頂端46cm、56cm、66cm和76cm處分別標(biāo)有刻度。在距導(dǎo)管頂端大約11.4cm處有一用特殊材料制成的水囊，囊壁允許二氧化碳自由通過(guò)。同向水囊的管腔的近端開(kāi)口處有三通開(kāi)關(guān)。在置入pHi導(dǎo)管之前，首先用生理鹽水將水囊內(nèi)的氣體完全排空，再將生理鹽水抽空，用三通開(kāi)關(guān)鎖閉水囊，防止有氣體混入。,77,,用常規(guī)的方法經(jīng)鼻將導(dǎo)管的前端送入胃腔內(nèi)。并經(jīng)x線檢

49、查證實(shí)導(dǎo)管的水囊確實(shí)在胃腔內(nèi)。將2.5ml室溫生理鹽水經(jīng)三通開(kāi)關(guān)注入水囊，之后關(guān)閉三通開(kāi)關(guān)，并開(kāi)始計(jì)算平衡時(shí)間。平衡時(shí)間以不少于30分鐘為宜。平衡時(shí)間結(jié)束后用注射器緩慢抽出1ml囊內(nèi)液體，經(jīng)三通開(kāi)關(guān)推掉，然后抽出囊內(nèi)所剩液體，并用橡皮塞封閉注射器。立即將所取囊內(nèi)生理鹽水用血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀檢查二氧化碳分壓。,78,測(cè)得胃腸道黏膜二氧化碳分壓后可應(yīng)用下列公式計(jì)算pHi,pHi=6.1+log10（HCO-3/PCO2×K×0.

50、03）公式中的HCO-3為動(dòng)脈血碳酸氫根濃度，PCO2為胃腸道黏膜二氧化碳分壓，K為校正系數(shù)。將經(jīng)pHi導(dǎo)管測(cè)量的胃腸道黏膜二氧化碳分壓及同時(shí)測(cè)量的動(dòng)脈血HCO-3代入公式即可算出pHi。,79,,PHi是反映缺氧的重要指標(biāo)之一。所謂缺氧，實(shí)際上應(yīng)該指組織細(xì)胞的缺氧。但由于直接測(cè)量組織細(xì)胞本身的氧代謝是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，在一定時(shí)期內(nèi)難以成為臨床危重病人監(jiān)測(cè)的方法，所以，對(duì)缺氧的治療和監(jiān)測(cè)往往多注重整體氧輸送的提高，如動(dòng)脈氧分壓是否正常

51、，等等。但整體氧輸送的提高并不能代表在組織細(xì)胞水平的氧合得到改善，并不代表局部器官的血液灌注得以改善。臨床上非常需要一種可以監(jiān)測(cè)組織細(xì)胞氧合狀態(tài)的方法。雖然在組織細(xì)胞水平直接對(duì)氧進(jìn)行監(jiān)測(cè)并反饋性指導(dǎo)臨床治療目前難以實(shí)施，,80,,但是，對(duì)缺氧時(shí)組織出現(xiàn)氧債，無(wú)氧代謝加強(qiáng)，組織酸中毒的特點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以反映組織氧利用的狀態(tài)。胃腸道由于自身功能和結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是體內(nèi)血液灌注較為豐富的器官，同時(shí)也是對(duì)缺血、缺氧較為敏感的器官。有人發(fā)現(xiàn)，在機(jī)體發(fā)生

52、缺氧時(shí)，胃腸道黏膜首先受到缺氧的損害，整個(gè)機(jī)體的缺氧狀態(tài)被糾正后，胃腸道黏膜的缺氧最后被緩解。,81,,這樣，監(jiān)測(cè)胃腸道的pHi不僅反映了器官局部的氧合狀態(tài)，也反映了全身的缺氧情況。所以，對(duì)胃腸道pHi進(jìn)行監(jiān)測(cè)有明確的必要性。同時(shí)胃腸道的監(jiān)測(cè)可以應(yīng)用基本無(wú)創(chuàng)的方法進(jìn)行，為臨床的監(jiān)測(cè)提供了可行性。,82,,監(jiān)測(cè)pHi通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方法反映了組織細(xì)胞的氧合狀態(tài)。胃腸道黏膜組織的酸中毒強(qiáng)烈提示組織缺氧的存在或整體的氧輸送不能滿足局部組織對(duì)氧的需求

53、。多家報(bào)道證明了pHi對(duì)危重病人預(yù)后的實(shí)際意義，有人提出應(yīng)把pHi作為檢驗(yàn)復(fù)蘇是否有效的指標(biāo)。,83,,由于測(cè)量pHI首先需要測(cè)量胃腸道黏膜的二氧化碳分壓，然后根據(jù)動(dòng)脈血中的碳酸氫根濃度并應(yīng)用Henderson-Hasselbalch公式計(jì)算出pHi，在這個(gè)計(jì)算過(guò)程中增加了假設(shè)成分，所以，有人直接應(yīng)用胃腸道黏膜的二氧化碳分壓或胃腸道二氧化碳分壓與動(dòng)脈二氧化碳分壓的差值作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也發(fā)現(xiàn)了良好的監(jiān)測(cè)效果。,84,氧輸送及組織灌注,人體所

54、需要的氧從大氣到組織細(xì)胞的過(guò)程包括：肺臟的吸入、血液的攜帶、循環(huán)的輸送、組織細(xì)胞的攝取和利用幾個(gè)方面等。由于氧在組織中不能被儲(chǔ)存的特點(diǎn)，組織細(xì)胞每時(shí)每刻都需要不斷的氧供給。這就使得糾正組織缺氧不僅成為支持性治療的主要目標(biāo)，也成為評(píng)價(jià)器官功能及指導(dǎo)臨床治療的主要手段。因此，對(duì)氧輸送（oxygen delivery，DO2）及其相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)在危重病人的治療中具有極其特殊的意義。,85,一、基本概念,大氣中的氧經(jīng)過(guò)肺臟的通氣和彌散功能進(jìn)入血

55、液，在血液中，氧主要是與血紅蛋白結(jié)合的形勢(shì)存在于紅細(xì)胞內(nèi)，每克血紅蛋白可結(jié)合1.34ml的氧。如果血紅蛋白濃度為150g/L，那么，100ml動(dòng)脈血中可結(jié)合20ml的氧。氧在血液中的另一種存在方式是以物理溶解的狀態(tài)，在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下，氧在全血中的溶解系數(shù)為0.022ml/ml。在動(dòng)脈氧分壓為100mmHg時(shí)每100ml的血液中溶解的氧僅為0.3ml。,86,,血液中物理溶解的氧數(shù)量甚微，幾乎可以忽略不計(jì)，但在氧的交換過(guò)程中卻起著十分重要的作

56、用。在肺部，氧進(jìn)入血液首先以物理溶解的狀態(tài)提高氧分壓，之后才進(jìn)一步與血紅蛋白結(jié)合；相反，在組織中首先是溶解狀態(tài)的氧從血液中逸出，血液的氧分壓下降，然后，結(jié)合狀態(tài)的氧從血紅蛋白中分離出來(lái)補(bǔ)充溶解狀態(tài)的氧。由此可見(jiàn)，溶解狀態(tài)的氧決定著結(jié)合狀態(tài)的氧，而結(jié)合狀態(tài)的氧是氧在血液中的主要運(yùn)輸方式。,87,,DO2所表達(dá)的是在單位時(shí)間內(nèi)由左心室送往全身組織氧的總量；或者說(shuō)是單位時(shí)間動(dòng)脈系統(tǒng)所送出氧的總量。DO2的表達(dá)方式為：

57、 DO2=CI×CaO2式中的CI為心臟指數(shù)，CaO2為動(dòng)脈血氧含量。CaO2主要取決于動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）和血紅蛋白（Hb）含量?？梢哉J(rèn)為DO2主要受循環(huán)系統(tǒng)（CI）、呼吸系統(tǒng)（SaO2）和血液系統(tǒng)（Hb）的直接影響。正常人在靜息狀態(tài)下的DO2約為500-700ml.min-1.（m2）-1。,88,,在微循環(huán)水平，血液中所攜帶的一部分氧被組織細(xì)胞攝取，動(dòng)脈血中的氧含量逐漸減少，動(dòng)脈血也逐漸

58、演變成為靜脈血。在這個(gè)過(guò)程中，組織細(xì)胞實(shí)際消耗氧的量稱為氧耗量（VO2），可以用DO2與靜脈系統(tǒng)帶回右心的氧量的差值表示。 VO2=CI×（CaO2-CVO2）其中CVO2為混合靜脈血的氧含量。在正常情況下VO2應(yīng)該與組織的氧需量相等。,89,,一旦出現(xiàn)VO2小于氧需量，則表示發(fā)生了組織缺氧。應(yīng)注意VO2與組織氧需量是不同的兩個(gè)概念。組織細(xì)胞攝取氧的能力的大小對(duì)VO2有較大的影響。反映組織

59、氧攝取能力的主要指標(biāo)為氧攝取率（O2ext） O2ext=[(CaO2-CVO2)÷CaO2]×100%在靜息狀態(tài)下VO2約為120-160ml.min-1.(m2)-1。相應(yīng)的O2ext為22%-30%。,90,混合靜脈血實(shí)際上是經(jīng)過(guò)全身各部分組織代謝后的血液。在氧代謝方面混合靜脈血的氧含量代表著經(jīng)過(guò)組織代謝后循環(huán)血液中所剩余的氧。最佳的混合靜脈血標(biāo)本應(yīng)當(dāng)來(lái)自肺動(dòng)脈血。對(duì)于缺氧，臨床上首先想到進(jìn)

60、行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，了解動(dòng)脈血氧分壓和氧含量。在有足夠的心輸出量的情況下，這部分氧含量代表了身體可以輸送到各部分組織中氧的量。在危重病人，尤其是處于休克狀態(tài)的危重病人，缺氧實(shí)際上是指組織缺氧。動(dòng)脈的氧含量正常或升高并不能除外組織缺氧的存在。,91,,因?yàn)?，組織缺氧的同時(shí)還受到循環(huán)系統(tǒng)對(duì)組織的灌注情況、血紅蛋白含量、組織的氧攝取率、組織的氧耗量、組織的需氧量、氧解離狀態(tài)、細(xì)胞的氧利用情況等多種因素影響。所以，混合靜脈血的氧含量可以被認(rèn)為在

61、很大程度上反應(yīng)了這些因素共同作用的結(jié)果。如果將動(dòng)脈血?dú)夂突旌响o脈血?dú)饨Y(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析，則對(duì)組織缺氧可以有更全面的了解。,92,,Swan-Ganz導(dǎo)管不僅進(jìn)一步完善了血流動(dòng)力學(xué)的臨床應(yīng)用，而且，由于可以容易地獲取混合靜脈血標(biāo)本，為進(jìn)一步了解氧在體內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)和代謝過(guò)程并真正使DO2及其相關(guān)指標(biāo)用于臨床奠定了基礎(chǔ)。,93,二、DO2與VO2的相關(guān)性,組織器官功能的維持需要不斷地氧的供給，這些氧來(lái)自于DO2。在正常生理情況下，當(dāng)DO2大于一定范

62、圍時(shí)，VO2與DO2及血流量之間無(wú)任何相關(guān)性；而當(dāng)DO2小于這個(gè)值時(shí)，VO2隨DO2的變化而變化，VO2與DO2之間有明確的相關(guān)性。在組織需氧量恒定的情況下，DO2的臨界值等于組織的需氧量。當(dāng)DO2高于臨界值時(shí)，VO2呈DO2非依賴性；而當(dāng)DO2低于臨界值時(shí)，VO2呈DO2依賴性。,94,,不同病人的VO2或者同一病人在不同狀態(tài)下的VO2可以是不同的，這種現(xiàn)象給臨床病人的判斷帶來(lái)一定的困難。氧輸送與氧耗量的相關(guān)性從理論上解釋了機(jī)體的

63、氧供與全身組織的氧耗之間的關(guān)系，并可以間接地反應(yīng)組織的缺氧。應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，對(duì)氧輸送及其相關(guān)指標(biāo)的理解從理論上將對(duì)組織缺氧的監(jiān)測(cè)具體量化，并直接應(yīng)用于對(duì)臨床治療的指導(dǎo)。,95,,對(duì)氧輸送與氧耗量的這種相關(guān)性的解釋是建立在組織氧需量恒定的基礎(chǔ)上的。如果組織的氧需量發(fā)生變化，不僅會(huì)影響氧輸送的臨界值，而且會(huì)影響這種雙項(xiàng)相關(guān)性與組織缺氧的關(guān)系。機(jī)體的組織具有對(duì)缺氧的適應(yīng)性，如當(dāng)骨骼肌缺氧時(shí)，出現(xiàn)疲勞，活動(dòng)減少，氧需量也隨之減少；腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)，

64、腎小管重吸收所做的功也減少，氧需量也隨之減少。從而，減少的氧耗量可能仍然等于氧需量，并不出現(xiàn)組織缺氧。,96,因此，氧耗量與氧輸送的依賴性實(shí)際上是氧需量和氧輸送的依賴性。氧輸送與氧耗量的相關(guān)性主要反應(yīng)的是整個(gè)機(jī)體的狀態(tài)，而不一定代表局部組織或器官的氧合狀態(tài)。氧輸送及相關(guān)指標(biāo)不反映組織細(xì)胞水平的氧利用情況，不是糾正組織缺氧的最終指標(biāo)。另外，數(shù)據(jù)計(jì)算本身也可能會(huì)影響氧輸送與氧耗量之間的相關(guān)性。,97,,在危重病人的臨床監(jiān)測(cè)中，我們所提及的缺

65、氧應(yīng)該是指組織缺氧。由上述有關(guān)氧輸送的理論可知，對(duì)于缺氧的診斷與監(jiān)測(cè)僅靠動(dòng)脈血?dú)馐沁h(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。DO2及其相關(guān)指標(biāo)的臨床應(yīng)用使得對(duì)危重病人缺氧的監(jiān)測(cè)和認(rèn)識(shí)向組織水平又邁進(jìn)了一大步。把提高DO2作為支持性治療的目標(biāo)，可以有效地協(xié)調(diào)在多個(gè)器官支持性治療中所出現(xiàn)的矛盾。但同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到，DO2實(shí)際上反應(yīng)了整個(gè)機(jī)體的氧供給情況，而整體的DO2不一定反應(yīng)在組織水平上氧的改變。,98,維持循環(huán)功能的主要目標(biāo)是保證組織的灌注，滿足組織細(xì)胞對(duì)氧的需求。PH