2016年給藥錯(cuò)誤護(hù)理不良事件分析持續(xù)改進(jìn)

1、護(hù)理部簡報(bào)護(hù)理部簡報(bào)20162016年6月第1期（總第期（總第1期）期）康橋醫(yī)院護(hù)理部主辦康橋醫(yī)院護(hù)理部主辦二O一六年六月二十三日一六年六月二十三日2016年上半年給藥錯(cuò)誤事件分析及持續(xù)改進(jìn)年上半年給藥錯(cuò)誤事件分析及持續(xù)改進(jìn)給藥錯(cuò)誤事件藥物途徑情況分析：給藥錯(cuò)誤事件藥物途徑情況分析：從以上圖表可見給藥錯(cuò)誤主要途徑為：口服給藥、靜脈、皮下途徑給藥。給藥錯(cuò)誤藥品風(fēng)險(xiǎn)級別情況分析：給藥錯(cuò)誤藥品風(fēng)險(xiǎn)級別情況分析：2015年上半年給藥錯(cuò)誤發(fā)生途徑

2、43110044.4%77.8%88.9%100.0%100.0%100.0%00.511.522.533.544.5口服藥給藥錯(cuò)誤靜脈輸液給藥錯(cuò)誤外用藥給藥錯(cuò)誤肌肉注射給藥錯(cuò)誤靜脈推注給藥錯(cuò)誤皮下注射給藥錯(cuò)誤0.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%3、鼓勵(lì)執(zhí)行主動(dòng)、非懲罰性報(bào)告制度，建立暢通匯報(bào)渠道，查找客觀原因，采取行之有效的措施。3、制作溫馨提示卡，未發(fā)藥病人在治療單上注明并將提示卡放在病人床頭，提

3、醒病人到護(hù)士站取藥。4、對于粉劑、片劑類外用藥物放在外用藥專用廚，與內(nèi)用藥分開，每次由責(zé)任護(hù)士發(fā)放，并現(xiàn)場指導(dǎo)使用方法管理因素1、在給藥較集中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理人力安排不足，、在給藥較集中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)護(hù)理人力安排不足，有的護(hù)士出于人情心理在忙時(shí)未叫備班人員上班。有的護(hù)士出于人情心理在忙時(shí)未叫備班人員上班。2、護(hù)士長平時(shí)警示教育不夠，重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理有、護(hù)士長平時(shí)警示教育不夠，重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理有所欠缺所欠缺1、護(hù)士長合理排班2、護(hù)士長或質(zhì)控小組定期檢查

4、查對制度、給藥流程落實(shí)情況環(huán)境因素1、患者多，導(dǎo)致錯(cuò)亂2、病房環(huán)境嘈雜，班班核對醫(yī)囑時(shí)容易被患者及家屬的咨詢、呼叫鈴聲等打斷。3、核對醫(yī)囑時(shí)由多日由同一個(gè)護(hù)士查對同一個(gè)、核對醫(yī)囑時(shí)由多日由同一個(gè)護(hù)士查對同一個(gè)項(xiàng)目。項(xiàng)目。4、部分患者辦理周轉(zhuǎn)時(shí)未離開病房。、部分患者辦理周轉(zhuǎn)時(shí)未離開病房。1、核對醫(yī)囑時(shí)盡量保證在較安靜的環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)格采用唱對式進(jìn)行查對2、班班查對醫(yī)囑時(shí)，每班由不同的護(hù)士查對不同的項(xiàng)目，并在核對后用鉛筆注明等。3、對周轉(zhuǎn)病

5、人要特別注意區(qū)別、對周轉(zhuǎn)病人要特別注意區(qū)別護(hù)士因素1、責(zé)任心不強(qiáng)：個(gè)別護(hù)士因兼職，工作表現(xiàn)思想不集中，工作缺乏責(zé)任心。2、定勢心理：憑主觀心理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量或種類更改。3、違反操作流程，分發(fā)藥品時(shí)未推口服藥車或、違反操作流程，分發(fā)藥品時(shí)未推口服藥車或攜帶長期口服藥發(fā)放簽名單攜帶長期口服藥發(fā)放簽名單5、對病人及家屬用藥知識宣教不足、對病人及家屬用藥知識宣教不足6、思想不重視，、思想不重視，用藥錯(cuò)誤中，分發(fā)口服藥最為常見，認(rèn)為患

6、者服錯(cuò)藥“不嚴(yán)重”，存在僥幸心理7、業(yè)務(wù)因素，專業(yè)知識不夠，如腸內(nèi)營養(yǎng)有多種藥物，護(hù)士不了解1、要求將長期口服藥發(fā)放簽名單隨發(fā)藥車一、要求將長期口服藥發(fā)放簽名單隨發(fā)藥車一起分發(fā)口服藥，病人不在時(shí)立即記錄。起分發(fā)口服藥，病人不在時(shí)立即記錄。2、重視重點(diǎn)人群管理，對于反復(fù)教育責(zé)任心、重視重點(diǎn)人群管理，對于反復(fù)教育責(zé)任心仍不強(qiáng)的護(hù)士，匯報(bào)護(hù)理部，給予調(diào)崗等措仍不強(qiáng)的護(hù)士，匯報(bào)護(hù)理部，給予調(diào)崗等措施3、加強(qiáng)安全教育學(xué)習(xí)，、加強(qiáng)安全教育學(xué)習(xí)，4、