護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)表pdca

1、消化、內(nèi)分泌科廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院質(zhì)量服務(wù)品牌發(fā)展護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)PDCAPDCA20152015年4月存在問(wèn)題存在問(wèn)題錯(cuò)將29床口服藥發(fā)給26床病人。問(wèn)題原因1.查對(duì)制度落實(shí)不到位，未執(zhí)行三查七對(duì)制度；2.核對(duì)程序過(guò)于簡(jiǎn)單，小于3種識(shí)別方法；3.護(hù)理人員發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行服藥到口制度；4.理人員缺乏用藥相關(guān)知識(shí)；5.藥袋字跡難辨認(rèn)；6.護(hù)理人員配備不足、工作繁忙，護(hù)士疲勞；7.對(duì)護(hù)理人員給藥風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)不足。確定確

2、定目標(biāo)目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別制度，規(guī)范操作，雙人核對(duì)，正確發(fā)藥，保證用藥安全。計(jì)劃計(jì)劃（PlanPlan）改進(jìn)措施1.進(jìn)一步規(guī)范細(xì)節(jié)管理工作。2.加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，使其熟練掌握各項(xiàng)操作流程。3.合理安排上班時(shí)間和內(nèi)容。4.護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)加強(qiáng)督查，確保用藥安全。實(shí)施實(shí)施（DODO）1.組織學(xué)習(xí)查對(duì)制度，并人人掌握，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。2.雙人核對(duì)，送藥到口。3.學(xué)習(xí)相關(guān)用藥知識(shí)。消化、內(nèi)分泌科廣東醫(yī)學(xué)院附屬三水醫(yī)院質(zhì)量服務(wù)品牌發(fā)展4.對(duì)

3、于字跡難辨認(rèn)的藥，必須核查清楚才能發(fā)藥，必要時(shí)請(qǐng)求藥房重新配藥。5.合理安排護(hù)理人員上班時(shí)間，適當(dāng)休息。6.護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)定期檢查，確保用藥安全。檢查檢查評(píng)估評(píng)估（CheckCheck）護(hù)士掌握查對(duì)制度，并嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，增強(qiáng)了安全意識(shí)?？偨Y(jié)總結(jié)持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)（Action）1.經(jīng)采取以上措施，護(hù)士掌握查對(duì)制度，并能嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，增強(qiáng)了安全意。2.護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)。記錄周敏周敏日期20152015年4月2525日審閱胡榮胡