特殊人群血糖分層管理

1、糖尿病特殊人群的血糖分層管理,,,特殊人群指的是： 兒童及青春期糖尿病，老年糖尿病，妊娠糖尿病，危重患者伴糖尿病。,兒童及青春期糖尿病,概念：通常指20歲之前發(fā)生的糖尿病臨床上不作為獨(dú)立診斷,4,兒童及青春期糖尿病,5,青少年糖尿病分型,6,臨床癥狀,,,OGTT：葡萄糖1.75g/kg, 最大劑量為75g，結(jié)果判斷與成人相同任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L，可診斷糖尿病,7,臨床診斷,供給足夠熱量以保證患兒生長(zhǎng)發(fā)

2、育的需要熱量建議：根據(jù)不同年齡給予攝取量每天總熱卡=1000kcal+（年齡-1）Ｘ　80~100,8,治療——飲食,各種胰島素制劑均可產(chǎn)生抗體，而以基因重組合成人胰島素的抗原性最少，兒童中應(yīng)作為首選動(dòng)物胰島素抗原性強(qiáng)，不予推薦對(duì)兒童糖尿病必須備有短效、中效胰島素，固定比例的短中效混合制劑不利于劑量調(diào)整,9,治療——藥物 首選胰島素,,胰島素劑量需考慮以下因素： 就餐次數(shù)，每餐中碳水化合物含量 活動(dòng)程度 病程 青春發(fā)育分

3、期（經(jīng)前血糖會(huì)升高） 有無(wú)感染 每天血糖及每3個(gè)月糖化血紅蛋白水平,10,治療——胰島素,Diabetes Care 2007;30:suppl 1, S3~S40,11,兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標(biāo),ADA不主張對(duì)2歲以下患兒實(shí)施嚴(yán)格的血糖控制,治療目標(biāo)：保持正常生長(zhǎng)發(fā)育，避免肥胖或超體 重，在避免低血糖的前提下，F(xiàn)BG<7.0mmol/L， HbA1c盡可能控制在7.0%以下，并應(yīng)對(duì)高血壓、血 脂紊亂進(jìn)行

4、治療口服藥物與成人使用原則相似, 但循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 不充分肥胖者可以使用二甲雙胍治療控制體重,12,兒童和青少年2型糖尿病控制的目標(biāo),老年糖尿病,老年糖尿病：,是指年齡>60歲（西方>65歲），包括 60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病者。,老年糖尿病特點(diǎn),患病率高，約3-5倍于總?cè)丝诘幕疾÷什∏檩p者，起病隱匿，癥狀不明顯，易漏診意識(shí)障礙和精神癥狀急慢性并發(fā)癥多，死亡率高主要死亡原因?yàn)樾难懿∽?在不

5、出現(xiàn)低血糖事件的情況下達(dá)到理想的血糖控制個(gè)體化治療：部分患者可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn) 慢性疾病、預(yù)期壽命短的患者無(wú)需強(qiáng)化血糖控制， 但要重視脫水、高血糖或低血糖癥狀、體重下降的情況,設(shè)定的原則：,血糖控制的目標(biāo),控制的目標(biāo)：,HbA1c<7%或盡可能接近正?？崭寡牵?.0mmol/l餐后血糖＜10mmol/l危重患者：7.8-10mmol/l,2013年老年糖尿病診療措施專家共識(shí),（一） HbA1c ＜ 7%：

6、 1.預(yù)期生存期＞15 年 2.無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，臟器功能良好（二） HbA1c≤7.5%： 1.預(yù)期生存期>10年 2.較輕的并發(fā)癥及伴發(fā)疾病 3.有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn),（三） HbA1c＜8%： 1.預(yù)期生存期>5年

7、 2.中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病 3.有低血糖風(fēng)險(xiǎn)（四） HbA1c＜8.5-9%： 1. 預(yù)期生存期＜5年 2.完全喪失自我管理能力 3.尚需避免嚴(yán)重的高血糖（>16.7mmol/L）,糖尿病綜合治療,治療,藥物治療,口服降糖藥促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列美脲、格列齊特非磺脲類藥物:

8、 瑞格列奈、那格列奈增加胰島素敏感性雙胍類藥物: 二甲雙胍 胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖、伏格列波糖新型降糖藥GLP-1類似物: 利拉魯肽、艾塞那肽DDP-4抑制劑: 西他列汀、沙格列汀、阿格列汀等胰島素,磺脲類藥物的選藥原則,（１）非肥胖２型糖尿病的一線用藥；（２）老年或以餐后血糖升高為主者宜選用短效

9、 類，如格列吡嗪、格列喹酮； （３）輕－中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；（４）病程較長(zhǎng)，空腹血糖較高的２型糖尿病患 者可選用中－長(zhǎng)效類藥物（如格列本脲、 格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。,,優(yōu)點(diǎn): 單用無(wú)低血糖反應(yīng)，不增加體重， 肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。老年患者慎用二甲雙胍：65歲以上老年患者慎用，并定期檢查腎功能， 通常不用最大劑量

10、。不推薦80歲以上的患者使用肝功能不全的患者禁用腎功能不全的患者禁用嚴(yán)重心肺疾病患者慎用心衰患者禁用,雙胍類藥物的使用注意事項(xiàng),二甲雙胍——心血管禁忌,——2007ESC/EASD糖尿病指南 ——2007ADA糖尿病指南,嚴(yán)重心肺疾病患者慎用,心衰患者禁用,1、Eur Heart J2007；28：88-

11、136,2、DiabetesCare.2007 Jan;30Suppl 1s4-s41,a-糖苷酶抑制劑,減少糖份從腸道吸收從而達(dá)到降血糖的藥物,a-糖苷酶抑制劑主要降低餐后血糖；低血糖風(fēng)險(xiǎn)低；采用從小劑量開始逐漸加到治療量；適用于糖尿病前期。,新型降糖藥物,腸道L細(xì)胞,,GLP-1,,無(wú)活性形式,DDP-4,,,DPP-4抑制劑 （二肽基肽酶-4）,主要降低餐后血糖；低血糖風(fēng)險(xiǎn)?。荒褪苄园踩员容^好；不增加體重；對(duì)老年患

12、者有較多獲益。,GLP-1受體激動(dòng)劑,降低餐后血糖為主；低血糖風(fēng)險(xiǎn)低；經(jīng)其它降糖藥治療血糖控制不佳，肥胖或 貪食者可考慮本藥；目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。,胰島素治療,老年患者可選用胰島素治療，但在使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)口服降糖藥血糖控制不佳，并存多種心腦腎血管并發(fā)癥的老年糖尿病患者需要使用胰島素治療；推薦老年糖尿病患者聯(lián)合用藥，白天給予口服降糖藥，睡前注射胰島素補(bǔ)充夜間基礎(chǔ)胰島素。,不同

13、胰島素的時(shí)間作用曲線如下圖,時(shí)間（小時(shí)）,短效／常規(guī)胰島素，6-8h,,NPH（中性魚精蛋白胰島素 ）, 12-16 h,,,,,,,,,速效胰島素類似物， 3-5 h,長(zhǎng)效胰島素類似物, 24 h,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,,0,相對(duì)胰島素作用,生理性胰島素分泌模式,用藥治療需謹(jǐn)記：,藥物要“小量用起，緩慢增加”注意藥物間的相互作用 并非肌酐

14、正常腎功能就正常 定期監(jiān)測(cè)肝腎功能,老年患者更應(yīng)注意用藥安全,,并發(fā)癥多見,服用多種藥物,需終身服藥,重視,降糖藥安全性,關(guān)注血壓關(guān)注血脂關(guān)注血尿酸關(guān)注大血管、微血管的并發(fā)癥 單純動(dòng)脈管壁增厚伴散在斑塊者，需要加用抗血小板的藥物（拜阿司匹林0.1QD）； 下肢動(dòng)脈管腔狹窄>50%、足背動(dòng)脈搏動(dòng)缺失可聯(lián)合西洛他唑； 下肢動(dòng)脈管腔狹窄>75%有條件需行介入治療。

15、,老年2型糖尿病降糖藥物治療路徑,妊娠糖尿病,WHO妊娠期高血糖（HIP）的定義與分類,妊娠合并糖尿病診治指南。中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志。2014，17：537-545.Linnenkamp U, Guariguata L, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(2):186-196.,,,,妊娠期間的糖尿病（DIP）包括以下任一狀況：既往未被診斷的糖尿病患者妊娠FPG ≥7.0mmol/L

16、75gOGTT的2hPG≥11.1mmol/L隨機(jī)血糖 ≥11.1mmol/L和癥狀,妊娠期糖尿?。℅DM）包括以下任一狀況(24-28周及以后）：FPG 5.1-6.9mmol/L75gOGTT的1hPG ≥10.0mmol/L75gOGTT的2hPG 8.5-11mmol/L,,妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)的高血糖（HFDP）,TDP：(糖尿病合并妊娠）既往已被診斷糖尿病的患者妊娠和以下狀況,HIP: Hyperglycaemia

17、in pregnancyTDP: Total diabetes in pregnancyHFDP: Hyperglycaemia first-detected during pregnancyDIP: Diabetes in pregnancyGDM: Gestational diabetes,ADA自2011年開始使用GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn),ADA. Diabetes Care. 2010; 33 (suppl 1): s16AD

18、A. Diabetes Care. 2011; 34 (suppl 1): s15ADA. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl 1): s15,,,,,2014年ADA妊娠期糖尿病的診斷,無(wú)糖尿病病史的孕婦于孕 24 ～ 28 周時(shí)篩查GDM,與NIH近期發(fā)布的共識(shí)指南一致，相比此前國(guó)際糖尿病和妊娠研究小組的推薦，新版提供兩種篩查和診斷妊娠糖尿病的方法。,妊娠期血糖發(fā)生異常的原因,孕早期,孕中期,孕晚期,胰島

19、素敏感性,正常,開始降低,降低50%,,胎兒胎盤單位激素,雌激素,孕激素人絨毛膜生長(zhǎng)激素,胎盤泌乳素（HPL）,,?細(xì)胞代償增生分泌功能不足,,妊娠期糖尿病,糖尿病合并妊娠,,血糖異常加重，控制難度增大,Diabetes Metab Res Rev 2005; 21: 241–252.,胰島素分泌的變化,Phelps RL, et al. Am J Obstet Gynecol.1981;140:730-736.Burt RL. O

20、bstet Gynecol 1956;2:558–564. Diabetes Mellitus: A Fundamental and Clinical Text. 3rd Edition© 2004 Lippincott Williams & Wilkins . P1239.薛瑩等. 國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志. 2007;34(10):597-60.1,正常妊娠婦女（孕晚期）與非妊娠婦女24h內(nèi)胰島素分泌情況,孕晚期，

21、23;細(xì)胞刺激后第1、2時(shí)相胰島素釋放增長(zhǎng)3倍、3.5倍基礎(chǔ)胰島素、24 h平均胰島素濃度增加1倍,妊娠期高血糖導(dǎo)致多種胎兒不良妊娠結(jié)局,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 人民衛(wèi)生出版社 2013年5月第二版，p101-114. http://www.livescience.com/44899-stages-of-pregnancy.html,妊娠,分娩,,,,GDM,PGDM,兒童期肥胖,,,,,Metzger BE. Cl

22、in Obstet Gynecol. 2007 ;50(4):972-979.,妊娠期高血糖對(duì)孕婦和后代不良影響形成惡性循環(huán),PGDM preexisting DM,空腹血糖正?；蚱筒秃笱巧咭归g無(wú)癥狀低血糖發(fā)生率高 血糖漂移幅度大 易發(fā)生酮癥酸中毒,妊娠期間血糖特點(diǎn),孕晚期妊娠期間由于胎兒從母體攝取葡萄糖增加、肝臟負(fù)擔(dān)加重，肝糖原儲(chǔ)備量低、空腹胰島素分泌增多及腎糖閾下降等生理變化，導(dǎo)致上述變化,妊娠期血糖控制目標(biāo),

23、楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,無(wú)論GDM或PGDM，經(jīng)過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)管理，妊娠期血糖達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素進(jìn)一步控制血糖。,治 療,妊娠前藥物的合理應(yīng)用PGDM如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用合并慢性高血壓者，妊娠期血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-129 mmHg，舒張壓65-79 mmHg，降壓藥改為拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑應(yīng)用二甲雙胍等口服藥物的T2DM患者，須

24、停用改為胰島素。計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，使HbAlc<6.5％，使用胰島素者HbAlc可<7％,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,確診GDM，應(yīng)立即進(jìn)行醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并進(jìn)行如何監(jiān)測(cè)血糖的教育等。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，F(xiàn)PG及餐后2 h血糖仍異常者，推薦及時(shí)應(yīng)用胰島素。少量多餐、定時(shí)定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要運(yùn)動(dòng)療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM綜合治

25、療措施之一,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,胰島素治療的時(shí)機(jī),中國(guó)2型糖尿病防治指南.2013年版, 征求意見稿,飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物飲食控制的目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥飲食治療3-5天后，測(cè)定全天7點(diǎn)血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3 mmol/L或餐后2h血糖≥6.7 mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，

26、增加熱量攝入后血糖又超過(guò)控制妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療,楊慧霞等,中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(8):561-9,美國(guó)FDA妊娠期胰島素制劑的安全性分級(jí),FDA, Food and Drug Administration,動(dòng)物生殖研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有害，在妊娠婦女中尚缺乏充分而嚴(yán)格的對(duì)照研究動(dòng)物生殖研究證實(shí)對(duì)胎兒有不良作用，在人體中尚缺乏充分而嚴(yán)格的對(duì)照研究，但無(wú)論其潛在風(fēng)險(xiǎn)如何，潛在獲益可能保證該藥物在妊娠婦女中的應(yīng)用,如何

27、起始胰島素的治療,楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南, 人民衛(wèi)生出版社, 2013年5月第二版, p196-197.楊慧霞. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2014;17:505-507.徐先明.妊娠糖尿病的規(guī)范化治療.中華全科醫(yī)師雜志.2005;4(8):464-466.,遵循個(gè)體化原則，從小劑量開始多數(shù)患者為0.3-0.8 U/kg/天可先用總量的1/2－1/3作為試探量寧可偏小，不宜偏大,起始劑量,劑量調(diào)整,,,注意監(jiān)測(cè)血糖

28、2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖 達(dá)到控制目標(biāo)距離血糖目標(biāo)值越近調(diào)整幅度越小,劑量分配,,早餐前用胰島素總量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2，如胰島素總量在30U以上，應(yīng)分次注射,危重患者血糖管理,對(duì)危重病人的血糖控制，NICE-SUGAR研究是迄今為止最大規(guī)模的前瞻性臨床試驗(yàn)。強(qiáng)化降糖組（4.5-6mmol/l) VS 常規(guī)降糖組 （ ≤10mmol/l)觀察兩組患者入院后90天內(nèi)低血糖事

29、件和死亡率發(fā)生情況,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297,危重病人的血糖管理,NICE-SUGAR研究：,NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297,低血糖發(fā)生情況,危重病人的血糖管理,NICE-SUGAR Study Investigators. N Eng

30、l J Med 2009;360:1283-1297,強(qiáng)化降糖組90天存活率 72.5% vs 75.1% (OR 1.14, P=0.02）,危重病人的血糖管理,Griesdale DE et al. CMAJ 2009;180:821-827,強(qiáng)化降糖組嚴(yán)重低血糖時(shí)間發(fā)生率明顯增高6.8% vs 0.55%,危重病人的血糖管理,Griesdale DE et al. CMAJ 2009;180:821-827,NI