血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)--重癥醫(yī)學(xué)示教課

1、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),急診醫(yī)學(xué)教研室,重癥醫(yī)學(xué)示教科,示教內(nèi)容安排,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)相關(guān)理論復(fù)習(xí)。通過圖片等媒體輔助手段及床旁見習(xí)完成部分監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的示教。選擇一典型病例，討論其需要的血流動(dòng)力監(jiān)測(cè)內(nèi)容及其臨床指導(dǎo)意義。,見習(xí)要求,掌握血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)定義及意義。熟悉臨床常用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及意義 。了解部分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)原理及監(jiān)測(cè)方法，為臨床實(shí)習(xí)打下基礎(chǔ)。,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),定義：依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理和病理生理學(xué)概念，對(duì)循環(huán)系

2、統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性進(jìn)行定量的、動(dòng)態(tài)的、連續(xù)地測(cè)量和分析。意義：了解病情發(fā)展、指導(dǎo)臨床治療,一、常用項(xiàng)目及意義,一般監(jiān)測(cè),精神狀態(tài) 皮膚溫度、色澤 血壓 脈率 尿量,特殊監(jiān)測(cè),中心靜脈壓(CVP) 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1) 動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)spo2 動(dòng)脈乳酸鹽測(cè)定 DIC的檢測(cè) 胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測(cè)，等,精神狀態(tài),是腦組織血液灌流和全身物質(zhì)循環(huán)狀況的

3、反映。例如病人神志清楚，對(duì)外界的刺激能正常反應(yīng)，說明病人循環(huán)血量已基本足夠；相反若病人表情淡漠，不安，譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦因血循環(huán)不良而發(fā)生障礙。,皮膚溫度、色澤,是體表灌流情況的標(biāo)志。如病人的四肢溫暖，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時(shí)，局部暫時(shí)缺血呈蒼白，松壓后色澤迅速轉(zhuǎn)為正常，表明末梢循環(huán)已恢復(fù)、休克好轉(zhuǎn)；反之則說明休克情況仍存在。,血壓,維持穩(wěn)定的血壓在休克治療中十分重要。 但血壓并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。部

4、分文獻(xiàn)：心排出量已有明顯下降時(shí)，血壓的下降常滯后約40分鐘；通常認(rèn)為收縮壓<90mnHg、脈壓<20mmHg是休克存在的表現(xiàn)；血壓回升，脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。,尿量,反映腎血液灌注情況的有用指標(biāo)：尿少通常是早期休克和休克復(fù)蘇不完全的表現(xiàn)。 尿量<25ml/h、比重增加者表明仍存在腎血管收縮和供血量不足；血壓正常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性腎衰竭可能。涉及垂體后葉的顱腦損傷可出現(xiàn)尿崩現(xiàn)象；尿路損

5、傷可導(dǎo)致少尿與無尿。判斷病情時(shí)應(yīng)于注意。,脈率,脈率的變化多出現(xiàn)在血壓變化之前。當(dāng)血壓還較低，但脈率已恢復(fù)且肢體溫暖者，常表示休克趨向好轉(zhuǎn)。常用脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無及輕重。指數(shù)為0.5多表示無休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。,特殊監(jiān)測(cè),中心靜脈壓(CVP) 肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1) 動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)(SPO2)

6、動(dòng)脈乳酸鹽測(cè)定(LAC) DIC的檢測(cè) 胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測(cè)，等,中心靜脈壓(CVP),中心靜脈壓代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力的變化，在反映全身血容量及心功能狀況方面一般比動(dòng)脈壓要早。臨床實(shí)踐中，通常進(jìn)行連續(xù)測(cè)定，動(dòng)態(tài)觀察其變化趨勢(shì)以準(zhǔn)確反映右心前負(fù)荷的情況。,肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP),應(yīng)用Swan-Ganz飄浮導(dǎo)管可測(cè)得肺動(dòng)脈壓(PAP)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，可反映肺靜脈、左心房和左心室壓。PA

7、P的正常值為(10-22mmHg)；PCWP的正常值為(6-15mmHg)，與左心房?jī)?nèi)壓接近。此外，還可在作PCWP時(shí)獲得血標(biāo)本進(jìn)行混合靜脈血?dú)夥治?，了解肺?nèi)動(dòng)靜脈分流或肺內(nèi)通氣/灌流比的變化情況。,心排出量(CO)和心臟指數(shù)(C1),CO:心率和每搏排出量的乘積。可經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管/PICCO 應(yīng)用溫度稀釋法測(cè)出。成人CO的正常值為4—6L／min；心臟指數(shù)(C1):單位體表面積上的心排出量稱作心臟指數(shù)(C1)。正

8、常值為2．5—3．5 L／(min.m2)。   先在原來的CO情況下通過強(qiáng)心、擴(kuò)容措施，逐漸地提高D02。,動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱躏柡投缺O(jiān)測(cè)spo2,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)正常約為13.3kPa(100mmHg)，取決于吸入氣體的氧分壓和肺的呼吸功能經(jīng)皮脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)spo2 ：正常值:96%～100%。通過SpO2監(jiān)測(cè),間接了解病人動(dòng)脈血氧分壓的高低,以便了解組織的情況,有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患

9、者的低氧血癥,可以指導(dǎo)臨床機(jī)械通氣模式和吸氧濃度的調(diào)整。,動(dòng)脈直乳酸鹽測(cè)定,休克病人組織灌注不足可引起無氧代謝和高乳酸血癥，監(jiān)測(cè)有助于估計(jì)休克及復(fù)蘇的變化趨勢(shì)。全血乳酸測(cè)定（分光光度法）：0.5～1.7mmol/L（5～15mg/dl）。危重病人允許在2mmol/L左右；尿液乳酸為5.5～22mmol/24h。血漿乳酸測(cè)定（比色法）：小于2.4mmol/L（22.0mg/dl，呈正偏態(tài)分布，95%百分位數(shù)上限）。此外，還可結(jié)合其

10、他參數(shù)判斷病情，例如乳酸鹽／丙酮酸鹽(L／P)比值在無氧代謝時(shí)明顯升高；正常比值約10：1，高乳酸血癥時(shí)L／P比值升高。,DIC的檢測(cè),對(duì)疑有DIC的病人，應(yīng)測(cè)定其血小板的數(shù)量和質(zhì)量、凝血因子的消耗程度及反映纖容溶活性的多項(xiàng)指標(biāo)。當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常，結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，便可診斷DIC，包括：①血小板計(jì)數(shù)低于80x1O9／L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1．5 g／L

11、或呈進(jìn)行性降低；④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽性;⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2％等。,胃腸粘膜內(nèi)pH（phi）值監(jiān)測(cè),根據(jù)休克時(shí)胃腸道較早便處于缺血、缺氧狀態(tài)，因而易于引起細(xì)菌移位、誘發(fā)膿毒癥和MODS （Moter,病生上出現(xiàn)最早而恢復(fù)最晚）；而全身血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)常不能反映缺血嚴(yán)重器官組織的實(shí)際情況。測(cè)量胃粘膜pHi，不但能反映該組織局部灌注和供氧的情況，也可能發(fā)現(xiàn)隱匿性休克。phi測(cè)定是用間接方法。 pHi的正常范圍為7.

12、35—7.45。7.320為最低限，信度>90%,二、常用方法,無創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),是應(yīng)用對(duì)機(jī)體組織沒有機(jī)械損傷方法，經(jīng)皮膚或粘膜等途徑間接取得有關(guān)心血管功能的各項(xiàng)參數(shù)，其特點(diǎn)是安全、無或很少并發(fā)癥。方法有心電圖(ECG)、自動(dòng)化無創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(NIBP)、SPO2等,創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),是指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測(cè)裝置直接測(cè)定各項(xiàng)生理參數(shù)。優(yōu)點(diǎn)是數(shù)據(jù)更直接、更接近生理狀態(tài)；缺點(diǎn)是并發(fā)癥問題。方法有中心靜脈壓(CV

13、P)監(jiān)測(cè)、創(chuàng)傷動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)(IBP)、SWAN-GANS漂浮導(dǎo)管、PICCO等,動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),動(dòng)脈壓是臨床麻醉、重病監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo)之一。與心排血量、血容量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘度等因素有關(guān)。,血壓間接測(cè)量法,袖套測(cè)壓法自動(dòng)化間斷測(cè)壓法簡(jiǎn)稱NIBP,自動(dòng)化間斷測(cè)壓法簡(jiǎn)稱NIBP,NIBP的優(yōu)點(diǎn)：1.無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好2.操作簡(jiǎn)便，容易掌握3.適應(yīng)范圍廣4.自動(dòng)化血壓監(jiān)測(cè)，按需要定時(shí)測(cè)壓，省時(shí)、省力5.與其它測(cè)壓

14、法相關(guān)良好,NIBP的缺點(diǎn),1.不能連續(xù)測(cè)壓2.無動(dòng)脈壓波形顯示3.低溫時(shí)外周血管強(qiáng)烈收縮，血容量不足，以及低血壓時(shí)均影響測(cè)量結(jié)果,動(dòng)脈穿刺插管直接測(cè)壓法,適應(yīng)證,1.外科危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)：如腦膜瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)，以及有大量出血的手術(shù)。2.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)3.低溫和控制性降壓4.嚴(yán)重高血壓和心肌梗死5.各類重癥休克6.心肺復(fù)蘇后等,測(cè)壓途徑,1.橈動(dòng)脈 為首選途徑，因穿刺和管理方便。2.股動(dòng)脈 橈動(dòng)脈穿刺困

15、難時(shí)可選用，但應(yīng)注意預(yù)防污染。3.其它動(dòng)脈 很少使用。,測(cè)壓方法及注意事項(xiàng),1.儀器和器材(略)2.動(dòng)脈穿刺插管術(shù)(略)3.Allen,s試驗(yàn),Allen,s試驗(yàn),正常15秒系血供不足Allen,s試驗(yàn)報(bào)告估計(jì)來自尺動(dòng)脈的掌淺弓血流>7秒為Allen,s試驗(yàn)陽性，不宜選用撓動(dòng)脈穿刺插管,并發(fā)癥及防治,1.并發(fā)癥：血栓形成、栓塞、局部血腫形成、動(dòng)脈瘤等2.預(yù)防： （1）常規(guī)行Allen,s試驗(yàn) （2）注意無菌操

16、作 （3）減少動(dòng)脈損傷 （4）經(jīng)常用肝素稀稀釋液沖洗或3ml/h走液等 （5）發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)欠佳應(yīng)及時(shí)處理,中心靜脈穿刺插管和測(cè)壓,CVP監(jiān)測(cè)：主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈，將導(dǎo)管插入上腔靜脈也可經(jīng)股靜脈用較長(zhǎng)導(dǎo)管插入至下腔靜脈。,中心靜脈壓由四種成分組成,1.右心室充盈壓2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量3.作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細(xì)血管壓,中心靜脈臨床意義,中心靜脈壓與血壓同時(shí)監(jiān)測(cè)，比較其動(dòng)態(tài)變化，更有意義。 中

17、心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。 中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。 中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。 中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)重心功能不全，或心包填塞。 中心靜脈壓正常，血壓低下，提示心功能不全或血容量不足，可予補(bǔ)液試驗(yàn)。,影響中心靜脈壓的因素,病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)

18、高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。神經(jīng)體液因素交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。,影響中心靜脈壓的因素,藥物因素測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。其他因素零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高

19、）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè),,漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈, 通過右房、右室、肺動(dòng)脈主干和左或右肺動(dòng)脈分支，直至肺小動(dòng)脈。在肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力稱為肺動(dòng)脈壓（PAP）在肺小動(dòng)脈的嵌入部位測(cè)得的壓力稱為肺小動(dòng)脈嵌壓（PAWP或PCWP）兩者反映左心前負(fù)荷與右心后

20、負(fù)荷，當(dāng)病人存在有左心功能不全時(shí)，進(jìn)行監(jiān)測(cè)很有必要。,漂浮導(dǎo)管技術(shù),肺動(dòng)脈壓,波形：PAP波形形狀與體循環(huán)動(dòng)脈波形相似，但波形出現(xiàn)稍早，波幅較小。數(shù)值：PAP正常值：收縮壓為15—25mmHg(2．00一3．33kPa)，舒張壓為5～12mmHg(0．667-1．60kPa)。,肺毛細(xì)血管楔壓,正常值為6～12mmHg(0．667—1．60kPa) PAWP15mmHg提示容量過多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)性。通過容量負(fù)

21、荷試驗(yàn)，觀察PAWP的改變，能更準(zhǔn)確的判斷患者容量狀態(tài),Swan-Ganz導(dǎo)管可測(cè)得的壓力圖形,適應(yīng)證,ARDS患者的診治低血容量休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物治療效果時(shí)急性心肌梗死區(qū)別心源性和非心源性肺水腫,并發(fā)癥與防治,心律失常氣囊破例肺動(dòng)脈出血和破例其他并發(fā)癥 感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié),心排血量監(jiān)測(cè),CO是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量，正常人左右心室排血量基本相等。CO是反映心排功能的重要指標(biāo)。,CO測(cè)

22、量方法,溫度稀釋法連續(xù)心排出血量測(cè)定（CCO）心阻抗血流圖多普勒心排血量監(jiān)測(cè),CO有關(guān)指標(biāo)正常值,CO 4~8L/minCI 2.8~4.2L/min m2SV 50~110ml/beatSI 30~65ml/min m2,PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(pulse indicator continous cardiac output),PiCCO是將跨肺熱稀釋技術(shù)與動(dòng)脈脈搏輪

23、廓分析相結(jié)合的方法基本原理： 心搏量同主動(dòng)脈壓力曲線的收縮面積呈正比 主動(dòng)脈阻力不同，用熱稀釋動(dòng)脈心排血量均值作為參考校 正常數(shù)： 置入中心靜脈導(dǎo)管 置入帶溫度感知器的特制動(dòng)脈導(dǎo)管 將導(dǎo)管與PiCCO心輸出量模塊和壓力傳感器相連 進(jìn)行3次熱稀釋法測(cè)定心排血量 對(duì)脈搏輪廓心輸出量進(jìn)行測(cè)定,1.什么是PiCCO技術(shù)?,,脈搏輪廓分析技術(shù),中心靜脈注射,PULSIOCATH

24、,校正,經(jīng)肺熱稀釋技術(shù),PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：,,,,,PiCCO plus 連接示意圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中心靜脈導(dǎo)管,注射液溫度探頭容納管（T型管）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管,注射液溫度電纜,PULSION 一次性壓力傳感器,,,,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37

25、.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,,,,,,,,溫度測(cè)量電纜,,,,,,壓力電纜,熱稀釋參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容積 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指數(shù)

26、 PVPI 心功能指數(shù)CFI 全心射血分?jǐn)?shù)GEF,脈搏輪廓參數(shù) 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO 每搏量SV 心率HR 每搏量變異SVV 脈壓變異PPV 動(dòng)脈壓力AP 系統(tǒng)血管阻力SVR 左心室收縮指數(shù)dPmx,PiCCO測(cè)量參數(shù),PiCCO測(cè)量參數(shù),PiCCO的治療決策樹,PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力

27、學(xué)監(jiān)測(cè)影響因素,影響溫度稀釋因素： 指示劑注入量不當(dāng) 注入部位不當(dāng)（貴要靜脈、股靜脈） 心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈狹窄、肺葉切除等影響脈搏輪廓因素： 動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)管路中有氣泡 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心律紊亂 主動(dòng)脈氣囊反搏 全身血管阻力變化超過20%時(shí)、SVV超過10%應(yīng)重新校正,PiCCO方法進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),與傳統(tǒng)測(cè)量

28、CO相關(guān)性好創(chuàng)傷小代替肺動(dòng)脈導(dǎo)管可用于兒童與嬰兒ITBV與EVLW均為血流動(dòng)力學(xué)敏感指標(biāo)，可潛在提高危重患者治療有效率，降低醫(yī)療費(fèi)用從動(dòng)脈壓曲線分析出每搏量的變量提供更多有價(jià)值的信息,無創(chuàng)心排血量,超聲多普勒法 生物阻抗法（thoracic electrial bio-impedance, TEB)二氧化碳無創(chuàng)性CO測(cè)定法,食道超聲多普勒法,HemoSonic TM100為食道超聲通過測(cè)定紅細(xì)胞移動(dòng)的速度推算降主動(dòng)脈的血

29、流其M型探頭可直接測(cè)量降主動(dòng)脈直徑大小，從而提高了測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性計(jì)算公式為：CO＝降主動(dòng)脈血流×降主動(dòng)脈橫截面積÷70％,食道超聲多普勒法,主要用于心臟病人的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。除了測(cè)定CO以外，血流波形還能提供心肌收縮、前負(fù)荷、后負(fù)荷等左心功能信息。不足之處是經(jīng)食道導(dǎo)管定位較難，易受手術(shù)操作及電刀干擾，不適用于食管疾病，主動(dòng)脈球囊反搏及主動(dòng)脈嚴(yán)重縮窄病人。,總 結(jié),無創(chuàng)：一般：精神狀態(tài) /皮膚溫度