結腸癌護理病例討論

1、結腸癌病人中醫(yī)護理病例討論,外一科 郝雪梅 2019年3月 日,主持人護士長：,各位領導同事們，下午好！今天下午我們進行一次中醫(yī)護理病例討論。我們選擇的是一例結腸癌根治術后的病人，主要針對此病人病情及術后護理工作進行討論，共同學習一下結腸癌方面的知識，并

2、針對病人病情提出相應的護理問題及護理措施，針對病人術后的主要問題展開討論。從而更好的提高我們的業(yè)務水平，更好的為此類病人服務，使病人早日恢復正常生活。,概述： 大腸癌是結腸癌和直腸癌的總稱，為常見的消化道惡性腫瘤之一。其發(fā)病率在我國位于惡性腫瘤的第三位，位于惡性腫瘤致死原因的第五位。 近年來結腸癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其發(fā)病率隨年齡的增加而逐步上升，城市居民發(fā)病率高于農村，男性發(fā)病率高于女性。結腸癌根治切除術后

3、5年生存率一般為60%~80%。,大腸結構圖：,大便潛血試驗—— 初篩手段,內鏡檢查——最有效，最可靠方法,鋇劑灌腸——定性定位的方法,治療方式：,手術治療：結腸癌根治術,姑息性手術。 化學治療： 放射治療： 中醫(yī)藥治療：應用補益脾胃， 調理臟腑，清熱解毒中藥制,病人信息：,患者 ，男性，66歲，住院號 ，主因“粘液膿血便半年”，門診以“乙狀結腸占位”于2019.3.8 10：33收入院。入院時患

4、者一般情況可，粘液膿血便，大便次數(shù)多伴肛門墜脹感，，輕度腹脹，無惡心嘔吐，納可，小便調，無尿頻尿急尿痛，未訴其他不適，夜眠可。舌質紅，舌苔黃膩，脈滑。既往有高血壓，冠心病，腦梗死病史，口服利血平，血塞通，丹參滴丸藥物，否認藥物及食物過敏史。醫(yī)院腸鏡示：乙狀結腸多發(fā)腺瘤。活檢病理示：乙狀結腸小活檢。入院后完善各項相關檢查，遵醫(yī)囑予以二級護理，低鹽低脂飲食及改善微循環(huán)藥物治療。甲硝唑片0.2g每日三次口服以準備腸道，得高寧10mg每日兩次口

5、服降壓治療。灸法取穴中脘每日兩次，以理氣和中增強機體抵抗力。下面是檢查及檢驗報告單。,辯證分型：,大腸為六腑之一，其中醫(yī)功能為:1.主傳化糟粕：大腸接受小腸下傳的食物殘渣，吸收其中多余的水液，形成糞便。大腸之氣的運動，將糞便傳送至大腸末端，并經過肛門有節(jié)制的排出體外，故大腸有“傳導之官”之稱。如大腸傳導糟粕糟粕功能失常，常見便秘或泄瀉，若濕熱蘊結大腸，則見腹痛，里急后重，膿血便等。2大腸主津：大腸接受小腸下傳的含有大量水液的食物殘渣

6、，將其中的水液吸收，使之形成糞便，即是所謂的燥化作用。大腸吸收水液，參與體內的水液代謝，故說“大腸主津”。如功能失常，可出現(xiàn)腸鳴，腹痛，泄瀉等癥。若大腸濕熱或大腸津虧，腸道失調，又會導致大便秘結不通。 結腸癌屬中醫(yī)鎖肛痔范疇，病位在結腸，病性正虛邪實?；颊邼駸崽N結滯于大腸，久則損傷脾胃，脾氣虧虛，脾虛運化失調，則腹瀉，濕性粘滯重濁則里急后重，瀉下不爽。證屬：脾虛濕熱，治則：清熱化濕，理氣和中。,病人信息,患者定于3.12在全麻下行

7、結腸癌根治術，術前三天流質飲食，術前禁飲食，術區(qū)備皮，備B型紅細胞2U，硫酸鎂40g+溫開水1500ml口服，術晚清潔灌腸，共大便六次，末次大便為稀水樣便。術晨插胃管，插尿管，甲硝唑注射液250ml保留灌腸。 患者于3.12 08：20 在全麻下行結腸癌根治術+回腸造瘺術，術畢于17：05返回病房，帶胃管，尿管，左盆腔引流管及右盆腔引流管，鎮(zhèn)痛泵回科，妥善固定各管道，保持其有效引流。術后遵醫(yī)囑予以一級護理，禁飲食，面罩吸氧，

8、心電監(jiān)護，測血壓測血氧飽和度Qh及腹帶加壓。術后遵醫(yī)囑予以輸血消炎抑酸補液藥物治療，霧化吸入日三次。術后四小時后床上活動肢體，已指導其家人協(xié)助其翻身，及活動及翻身時勿牽拉折疊引流管，加強看護防墜床及防非計劃拔管。 術后第一天，造瘺口處有墨綠色腸液排出，遵醫(yī)囑予以使用人工肛袋。術后第一天停面罩吸氧，予以閉合胃管，無腹痛腹脹不適后遵醫(yī)囑予以拔除胃管。各引流管固定在位，顏色，量及性質都正常。,病人信息,術后第二天遵醫(yī)囑予以灸法，取穴

9、足三里每日二次。于16：30遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護，停測血壓血氧飽和度?；颊咔锌谔幪弁茨苋?，引流管口處有滲血滲液，已及時予以換藥，腸蠕動已恢復，肛袋內有氣體及大便排出?；颊咭严麓不顒?，遵醫(yī)囑停禁飲食改為流質飲食，進食少量流質食物后未訴腹痛腹脹不適。 術后第三天患者自訴輕微腹脹，遵醫(yī)囑予以新斯的明注射液穴位注射以促進腸蠕動，減輕腹脹。用藥后，效果好，腹脹較前明顯減輕。引流管口處有滲血滲液，及時予以換藥。拔除鎮(zhèn)痛泵，切口處疼痛能忍，夜眠可。

10、,病人信息：,今日為術后第 天，生命體征平穩(wěn)，T P R BP mmhg?；颊咭话闱闆r可，切口處及引流管口處疼痛能忍，敷料包扎良好，松緊適宜回腸造瘺口處粘膜紅潤，造口袋固定良好，有氣體及大便排出。持續(xù)左盆腔引流管通暢在位，引出淡血性液體 ，持續(xù)右盆腔引流管通暢在位，引出淡血性液體 ，持續(xù)導尿管通暢，引出黃色尿液 。 病人自理能力評分 為中度依賴；跌倒墜床評分為

11、3分，中度風險；壓瘡風險評估19分；深靜脈血栓評分為6分，極高危；非計劃拔管為5分，中度風險；疼痛評估1分。,護士長： 相信大家通過責任護士的介紹，我們都對病人的病情有所了解，現(xiàn)在我們開始進行病例討論。 誰能說一下病人術前主要的護理問題？護士 ：我認為術前護理問題主要是焦慮和知識缺乏。,護士長：那好，誰能說一下術后主要有哪些護理問題呢？,護師李嶺軍：術后護理問題有：1.低效型呼吸形態(tài)：與術后創(chuàng)口疼痛，全麻有關

12、。2.疼痛：與手術創(chuàng)傷有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需求量 與手術創(chuàng)傷，術后禁飲食有關。4.自我形象紊亂：與行造口排便習慣及方式有關，擔心造口影響 生活，缺乏造口術后護理知識有關。5.有非計劃拔管的風險：與術后管道多，病人不耐受有關6.潛在并發(fā)癥：切口感染，吻合口瘺，泌尿系統(tǒng)感染，造口并發(fā)癥及腸粘連。,護士長：該病人對疼痛及全麻麻醉很敏感，術后對疼痛護理及改變其低效型呼吸形態(tài)比較重要。誰能說一下主要的護理措施？,護士

13、；（1）止痛，疼痛加重前遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑，囑家人加強陪伴，多溝通交流轉移注意力，減輕疼痛。? （2）抬高床頭30度，使病人處于半臥位。病人感覺舒適，即利于呼吸，還可止痛。（3）鼓勵/協(xié)助病人翻身Q2小時，預防壓瘡。?（4）鼓勵病人深呼吸每小時至少10次。（5）遵醫(yī)囑予以霧化吸入，病人每小時咳嗽一次以清除氣管內的痰液。?（6）幫助病人用手按壓腹部切口，按壓切口可減輕咳嗽和深呼吸的不適。?（7）鼓勵病人在可耐受的情況下多活動。

14、??（8）在進行使用疼痛加重的操作中如換藥前，給患者使用止痛藥以增強患者耐受疼痛的能力。 （9）?妥善固定引流管，防止引流管來回移動所引起的疼痛。?。,護士長：術后病人引流管極為重要，如何最好該病人的引流管護理？,護士：術后早期,可鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢;2~3日后病人情況時,協(xié)助病人下床活動,以促進腸蠕動的恢復,減輕腹脹,避免腸粘連?；顒訒r生意保護傷口,避免牽拉。并注意保護各引流管道，勿牽拉折疊，保持有效引流。1.胃

15、管：保持胃管通暢在位，負壓引流，觀察胃液顏色，性質及量。妥善固定胃管，腸蠕動恢復，肛門排氣排便后，遵醫(yī)囑予以拔管，一般3~7天。2.留置尿管：注意保持尿道口清潔,并清洗會陰部。留置期間注意保持導尿管通暢;觀察尿液性質,若出現(xiàn)膿尿、血尿等,及時處理。導尿管放置時間約為1-2周,拔管前先試行夾管,可每4~6小時或有尿意時開放,以訓練膀胱舒縮功能防止排尿功能障礙。拔管后若有排尿困難,可予熱敷誘導排尿、針灸、按摩等處理。3.腹腔引流管：保持

16、腹腔引流管通暢,避免受壓、扭曲、堵塞,觀察并記錄引流液的色、質、量。根據(jù)需要接負壓裝置,并根據(jù)引流液的性狀調整壓力大小,防止壓力過大損傷局部組織,或負壓過小導致滲血、滲液積留。5~7日后,待引流液量少、色轉清即可拔除引流管。保持引流管口周圍皮膚清潔、干燥,定時更換敷料,護士長：切口感染和吻合口瘺是結腸癌術后主要的并發(fā)癥，誰能說一下如何預防和處理其術后并發(fā)癥呢？,護師： 預防和處理術后并發(fā)癥 (1)切口感染:有腸造口者,術后2~

17、3日內取造口側臥位,腹壁切口與造口間用塑料薄膜隔開,及時更換滲濕的敷料,避免造口腸管的排泄物污染腹壁切并密切觀察切口有無充血、水腫劇烈疼痛及生命體征的變化;對會陰部切口可術后4~7日以1:5000高錳酸鉀溫水坐浴,2次/日;預防性應用抗生素。合理排換藥順序,先腹部傷口后會陰部傷口;若發(fā)生感染,則開放傷口,徹底引流,應用抗生素。 (2)吻合口瘺:術中誤傷、吻合口縫合過緊影響血供、術前腸道準備不充分病人營養(yǎng)狀況不良、術后護理不當?shù)?/p>

18、都可導致吻合口瘺。為避免刺激手術傷口,影響愈合,術后7~10日內切忌灌腸。術后嚴密觀察病人有無吻合口瘺的表現(xiàn),如突起腹痛或腹痛加重、部分病人可有明顯腹膜炎體征,甚至能觸及腹部包塊,若留置有吻合口引流管者可觀察到引流出略渾濁液體。一旦發(fā)生,應禁食、胃腸減壓,行」盆腔持續(xù)滴注、負壓吸引,同時予腸外營養(yǎng)支持。必要時做好急診手術的準備。,護士長：對于結腸癌術后病人，腸造口的護理尤為重要。我們共同討論一下，如何做好病人腸造口的護理？,護師：(1)

19、造口開放前護理:腸造口周圍用凡士林紗條保護,一般術后3日予以凡士林紗條,及時擦洗腸管分泌物、滲液等,更換敷料,避免感染。觀察造痰口膜的血液循環(huán),注意有無腸段回縮、出血、壞死等。 (2)腸造口觀察:①活力:正常腸造口顏色呈新鮮牛肉紅色,表面光滑濕潤。術后早期腸黏膜輕度水腫屬正?，F(xiàn)象,1周左右水腫消退。如果腸造口出現(xiàn)暗紅色或淡紫色提示胃腸造口黏膜缺血;若局部或全部腸管變黑則提示腸管缺血壞死。②高度:腸造口高度一般突出皮膚表面1~2

20、cm,利于排泄物排入造口袋內。③形狀與大小:腸造口一般呈圓形或橢圓形,結腸造口比回腸造口直徑大。(3)指導結腸造口護理用品使用方法1)常用的人工肛門袋:有一件式及兩件式之分。一件式肛門袋的底盤與便袋合一，只需將底盤上的膠質貼面直接貼于皮膚上即可其用法簡單,但其反復撕脫的頻率較高,易出現(xiàn)撕脫性皮炎,清潔不方便。 兩件式肛門袋的底盤與便袋分離,先將底盤固定于造口周圍皮膚,再將便袋安裝在底盤上，便袋可隨時取下來清洗。此外,可通過

21、防漏藥膏,防臭粉等提高防漏、防臭效果。,2）造口袋的正確使用與更換 一件式造口袋:①取下造口袋:動作輕柔,以免損傷皮膚;②清潔造口及周圍皮膚:使用生理鹽水或溫水徹底清洗造口及周圍皮膚,不用乙醇等消毒劑以免刺激造黏膜,用清潔柔軟的毛巾或紗布輕柔擦拭并抹干,同時觀察造口顏色及周圍皮膚情況;③裁剪造口袋底板:用造口測量板測量造口的大小、形狀,在底板上裁剪合適大小的開口,造口底板孔徑大于造口直徑0.2cm;④粘貼造口袋:撕去底

22、板的粘貼保護紙,將造口袋底板平整地粘貼在造口周圍皮膚上,用手均勻按壓造口底板邊緣各處,使其與皮膚貼合緊密;⑤扣好造口袋尾部袋夾。 兩件式造口袋:因其底板和袋子是分開的,因此在粘貼好造口袋底板后,將袋子沿著浮動環(huán)扣好于底板上,并確保連接緊密。兩件造口袋便于清潔。 (4)飲食指導:①食進易消化的熟食,防止因飲食不潔導致細菌性腸炎等引起腹瀉;②調節(jié)飲食,避免食用過多的粗纖維食物以及洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可產生刺激性氣味或脹氣

23、的食物;③以高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主以使大便干燥成形;④少吃辛辣刺激食物,多飲水。,護士長：如何預防造口及其周圍常見并發(fā)癥呢？,護師： 1）造口出血:多由于腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細血管及小靜脈出血或腸系膜小動脈未結扎或結扎線脫落所致。出血量少時可用棉球和紗布稍加壓迫;出血較多可用1%腎上腺素溶液浸濕的紗布壓迫或用云南白藥粉外敷;大量出血時需縫扎止血。 2)造口缺血壞死:多由于造口血運不良,張力過大

24、引起。術后72小時內應嚴密觀察造口腸段的血運并解除一切可能對造口產生壓迫的因素。正常造口應為粉色,若色澤變暗、發(fā)黑,及時匯報醫(yī)師。 3)皮膚黏膜分離:造成皮膚黏膜分離常見的原因為造口局部壞死、縫線脫落或縫合處感染,對于較淺分離,可給予潰瘍粉后再用防漏膏阻隔后貼上造口袋,對于較深的分離,因滲液較多,多選用吸收性敷料如藻酸鹽類敷料填塞后再貼上造 口袋。 4)結腸造口狹窄:術后由于癜痕攣縮,可引起造口狹窄?？稍谠炜谔幉?/p>

25、線愈合后,將食指、中指緩慢插入造口腸管,以擴張造口,每日1次。同時觀察病人是否出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀。味,預防造口及周圍常見并發(fā)癥,5)造口回縮:正常造口應突出體表,如腸管內陷,可能是造口腸段系膜牽拉回縮造口感染等因素所致,需手術重建造口。 6)造口脫垂:大多由于乙狀結腸保留過長、腸段固定欠牢固、腹壁肌層開口過大術后腹內壓升高等因素引起。輕度脫垂無需特殊處理;中度可手法復位并腹帶相加壓包

26、扎;重癥者需手術處理。 7)糞水性皮炎:多由于造口位置差難貼造口袋、自我護理時底板開口裁剪過大等導致大便長時間刺激皮膚所致。針對病人情況,指導病人使用合適的造口用品及正確護理造口。 8)造口旁疝:主要原因為造口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持續(xù)腹壓增高等,護理上指導病人避免增加腹壓,如避免提舉重物，治療慢性咳嗽、停止結腸灌洗,并佩戴特制的疝氣帶,旁疝嚴重者需行手術修補。,造口出血,造口狹窄,皮膚粘膜分離,造口脫垂

27、,糞水性皮炎,造口旁疝,護士長：因有造口，佩戴肛袋，病人自我形象出現(xiàn)紊亂，多數(shù)病人在術后真實面對時表現(xiàn)出悲觀，絕望的消極情緒。我們日常護理中，如何幫助病人接納并主動參與造口的護理呢？,護師： 因此術后應:①與病人熱情交談,鼓勵病人說出內心 內心的真實感受，及時發(fā)現(xiàn)其消極情緒反應，針對性的解決。可通過組織講座，定期舉辦病友聯(lián)誼會等方式,讓病人及家屬多與相同病種的病人或志愿者交流,以排解其孤立、無助感,促使其以積極樂觀的態(tài)度面對造口。②

28、在進行換藥、更換人工肛袋等護理操作前,應予屏風適當遮擋,以維護病人的尊嚴,尊重其隱私。③在進行造口護理時,可鼓勵病人家屬在床邊協(xié)助,以消除其厭惡情緒。④正確引導病人,確立其自信心,與病人及家屬共同討論進行造口自理時可能出現(xiàn)的問題及解決方法,并適時予以鼓勵,促使其逐步獲得獨立護理造口的能力。⑤當病人及家屬熟練掌握造口自理技術后,進一步引導其達到自我認可,以逐漸恢復正常生活、參加適量的運動和社交活動。但應注意掌握活動強度,避免過度增加

29、腹壓而致造口脫垂或造口旁疝。⑥避免頻繁更換肛門袋影響日常生活、工作。,護士長：我們討論一下如何做好病人的健康教育呢？,護師： 1.社區(qū)宣教：①建議定期進行糞便潛血試驗、乙狀結腸鏡檢、纖維結腸鏡等檢查,做到早診斷,早治療;②警惕家族性腺瘤性息肉病及遺傳性非息肉腸癌;③積極預防和治療結直腸的各種慢性炎癥及癌前病變,如結直腸息肉潰瘍性結腸炎、克羅恩病等;④注意飲食及個人衛(wèi)生,多進食新鮮蔬菜、水果等高纖維、高維生素飲食,減少食物中動

30、物性脂肪攝入量 2.飲食調整：根據(jù)病人情況調節(jié)飲食,保肛手術者應多吃新鮮蔬菜水果，多飲水,避免高脂肪及辛辣、刺激性食物;行腸造口者則需注意控制過多粗纖維及過稀、可致脹氣的食物。 3.活動：參加適量體育鍛煉,生活規(guī)律,保持心情舒暢。避免自我封閉，盡可能地融入正常的生活、工作和社交活動中。有條件者,可參加造口病人聯(lián)誼學習交流彼此的經驗和體會,重拾自信。,4.指導病人正確進行結腸造口灌洗 其目的是洗出腸內積氣、糞便;養(yǎng)時

31、定時排便習慣。連接好灌洗裝置,在集水袋內裝入500~1000ml約37~40度溫水，經灌洗管道緩慢灌入造口內,灌洗時間約10分鐘左右。灌洗液完全注入后,在 盡可能保留10~20分鐘,再開放灌洗袋,排空腸內容物。灌洗期間注意觀察,若感腹部膨脹或腹痛時,放慢灌洗速度或暫停灌洗。灌洗間隔時間可每日1次或每2日1次,時間應相對固定。定時結腸灌洗可以訓練有規(guī)律的腸道蠕動,使兩次灌洗之間無糞便排出,從而達到人為控制排便,養(yǎng)成相似于常人的習慣性排便行

32、為。 5.復查 每3~6個月定期門診復查。行永久性結腸造口病人,若發(fā)現(xiàn)腹痛、腹脹、排便困難等造口狹窄征象時應及時到醫(yī)院就診;行化學治療，放射治療病人,定期檢查血常規(guī),出現(xiàn)白細胞和血小板計數(shù)明顯減少時,遵醫(yī)囑及時暫?；瘜W治療，放射治療。 6.該病人是暫時性造口，出院三個月后再行造口還納術。以后每月一次進行化學治療。,護士長總結： 結腸癌病人時我們科常見病人，結腸癌根治術是全麻大手術，術后病人的護理尤為重要。

33、特別是術后病人的心理變化很大，手術創(chuàng)傷加上造口的影響，使病人難以接受。除了過硬的專業(yè)護理外，心理護理也很重要。病人需要家人的陪伴，也需要我們多與病人溝通交流，使病人盡快適應，并能接納及參與造口的護理，早日出院。 這例結腸癌的中醫(yī)護理病例討論就結束了，關于造口護理的新進展，無論是最新版護理學教材還是在網(wǎng)上，都沒有找到相關方面的知識。由于時間關系準備的不充分或者還有什么不足之處，請各位領導，護士長們及同事們多提寶貴意見，指導我