生理壓力手術、創(chuàng)傷、燒傷及敗血癥之營養(yǎng)照顧(2)

1、生理壓力：手術、創(chuàng)傷、燒傷及敗血癥之營養(yǎng)照顧 (2),燒燙傷,燒燙傷後的生理和病理變化受傷後，出血、體液及電解質快速流失，以及相關反應所釋出的介質(mediaters)，啟動一系列病理改變。如：組胺酸(histamine)、前列腺素(prostaglandins)、血栓素(thromboxane)、腎素(kinins)、血清素(serotonin)、兒茶酚胺(catecholamines)、氧自由基(oxygen radicals)

2、、血小板凝集因子(platelet aggregation factor)、血管收縮素II (angiotension II)、血管增壓素(vasopressin)、親皮質素釋放因子(corticotrophin-releasing factor)等物質。,,燒燙傷後的代謝反應以「衰退期」(ebb phase)與「漲潮期」(flow phase)兩個創(chuàng)傷的反應模式進行，且「衰退期」只出現24~48小時，便馬上進入「漲潮期」。24~4

3、8小時內，首要的治療是以維持水分與電解質為主，以防止器官缺血。,此時營養(yǎng)照顧的目標，主要是：降低新陳代謝速率的亢進。積極又適切的營養(yǎng)支持(高熱量高蛋白) 。預防壓力性腸胃潰瘍(Curling’s ulcer) ：皮膚灼傷所引起的胃、十二指腸潰瘍稱為克林氏潰瘍(Curling ulcer)，要預防壓力引起的克林氏潰瘍，可給予制酸劑或大量維生素A。,,熱量從燒燙傷病理生理代謝得知適切、適時的營養(yǎng)支持非常重要。根據研究發(fā)現嚴重燒燙傷

4、患者，其基礎代謝速率居所有患者之冠。而熱量代謝最高點是受傷後第12天，之後才逐漸緩和。,營養(yǎng)需求量,熱量在燒燙傷患者的熱量需求評估，準確性較高的是藉由間接熱量測定儀(indirect calorimeter)，監(jiān)測出其靜止熱量消耗(monitored rest energy expenditure；MREE)再加20~30% MREE。,,美國與加拿大調查熱量評估公式：,,醣類嚴重燒燙傷患者血糖不耐常出現於「漲潮期」。因而建議佔非

5、氮總熱量的60~65%，當需靜脈營養(yǎng)給予時，不超過7毫克／公斤體重／分鐘葡萄糖最大氧化速率，以避免過多醣類，造成高血糖、二氧化碳堆積與脂肪肝。,,蛋白質燒燙傷後，蛋白質的代謝徹底改變，在急性期時，丙胺酸和麩胺酸會從結構體和功能體蛋白被釋出，運送至肝臟，進行糖質新生作用，而作為能源。大量的氮從傷口及尿液中流失，肝臟的蛋白合成不佳，所以造成蛋白質嚴重不足，於是白蛋白急遽下降。蛋白質也會經由大面積的傷口、尿液而流失。另外，肝臟對蛋白質的合

6、成不佳。嚴重燒燙傷患者對蛋白質的需求非常高。,,嚴重燒燙傷兒童研究發(fā)現，提供蛋白質佔23~25%總熱量或2.5~4.0公克／每公斤體重，則可增加免疫球蛋白G、補體C3、前白蛋白、運鐵蛋白，並促進傷口癒合，改善患童存活率。另研究也提出對傷口面積大於25%患者，飲食中蛋白質要佔總熱量23%，才足以提供傷口癒合。另一方法，也可藉由監(jiān)測24小時的尿中尿素氮，算出總尿素氮排出量，加上預估糞便排出氮量，再加上從傷口流失氮的估算量的總合，乘上6.

7、25，作為蛋白質供應量的指標。,,至於免疫胺基酸方面，近期研究發(fā)現，在創(chuàng)傷的壓力下，精胺酸不足以維持組織的再生或正氮平衡。經動物實驗及臨床研究發(fā)現，2%總熱量精胺酸的補充，並在含20%的總熱量乳清蛋白下，有最好的免疫功能反應，並可降低感染率，減少住院日和死亡率。因而臨床上，以補充2%總熱量的精胺酸做為燒傷病患的建議量。,,研究證明在壓力，麩胺酸是重要且必需的胺基酸。它可維持腸道代謝、結構及功能。臨床研究發(fā)現對燒傷患者，早期補充麩胺

8、酸，可增加腸道血流量和改善腸黏膜通透性及腸絨毛之細胞分化。,,脂肪脂肪是必須的，為一個重要熱量及脂溶性維生素來源。還可提供必需脂肪酸需求量。因而建議每天至少要有15~25公克脂肪攝取量。,,對嚴重燒燙傷患者建議最適合脂肪為5~15%的非蛋白質熱量，其中亞麻油酸(linoleic acid)含量為不低於4%總熱量，以避免必需脂肪酸缺乏。,,改變脂肪酸比例是否有益？研究發(fā)現亞麻油酸是ω-6長鏈脂肪酸，也是花生四烯酸(arachidonic

9、 acid)的前驅物，可代謝為前列腺素、血栓素(thromboxane)與4-白三烯素(4-leukotrienes；4-LT)，有促進肌肉分解、引起發(fā)炎、抑制免疫作用。而ω-3脂肪酸具有抗發(fā)炎、加強免疫作用。,,有研究利用環(huán)氧合酶(cycloxygenase)抑制劑減少PGE2產生，或調節(jié)膳食中ω-6脂肪酸和ω-3脂肪酸比例，也就是降低ω-6/ω-3比值來調節(jié)燒傷患者的發(fā)炎及免疫功能（圖9-5）。,,維生素及礦物質對燒燙傷患者而言

10、，維生素的需求一定增加，尤其是在進食高熱量高蛋白的飲食，需要維生素及礦物質做為輔酶(coenzymes)及輔因子(cofactors)，參與生理作用。有助於傷口癒合、免疫功能和其他生化功能的恢復，而且大面積的傷口，也會促進更多的維生素及礦物質流失，及其代謝、吸收、排泄、利用等改變，因而其需要量一定高於RDA的建議量。,,例如：維生素C、A、E缺乏可影響免疫反應；鉻和維生素B12、鎂缺乏可干擾醣類代謝；維生素C、鐵、鋅、銅的缺乏會抑制膠

11、質(collagen)形成。對於維生素及鋅有具體建議如表9-7：,營養(yǎng)照顧計畫,營養(yǎng)支持介入時機和方法早期灌食早期灌食的好處已被證實。嚴重燒燙傷患者，儘可能在受傷24小時至48小時內進食為佳，以維持腸道功能。,,腸道營養(yǎng)包括由口進食和管灌食。通常對受傷面積小於20%的成人或者小於10%總體表面積的兒童，一般由口進食高蛋白高熱量食物並採少量多餐，大多可以達到營養(yǎng)需求量。但幼兒和老年人，若在三天內攝取不足80%時，就必須考慮置

12、入鼻胃管以強迫灌食，增進營養(yǎng)攝入量。,,如果受傷面積大於20%總體表面積，則可由口進食，若進食量不足時，考慮和管灌飲食配合。白天由口進食而晚間管灌餵食，以達到營養(yǎng)需求量，尤其是幼童和老年人，要特別留意。如果受傷面積大於40%以上，因容易引起胃痲痺(paralysis)造成胃排空延遲，因而建議置入鼻十二指腸管，以供早期灌食用。並可減低吸入性危險和避免患者在接受清瘡、植皮等手術執(zhí)行前，需禁食8小時以上，而無法提供足量營養(yǎng)素的困擾。,,靜

13、脈營養(yǎng)通常腸道營養(yǎng)（由口和管灌）攝取不足需要量80%時，則必須考慮配合部分周邊靜脈營養(yǎng)或全靜脈營養(yǎng)支持無論如何，只要病患腸道還有些微的功能，仍可以非常少量灌食，即使每小時只灌食5~10c.c.的灌食配方，對病患而言，仍具有避免細菌轉移，儘快改善腸胃功能的機會。,營養(yǎng)狀況評估,體重以入院時「乾重」或受傷前體重為基準。建議每日1次或每週3次測量體重，並儘可能使體重維持在原體重的上下10%以內。計算每日營養(yǎng)攝取量要有完整精確的飲

14、食及靜脈輸入記錄，包括由口進食、管灌食及靜脈營養(yǎng)三種，並計算總營養(yǎng)攝取量。熱量評估每週需重新評估1次。若有間接熱量測定儀，則可每週監(jiān)測1次。,,生化指標白蛋白：半衰期18~21天，建議每週監(jiān)測1次。運鐵蛋白(transferrin)：半衰期8~10天，建議每週監(jiān)測1次。甲狀腺素前白蛋白(thyroxin-binding prealbumin)：半衰期2~3天，建議每週監(jiān)測1~2次。半衰期越短者，敏感度越高。尤其前白蛋白被認

15、為是急性期營養(yǎng)狀況恢復的指標。,,氮平衡建議每週監(jiān)測1~2次。為了傷口癒合和蛋白質合成作用，最好氮平衡可達正5公克（+4~+6公克）。燒燙傷患者還需要預估傷口氮流失量。公式換算如下：氮平衡＝{〔蛋白質攝取量（公克）／6.25〕－〔24小時排出尿素氮（公克）＋糞便中流失量（2~4公克）／天＋傷口氮流失量（公克）／天〕},,傷口氮流失量是依照開放性傷口面積和體重決定，預估公式如下：,,對嚴重燒燙傷患者除了要注意以上營養(yǎng)指標外，還需觀察