缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療

1、缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規(guī)范,馮德朋,Maps courtesy of www.theodora.com/maps used with permission,,,,,,Strategies to reduce the burden of stroke,Prevention,Minimise acute lesion,Rehabilitation,,,,,,,,Strategies to reduce acute lesion,Str

2、oke Units,Thrombolysis,Hemostasis,,,Hemicraniectomy,,Several interventions are proven efficacious, but:What good is that the results from Randomised Controlled Trials are forgotten in the Archives?,Stroke Units,UNDERUS

3、ED,Thrombolysis,AnticoagulationIn AF,Carotid surgery,UNDERUSED,UNDERUSED,UNDERUSED,大綱,抗栓,溶栓,抗血小板,抗凝,,,,大綱,抗栓,溶栓,抗血小板,抗凝,,,,抗血小板制劑,血栓素 A2 抑制劑乙酰水楊酸 (阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滯劑 靜脈: 阿昔單抗, eptifib

4、atide, tirofibanADP-受體拮抗劑氯吡格雷 （波立維）噻氯匹定（抵克立得）,卒中一級預防中的抗血小板藥物,阿司匹林RR=+7%(-5~+22%),心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15~-51%)NNT=400,JAMA 2002;288:1388-1395,EUSI:2003,盡管阿司匹林不能降低健康人的卒中危險，但確實能降低心肌梗死的危險，推薦存在一個或多個血管危險因素的個體使用阿司匹林(I級證據(jù))。,

5、中國專家共識,對大多數(shù)人來講，不主張使用阿司匹林作為卒中一級預防手段。對于已經(jīng)有明確心肌梗死的病人來講，未了預防腦卒中，可以使用阿司匹林。,卒中二級預防中的抗血小板藥物,阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77,ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64,JAMA 2002;288:1388-1395,建議：非心源性卒中和TIA,對于非心源性卒中和TIA（即動脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）

6、的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫的復合制劑（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。 對于有中高度出血并發(fā)癥危險的病人，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d。對阿司匹林過敏的病人，使用氯吡格雷。,心源性卒中：二級預防,抗栓協(xié)作組已經(jīng)證實抗凝治療的在心房纖顫病人預防卒中的作用。歐洲房顫試驗對過去3個月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發(fā)現(xiàn)阿司匹

7、林組中相對風險16%，但未達到統(tǒng)計學意義。,建議：心源性卒中,1 對于伴有房顫的心源性卒中或TIA病人建議長期口服抗凝劑治療。2 如果有使用抗凝劑禁忌癥的病人，建議使用阿司匹林。,International Stroke Strial (IST),ASA 300 mg/d x 2 wks begun w/in 48 hrs,* p<.01,Chinese Acute Stroke Trial (CAST)Lancet 1997

8、;349:1641,ASA 160 mg/d x4 wks begun w/in 48 hrs,* p<.05,建議：急性缺血性卒中,對于不進行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應該在溶栓治療24小時后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。,大綱,抗栓,溶栓,抗血小板,抗

9、凝,,,,Hong Kong Singapore,FISS tris,,,,,,,,Web (envelope)RandomisationCTERU,Stratification:Onset: <24 hrs, 24-48 hrsNIHSS: < 8, 9-22Geographic locationLAD: known or unknown,Aspirin 160 mg,Nadroparin 0.4 m

10、g bd sc,,CTBImRSMMSENIHSS,,BImRSMMSENIHSSIST outcome,10Days,6Months,Aspirin80-325 mg,Aspirin80-325 mg,前瞻性隨機臨床試驗、雙盲預后評價,Summary of Efficacy Outcomes,Odds ratio,0.1,,0.2,,0.3,,0.4,,0.5,,,,0.8,,,1,,2,,3,,4,,5,,,

11、,,,10,,,,,,Good outcome (Survived and BI >= 85),,,Good Outcome (Survived and mRS 0-2),,,Good Outcome (Survived and mRS 0-1),,,IST outcome (Independent),Favours Aspirin,Favours Nadroparin,抗凝規(guī)范,抗凝治療不能改善卒中神經(jīng)功能的恢復，對亞裔卒中病人

12、可能減少早期死亡和致殘抗凝治療可以有效預防和治療心源性卒中抗凝治療可以防治房顫相關(guān)卒中的復發(fā)抗凝治療可以有效預防卒中相關(guān)的深靜脈血栓磁共振自選回波技術(shù)和磁敏感成像可以檢出顱內(nèi)微出血，從而降低抗凝所致腦出血,大綱,抗栓,溶栓,抗血小板,抗凝,,,,,治療前,治療后,Rt-PA溶栓治療,再灌注的效果,NNT=3.1每給1000個病人治療,大約323例病人會有良好預后,再灌注治療的國際共識(tPA,3h),美國加拿大南

13、美澳大利亞歐盟,March 03,?,?,March 03,June 03,December 02,September 02,April 03,February 03,?,February 03,April/May 03,February 03,April 03,February 03,靜脈溶栓,對發(fā)病3小時內(nèi)的病人使用靜脈 rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。不支持使用鏈激酶和蛇毒。其他溶栓劑沒有被系統(tǒng)研究

14、，包括reteplase, urokinase, anistreplase, 和staphylokinase。,使用rtPA病人的特點,診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應輕微、孤立治療嚴重殘障缺損的患者應謹慎卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開始治療時，距癥狀初始＜3小時既往3個月內(nèi)，無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個月內(nèi)，無心梗既往21天內(nèi)，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi)，無重大手術(shù),既往

15、7天內(nèi)，在非壓迫部位，無動脈穿刺既往無顱內(nèi)出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時，未發(fā)現(xiàn)活動性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計數(shù)≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦半球）患者及其

16、家屬了解治療的潛在危險性和效益,靜脈rtPA方案,0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完 收住ICU或卒中單元進行監(jiān)測 神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估：rtPA輸液期間 q15min；隨后6小時 q30min；直到治療后24小時 q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描,靜脈rtPA方案,測量血壓 q15min 2小時；q30min 6小時；q1hr 到治療后24小

17、時若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg。可重復或加倍用藥 q10~20min，直到最大劑量為300mg?；蛘呃惵鍫?首劑一次性給予，隨后以2～8mg/min持續(xù)點滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開始輸注硝普鈉 0.5mg/kg/min,標準再

18、灌注時代(The Reperfusion Era)Since 1995,標準再灌注治療普通CT指導3小時內(nèi)靜脈tPA,缺點狹窄的時間窗血管開通率大約50%極大癥狀性出血轉(zhuǎn)換的風險溶栓率低(1-2%),再灌注時代的劃分,前標準再灌注時代,標準再灌注時代,后標準再灌注時代,,1995年NINDS試驗,,標準再灌注的管理SITS-MOST,,擴大再灌注策略,,擴大再灌注治療的策略,擴大傳統(tǒng)靜脈tPA的時間窗使用新型溶栓劑