四川重度殘疾人護理費用補貼申請審批表

1、1四川省重度殘疾人護理費用補貼申請審批表申請人（或監(jiān)護人）：申請人（或監(jiān)護人）：姓名性別出生出生年月年月戶籍戶籍類別類別城鎮(zhèn)城鎮(zhèn)□農(nóng)村農(nóng)村□家庭人口家庭人口殘疾類別殘疾類別殘疾等級殘疾等級身份證號身份證號第二代殘疾證號第二代殘疾證號自理能力自理能力基本自理基本自理□需要一般護理需要一般護理□需要長期護理需要長期護理□開戶銀行開戶銀行西充縣農(nóng)商銀行西充縣農(nóng)商銀行銀行銀行卡號卡號戶籍地址戶籍地址南充市西充縣南充市西充縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)（村）社區(qū)

2、（村）家庭住址家庭住址市（州）市（州）縣（市、區(qū)）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)（村）社區(qū)（村）聯(lián)系電話聯(lián)系電話座機：座機：手機：手機：社區(qū)（村）社區(qū)（村）初審和公初審和公示意見示意見蓋章：蓋章：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）審核道）審核意見意見蓋章：蓋章：年月日3附：西充縣重度殘疾人護理補貼取締人員花名冊鄉(xiāng)鎮(zhèn)：年月日取締原因序號姓名性別殘疾人證號碼家庭住址補貼標(biāo)準(zhǔn)（元月）享受起始時間(年月日）死亡遷出本縣康復(fù)工傷保險特困供養(yǎng)離休