股骨頭壞死疾病查房

1、疾病查房 ——股骨頭壞死,骨傷科 2012-09,一、查房教案,一、了解股骨頭的結(jié)構(gòu)、供血特點，股骨頭壞死病因病理及診斷二、熟悉對股骨頭壞死的臨床癥狀及治療三、掌握股骨頭壞死的術(shù)前術(shù)后護理及健康教育,二、相關(guān)問題的學(xué)習(xí),1、股骨頭的結(jié)構(gòu),2、股骨頭在人體中的作用,它位于人體大腿和胯骨之間，是髖關(guān)節(jié)的組成部分，外觀呈球

2、形，因是股骨的“頭部”而得名“股骨頭”。股骨頭是人體負(fù)重和運動的重要部位，支撐著整個軀干的重量，其所承受的生理壓力要比其它關(guān)節(jié)大得多。,3、股骨頭供血,,Anatomy,,旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頸囊外動脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時易發(fā)生損傷。,三、股骨頭壞死,定義,由于不同病因引起的股骨頭血液供應(yīng)破壞或骨細(xì)胞變性導(dǎo)致骨的有活力成分（骨細(xì)胞、骨髓造血細(xì)胞和脂肪細(xì)胞）死亡引起的病理過程。,股骨

3、頭壞死的發(fā)展過程,正常 缺血壞死 塌陷 骨性關(guān)節(jié)炎缺血與塌陷是治療的難點與關(guān)鍵點,,,,診 斷,病史：髖部創(chuàng)傷、類固醇激素、長期酗酒等癥狀與體征：疼痛、跛行、髖關(guān)節(jié)活動功能障礙、雙下肢不等長、患肢肌肉萎縮、臀中肌試驗（﹢）、 托馬氏征（﹢）輔助檢查：X片、核磁共振、CT,股骨頭壞死的治療,目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的股骨頭壞死。制訂合

4、理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。股骨頭壞死的非手術(shù)治療 要注意非手術(shù)治療股骨頭壞死的療效尚難預(yù)料。,一、保護性負(fù)重 學(xué)術(shù)界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。二、藥物治療 適用于早期股骨頭壞死，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應(yīng)中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴血管藥物也有一定療效。三、物理治療 包括體外震波、高

5、頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進(jìn)骨修復(fù)有益。,股骨頭壞死的非手術(shù)治療,股骨頭壞死的手術(shù)治療進(jìn)展,多數(shù)患者會面臨手術(shù)治療，手術(shù)包括保留患者自身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保留股骨頭手術(shù)包括髓芯減壓術(shù)、植骨術(shù)、截骨術(shù)等，適用于早期，壞死體積在15％以上的股骨頭壞死患者。如果方法適當(dāng)，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。,手術(shù)方式,一 、股骨頭髓芯減壓術(shù)二 、截骨術(shù)三 、血管植入術(shù)四、帶肌蒂或血管蒂骨瓣移植術(shù)五、帶血管蒂的骨

6、膜移植術(shù)六、吻合血管的腓骨移植術(shù) 七、記憶合金網(wǎng)球植入八、雙支撐骨柱移植修復(fù) 九、聯(lián)合應(yīng)用生物活性細(xì)胞因子骨移植十、股骨頭成型術(shù) 十一、股骨頭表面置換十二、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),人工關(guān)節(jié)置換術(shù)盡管療效肯定，是治療晚期股骨頭壞死的有效選擇，也是髖關(guān)節(jié)最后的挽救手術(shù)。對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)爭論的焦點在于手術(shù)適應(yīng)證。在人工髖關(guān)節(jié)置換的早期，普遍認(rèn)為應(yīng)選擇年齡在60歲以上，且伴有嚴(yán)重疼痛和髖關(guān)節(jié)功能障礙的病人。現(xiàn)在，隨著

7、人工關(guān)節(jié)設(shè)計及制造技術(shù)的不斷提高，手術(shù)技術(shù)的成熟，年齡一不再是手術(shù)的禁忌癥，但年齡仍然是手術(shù)的重要參考因素。對其它治療方法不滿意或嚴(yán)重的股骨頭壞死，年齡可適當(dāng)放寬。,四、病情簡介,病史介紹,患者5-31床史錦秀，男，65歲，因右髖關(guān)節(jié)疼痛、活動不利3年，加重10天于2012-09-13以“右股骨頭壞死”收住入院。入院時生命體征正常，入院檢：右髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，關(guān)節(jié)活動受限，行走受限明顯，右髖關(guān)節(jié)縱向叩擊痛。X片示：右股骨頭壞死。既往有慢性

8、咽喉炎病史40年，前列腺病史3年，高血壓病史4-5年，硝苯地平1#2次/日，血壓控制可；有腦萎縮、腔隙性腦梗塞病史1年余。黃酒一斤二兩/天，連續(xù)近50年，一年前戒酒。家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟狀況一般。9-14血檢：血紅蛋白137.0g/L，總蛋白65.3g/L，白蛋白39.7g/L。經(jīng)完善各項術(shù)前準(zhǔn)備，于2012-09-18在硬麻下行右髖關(guān)節(jié)全髖置換術(shù)，術(shù)中出血2000ml，自體輸血300ml。術(shù)后予骨科二級護理，6小時后普食，持續(xù)靜脈止痛

9、泵止痛，兩腿間置枕，接留置導(dǎo)尿，切口負(fù)壓引流，輸液抗炎活血化瘀治療。,病史介紹,2012-9-20最高耳溫38.3℃，指導(dǎo)床上患肢功能鍛煉。停切口負(fù)壓引流，停留置導(dǎo)尿后小便能自解，應(yīng)用開塞露后解大便一次。9-21切口疼痛3-4分，停靜脈止痛泵持續(xù)止痛，9-22能床上做起，9-23在扶拐下能下床活動，血檢：血紅蛋白91.0g/L，總蛋白54.6g/L，白蛋白31.1g/L。9-24臀部及雙下肢腫脹明顯，尤以右下肢為重，靜推地塞米松針10m

10、g后輸血漿400ml。,五、護理問題及措施,術(shù)前護理問題,疼痛沮喪、自卑知識缺乏睡眠型態(tài)紊亂,術(shù)前護理措施,心理護理：生活質(zhì)量下降，容易產(chǎn)生沮喪、自卑；手術(shù)的顧慮，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼?？山榻B同種病例現(xiàn)身說法，講解有關(guān)知識，尋求患者社會支持系統(tǒng)的幫助，做好家屬的思想工作。特殊準(zhǔn)備：身體狀況的準(zhǔn)備（營養(yǎng)、睡眠、用藥、疼痛、感染）；心理狀況的準(zhǔn)備；制定功能鍛煉計劃；術(shù)前訓(xùn)練體位、深呼吸、有效咳嗽、床上大小便等。一般準(zhǔn)備：常規(guī)檢查（胸

11、片、心電圖、血糖等），常規(guī)準(zhǔn)備（備皮、備血、皮試等），圍手術(shù)期用藥。,術(shù)后護理問題,潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：感染疼痛潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成脫位的危險知識缺乏生活自理能力下降有跌倒的危險潛在并發(fā)癥：低蛋白血癥（9.24）有皮膚完整性受損的危險,術(shù)后護理 1,護理問題—潛在并發(fā)癥：出血護理措施：（1）嚴(yán)密監(jiān)測觀察患者的生命體征及患肢末梢血運，并及時匯報醫(yī)生；（2）觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，防止出血過多。術(shù)后

12、24h出血量一般在200 mL～400mL，色淡紅。若在短時間內(nèi)有大量出血，色鮮紅，則應(yīng)及時報告醫(yī)生處理；（3）嚴(yán)密觀察敷料的滲出情況；（4）遵醫(yī)囑使用止血劑和輸血。,術(shù)后護理 2,護理問題—潛在并發(fā)癥：感染 護理措施：（1）術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；（2）多飲水，防止泌尿系的感染，每日兩次會陰擦洗，一周更換二次尿袋；（3）密切觀察病人的體溫及血常規(guī)報告；（4）保持切口敷料清潔干燥。,術(shù)后護理 3,護理問題—疼痛護理措

13、施：（1）遵醫(yī)囑給予止痛藥物；（2）給予病人足夠的關(guān)心，鼓勵病人戰(zhàn)勝病痛。,術(shù)后護理 4,護理問題—有深靜脈血栓危險護理措施（1）密切觀察生命體征和末梢血運的變化；（2）根據(jù)醫(yī)囑服用抗凝藥物；如每日口服利伐沙班。（3）發(fā)生深靜脈血栓后必要時遵醫(yī)囑給予溶栓藥物；（4）抬高患肢促進(jìn)靜脈血液循環(huán)。,術(shù)后護理 5,護理問題—脫位的危險護理措施（1）術(shù)后保持仰臥位，足尖向上，兩腿間放軟枕，外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)，以

14、免脫位；（2）避免患側(cè)臥位，翻身時將患者足背拉直從健側(cè)往患側(cè)翻；（3）術(shù)后不宜過早行直腿抬高活動，以免引起脫位和疼痛；（4）放置便盆應(yīng)從健側(cè)置入，使用接尿器時避免移動髖關(guān)節(jié)；（5）在術(shù)后的康復(fù)中逐漸指導(dǎo)并演示避免脫位的姿勢，雙腳不交叉，不屈身向前及向前彎曲拾物，不做矮凳，避免久坐（少于45分鐘）。（6）密切觀察病情，傾聽病人主訴，如患肢劇烈疼痛，雙下肢出現(xiàn)不等長或過度內(nèi)旋外旋，則高度懷疑脫位，應(yīng)立即報告醫(yī)生，緊急處理。,術(shù)后護

15、理 6,護理問題—知識缺乏 護理措施：（1）術(shù)后告知患者一些功能康復(fù)的知識；（2）告知患者在今后的生活中一些容易讓假體脫位的不正確的姿勢；（3）介紹一些術(shù)后生活良好的病例，增強患者恢復(fù)健康的信心。,術(shù)后護理 7,護理問題—自理能力缺陷 護理措施：（1）加強基礎(chǔ)護理，四送到床頭（2）做好生活護理，把一些患者生活必需品放在易取到的地方，做好六潔，按照優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行護理（3）加強巡視，及時解決病人的問題。,

16、術(shù)后護理 8,護理問題—跌倒的危險 護理措施（1）術(shù)后告知患者一些防跌倒的知識；（2）切實落實各項防跌倒措施，如使用床欄，拐杖 支點加用防滑墊；（3）介紹曾跌倒病例以及后果，以引起患者重視。,術(shù)后護理 9 （9.24）,護理問題—潛在并發(fā)癥：低蛋白血癥 （營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量） 護理措施：（1）遵醫(yī)囑輸注血漿；（2）指導(dǎo)飲食宜高營養(yǎng)、高優(yōu)質(zhì)蛋白、高維 生素、易消化之品；（3）密切觀

17、察病人有無水腫及血檢報告；,術(shù)后護理 10（9.24）,護理問題—有皮膚完整性受損的危險 護理措施：（1）臥氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時勿拖拉， 指導(dǎo)便盆正確使用方法；（2）指導(dǎo)飲食宜高營養(yǎng)、高優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、易 消化之品；（3）保持床單位、衣被清潔平整干燥，保持會陰清潔 干燥；（4）水腫皮膚局部抬高，衣鞋寬松，局部勿搔抓。,六、健康宣教,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)計劃的制訂必

18、須尊循個體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則： 第一階段（術(shù)后1～7天） 此階段患者體力虛弱，運動量不宜過大，主要目的是保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。練習(xí)方法： （1）股四頭肌靜力收縮運動。 （2）足背伸跖屈鍛煉。 （3）臀大肌、臀中肌等長收縮練習(xí)。 （4）深呼吸運動，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。 （5）上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢肌力，使患者術(shù)后能較好地使用拐杖。,術(shù)后當(dāng)天,患肢維持外展中立

19、位，膝下墊一軟枕，穿防旋鞋，雙腿間夾三角枕或梯形枕。待下肢感覺恢復(fù)，既可進(jìn)行患肢踝關(guān)節(jié)的背曲和曲趾活動。,踝關(guān)節(jié)伸曲,慢慢地將腳尖向上勾起每隔1小時5～10次，每個動作持續(xù)3秒；然后再向遠(yuǎn)伸使腳面繃直。術(shù)后立即開始直到完全康復(fù)。,轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié),,由內(nèi)向外轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)，每天3～4次，每次重復(fù)5遍。,術(shù)后第一天,術(shù)后第一天，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的等長收縮及足趾活動。,術(shù)后第二天至一周,術(shù)后第二天，取半臥位，（為避免假體脫位床頭不宜超

20、過30°，術(shù)后1周抬高45-60°，不超過90°）做輕柔的髖關(guān)節(jié)曲伸活動，注意曲髖＜45°，同時活動膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。,,術(shù)后第三天，患者坐床邊，患者做直腿抬高維持5-10秒，其目的是恢復(fù)股四頭肌的功能，增加腿部力量，為下地走路準(zhǔn)備。,,直腿抬高練習(xí),,術(shù)后5～7d,協(xié)助患者扶助行器下地練習(xí)行走,其方法是:患者雙手扶助行器向前移動10cm左右再放下,患肢向前邁一小步,如此重復(fù),初次行走,時間不超過3

21、0min,注意保護患者,以免跌倒。,術(shù)后8—14天,術(shù)后第8--14天，患者正常飲食，體力逐漸恢復(fù)，可在床邊練習(xí)站立，一定要有人在身旁協(xié)助?；贾回?fù)重，站立5-10分鐘。（離床時，協(xié)助患者把臀部移到患側(cè)床邊，需雙手托住患肢，健肢先著力，患肢再著力；上床時，先向患側(cè)轉(zhuǎn)身，協(xié)助患者抬患肢至床上，再抬健肢肢體。）,,康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：,1、如何下地,將助行器放在術(shù)側(cè)腿旁，向床邊移動身體。,將術(shù)側(cè)腿移到床下，防止術(shù)側(cè)髖外旋。,健側(cè)腿順勢移到床下

22、，將身體轉(zhuǎn)正，扶助行器站立。,臥位到座位訓(xùn)練： 患者平臥平臥在床上，患肢呈外展位。讓患者屈曲患健側(cè)的下肢。升直患肢，用雙手支撐半坐起。利用雙手及健側(cè)支撐力，將臀部向患側(cè)移動，然后再移動患側(cè)下肢及上身。重復(fù)以上動作，使患者移至患側(cè)床邊，護士站于患側(cè)床邊，一手托住患者患肢，一手抱住患者肩部，囑患者雙手及健肢同時用力撐床，以臀部為旋轉(zhuǎn)軸坐起。注意髖部屈曲不超過90度。,2、如何坐下,,,坐

23、下之前做好準(zhǔn)備，需要有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。,屈髖不能超過90°，要坐較高的椅子。,向患側(cè)移動時，應(yīng)先移動患肢，使其呈外展位，再利用雙手支撐床，移動臀部和患肢。向健側(cè)移動時，應(yīng)先用雙手支撐床，移動臀部和健肢，再移動患肢。,坐位水平轉(zhuǎn)移訓(xùn)練,3、如何站立,,,從椅子上站起,身體首先挪到椅子旁,患肢放在前面,健側(cè)腿承受大部分體重。,4、站立練習(xí),,,站立抬腿練習(xí),站立后伸

24、和外展練習(xí),開始時感覺頭暈，一定有人在身旁協(xié)助，直到您有足夠力量自行站立。一定要手扶床邊和墻上扶手。,5、如何用助行器邁步行走,,先用助行器輔助行走，重心穩(wěn)定后，改雙側(cè)腋杖。,助行器擺在身前20cm，先邁術(shù)側(cè)腿，再將健側(cè)腿跟上。,七、出院指導(dǎo),出院指導(dǎo),囑咐病人堅持正確的功能鍛煉，循序漸進(jìn)地增加活動量、活動時間、活動范圍，防止關(guān)節(jié)腫脹，疼痛，髖臼破損，假體松動，關(guān)節(jié)脫位。注意做到“三不”：不負(fù)重、不做盤腿動作，不坐矮板凳，即屈髖

25、小于90°?；贾回?fù)重,拄雙拐杖行走,術(shù)后3個月后患肢可逐漸負(fù)重,由雙拐到單拐杖到棄拐杖，如有不適隨時就診；指導(dǎo)患者愛護假體 。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)控制體重，以減少人工關(guān)節(jié)磨損，避免干重活及劇烈的體育運動，延長假體壽命。,出院指導(dǎo),生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強營養(yǎng)，多進(jìn)含蛋白質(zhì)、維生素、鈣、鐵豐富的食物，增加自身抵抗力，但要控制體重的增加，以減少對關(guān)節(jié)的負(fù)重。術(shù)后常規(guī)服用鈣片及抗血栓形成藥物。復(fù)查：術(shù)后3個月內(nèi)，1個月復(fù)診1次，6個月