肘關(guān)節(jié)周圍損傷

1、肘關(guān)節(jié)周圍損傷,,肱骨遠(yuǎn)端解剖,尺橈骨近端解剖,肘關(guān)節(jié)周圍韌帶連接,肘關(guān)節(jié)X線片解剖,肘關(guān)節(jié)脫位及肘關(guān)節(jié)周圍骨折的分類,肱骨遠(yuǎn)端骨折尺橈骨近端骨折肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征肘關(guān)節(jié)后脫位肘關(guān)節(jié)前脫位肘關(guān)節(jié)外側(cè)脫位（橈側(cè)）肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位（尺側(cè)）,肘關(guān)節(jié)的解剖特點,由肱尺、肱橈和橈尺近側(cè)三組關(guān)節(jié)包于一個關(guān)節(jié)囊內(nèi)構(gòu)成，故稱為復(fù)關(guān)節(jié)。其中肱骨滑車與尺骨半月切跡構(gòu)成肱尺關(guān)節(jié)，屬于蝸狀關(guān)節(jié)，是肘關(guān)節(jié)的主體部分；肱骨小頭與橈骨頭凹構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)，屬球窩

2、關(guān)節(jié)；橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面與尺骨的橈骨切跡構(gòu)成橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)，屬車軸關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊附著于各關(guān)節(jié)面附近的骨面上，肱骨內(nèi)、外上髁均位于囊外。關(guān)節(jié)囊前后松弛薄弱，兩側(cè)緊張增厚形成側(cè)副韌帶,肱骨遠(yuǎn)端解剖生理特點,肱骨遠(yuǎn)端向下變薄，向兩側(cè)變寬、變厚外髁與肱骨長軸形成30~50 °的前傾角角內(nèi)外髁與滑車關(guān)節(jié)這間形成一薄的骨片滑車關(guān)節(jié)略低于肱骨小頭肘關(guān)節(jié)伸直時呈5~7 °的外翻角，稱為生理性提攜角肱骨內(nèi)外髁各形成一個骨性隆起，即

3、肱骨內(nèi)上髁（前臂屈肌總腱附著點）和外上髁（前臂伸肌總腱附著點）內(nèi)上髁后面是尺神經(jīng)溝的組成部分,,肘關(guān)節(jié)可做屈伸，旋轉(zhuǎn)運動。肘關(guān)節(jié)的肱尺關(guān)節(jié)可沿略斜的額狀軸作屈伸運動；橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)與橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)是必須同時運動的聯(lián)合關(guān)節(jié)，司前臂的旋轉(zhuǎn)運動；肱橈關(guān)節(jié)雖屬球窩關(guān)節(jié)，但只能配合上述兩關(guān)節(jié)的活動，即與肱尺關(guān)節(jié)一起，共同進(jìn)行屈伸運動，配合橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)進(jìn)行垂直軸的旋轉(zhuǎn)運動。,肘關(guān)節(jié)脫位,肘關(guān)節(jié)后脫位肘關(guān)節(jié)前脫位肘關(guān)節(jié)外側(cè)脫位（橈側(cè)）肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫

4、位（尺側(cè)）小兒橈骨小頭脫位,,,肘關(guān)節(jié)后脫位,,,肘關(guān)節(jié)前脫位,肘關(guān)節(jié)前脫位合并鷹嘴骨折,肘關(guān)節(jié)外側(cè)脫位,,肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脫位,,,治療,手法復(fù)位復(fù)位后的檢查固定方法練功活動藥物治療手術(shù)治療,手法復(fù)位,手法整復(fù)要點,患者坐或臥位，前臂旋后，一助手固定上臂，另一助手握腕,前脫位,后脫位,陳舊脫位,松解粘連,復(fù)位成功,術(shù)者雙手拇指推擠尺骨鷹嘴處向前下余四指環(huán)握肘前向后搬拉,同時將肘關(guān)節(jié)屈曲。 ，,術(shù)者拇指按推橈尺骨上端向后下，

5、余指在肘后端提肱骨下端向前。,橫推矯正側(cè)方脫位,順勢對抗?fàn)恳?,,,,,,,,,,,肘關(guān)節(jié)后脫位（拔伸屈肘法）,肘關(guān)節(jié)后脫位（拔伸屈肘法）,膝頂拔伸法,橈骨小頭半脫位,受傷機(jī)制：常由于大人領(lǐng)著患兒走路、上臺階時，在跌倒瞬間猛然拉住患兒手致傷；或從床上拉起患兒，拉胳膊伸袖穿衣；或抓住患兒雙手轉(zhuǎn)圈玩耍等等原因，患兒肘關(guān)節(jié)處于伸直，前臂旋前位突然受到牽拉而發(fā)病致傷。當(dāng)伸肘、前臂旋前位牽拉肘關(guān)節(jié)時，環(huán)狀韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣附著在橈骨頸骨膜處發(fā)生橫斷撕裂

6、。當(dāng)前臂旋前時橈骨頭直徑短的部分轉(zhuǎn)至前后位，因而橈骨頭便自環(huán)狀韌帶的撕裂處脫出，環(huán)狀韌帶嵌在肱橈關(guān)節(jié)間。,診斷依據(jù),1、有上肢被牽拉病史，通常是年輕的父母攙著小兒上街，小兒的上肢上舉，父母的上肢下垂，遇有臺階時，父母的手突然提起小兒之手幫助小兒走過臺階，次之立刻出現(xiàn)癥狀，或用強制手段為小兒套上羊毛衫，粗暴的牽拉力量也會出現(xiàn)橈骨頭半脫位。2、小兒訴肘部疼痛不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。3、檢查所見體征很少，無腫脹和畸形，肘

7、關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。4、X線檢查陰性。,治療方法,手法復(fù)位，不必任何麻醉。術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90度，開始作輕柔的前臂旋后，旋后來回數(shù)次后大都可感到輕微的彈響聲個小兒肯用手來取物說明復(fù)位，復(fù)位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉以免再發(fā)。,,肘關(guān)節(jié)骨折分類,按與關(guān)節(jié)的關(guān)系： 關(guān)節(jié)外骨折： 髁間骨折、髁上骨折、內(nèi)/外上髁骨折、內(nèi)/外側(cè)髁骨折、 關(guān)節(jié)

8、內(nèi)骨折： 滑車骨折、肱骨小頭骨折、橈骨小頭骨折、鷹嘴骨折、冠突骨折按部位： 肱骨遠(yuǎn)端骨折 橈骨近端骨折 尺骨近端骨折,肘關(guān)節(jié)骨折機(jī)制,直接暴力間接暴力,過度背伸,極度外翻,脂肪墊 (fat pad),位置 – 位于內(nèi)側(cè)滑膜與外層纖維膜之間脂肪墊征見于出血、炎癥、關(guān)節(jié)內(nèi)骨質(zhì)損傷前后脂肪墊,脂肪墊征陽性,脂肪墊征陽性,If a positive fat pad sign is

9、 not present in a child, significant intra-articular injury is unlikely. 對于兒童如果看不到脂肪墊征，意味著不太可能存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷。Fat pad signs may not be evident if the fracture is extracapsular. 發(fā)生在關(guān)節(jié)囊外的骨折，脂肪墊征可以不明顯。A visible fat pad sign

10、without the demonstration of a fracture should be regarded as an occult fracture. 僅觀察到脂肪墊征應(yīng)該考慮隱性骨折。Skaggs concluded that in trauma displacement of the posterior fat pad is virtually pathognomonic of the presence of a fr

11、acture. 后脂肪墊征幾乎可以確定存在骨折。Displacement of the anterior fat pad alone however can occur due to minimal joint effusion and is less specific for fracture. 單獨前脂肪墊征可以發(fā)生于少量的關(guān)節(jié)腔積液，其診斷骨折的特異性較低。,肱骨前線 (anterior humeral line)& 肱

12、橈線 (radiocapitellar line ),肱骨前線,肱橈線,肱橈線,肱骨遠(yuǎn)端骨折分AO分型,A型骨折為關(guān)節(jié)外骨折A1單純肱骨內(nèi)外上髁骨折A2單純肱骨遠(yuǎn)端骨折，包括斜行骨折及橫行骨折A3包括帶有單個或多個楔形折塊，不波及肘關(guān)節(jié)滑車B型骨折為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1單純肱骨外髁骨折經(jīng)滑車B2單純肱骨內(nèi)髁骨折經(jīng)滑車B3冠狀面骨折，有多處碎骨塊，包括肱骨小頭及滑車C型復(fù)雜型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折C1單純肱骨髁間骨折C2關(guān)節(jié)內(nèi)骨

13、折帶有一個或多個完整楔形塊C3肱骨內(nèi)外側(cè)髁及肱骨遠(yuǎn)端有多處碎骨塊,尺橈骨近端骨折AO分型,A型骨折關(guān)節(jié)外骨折，不涉及關(guān)節(jié)面A1尺骨關(guān)節(jié)外骨折，橈骨完整，可有一個或多個骨折塊A2橈骨關(guān)節(jié)外骨折，尺骨完整，可有一個或多個碎骨塊A3尺橈骨關(guān)節(jié)外骨折，可有一個或多個骨折塊B型骨折單純尺骨或橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1單純尺骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，橈骨無骨折B2單純橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，尺骨無骨折B3一骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，另一骨關(guān)節(jié)外骨折C型骨折尺橈骨關(guān)節(jié)

14、內(nèi)骨折C1尺橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)均有一骨折塊C2一骨簡單骨折，另一骨多塊骨折C3兩骨骨折塊均大于三塊或尺橈骨任一大于三塊,生物力學(xué),肘關(guān)節(jié)“四柱理論”前：冠狀突，肱肌和前關(guān)節(jié)囊；后：鷹嘴，肱三頭肌和后關(guān)節(jié)囊；內(nèi)：冠狀突，內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)副韌帶；外：橈骨頭，肱骨頭和外側(cè)副韌帶。,髁上骨折(Supracondylar fracture),兒童肘關(guān)節(jié)骨折60%以上，成人少見伸展型95%、屈曲型5%最常見并發(fā)癥：肘內(nèi)翻 (cubitus

15、varus) 或稱“槍托畸形” (gunstock deformity),髁上骨折(Supracondylar fracture),髁上骨折(Supracondylar fracture),髁上骨折(Supracondylar fracture),屈曲型 – 尺神經(jīng)損傷較常見，較伸展型更不穩(wěn)定,我科肱骨髁間骨折一例 57歲 男,,術(shù)后,,內(nèi)/外側(cè)髁骨折,外側(cè)髁骨折占兒童肘關(guān)節(jié)骨折第二位；內(nèi)側(cè)髁骨折少見損傷機(jī)制：外側(cè)直接暴力或肘

16、內(nèi)翻當(dāng)骨折僅累及干骺端及軟骨時診斷困難,外側(cè)髁骨折,外側(cè)髁骨折,內(nèi)/外上髁骨折,內(nèi)上髁兒童撕脫骨折最常見，外上髁骨折罕見損傷機(jī)制：極度外翻（掰手腕、棒球肘）50%伴發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位脂肪墊征常陰性,內(nèi)上髁撕脫骨折,內(nèi)上髁撕脫骨折,內(nèi)上髁撕脫骨折,橈骨小頭骨折,成人肘關(guān)節(jié)骨折最常見類型（50%以上）常合并肘關(guān)節(jié)后脫位、肱骨小頭骨折等損傷機(jī)制：肘關(guān)節(jié)輕度旋前伸展位時跌倒,橈骨小頭骨折,橈骨小頭骨折,橈骨小頭骨折,肱骨小頭骨

17、折,單獨的肱骨小頭骨折少見常與肘關(guān)節(jié)后脫位、橈骨小頭骨折合并出現(xiàn)損傷機(jī)制：肘關(guān)節(jié)伸展位時跌倒 橈骨小頭撞擊,,肱骨小頭骨折,尺骨鷹嘴骨折,多見于成人，兒童較少常伴有橈骨頸骨折及橈骨脫位損傷機(jī)制：肘關(guān)節(jié)屈曲位時跌倒 多為橫行骨折，常累及尺骨滑車切跡尺神經(jīng)損傷常見,尺骨鷹嘴骨折,分型,尺骨鷹嘴骨折,尺骨鷹嘴骨折,尺骨冠突骨折,提示肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷常合并其他肘關(guān)節(jié)骨折及脫位損傷機(jī)制：肱骨滑車

18、的直接撞擊,分類,冠突骨折——Regan-Morrey法(1989)依據(jù)側(cè)位X線片分類 Ⅰ型：冠狀突頂點骨折；Ⅱ型：少于冠狀突50％的單一或復(fù)雜骨折；Ⅲ型：超過冠狀突50％的單一或復(fù)雜骨折。,,橈骨頭骨折——Mason法(1954)分類橈骨頭邊緣無移位或移位小于2mm的小片骨折(<25％)為Ⅰ型；橈骨頭部分骨折(仍有部分橈骨頭骨質(zhì)與橈骨干相連續(xù))伴移位大于2mm為II型；橈骨頭完全粉碎骨折(頭與干無任何骨質(zhì)連續(xù))為Ⅲ

19、型，Johnston(1962)對Mason法進(jìn)行了改良，增加了橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)后脫位為Ⅳ型。因此在肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征中，所有的橈骨頭骨折均為第Ⅳ型。,,尺骨冠狀突：位于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)柱，防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位，可對抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭：位于肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱，防止肘關(guān)節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定。,肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征,定義：肘關(guān)節(jié)后脫位并尺橈骨近端骨折發(fā)病機(jī)制： 1、多發(fā)于青壯年，是肘部嚴(yán)重的高能量創(chuàng)傷

20、2、施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折 3、屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種 4、高處墜落傷和車禍?zhǔn)亲畛Ｒ姷牟∫?,,,,,,,,患者損傷暴力越大則累及的柱就會越多，則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性越差?；颊哳A(yù)后則越差。,診斷,肘關(guān)節(jié)后脫位，橈骨頭骨折，尺骨冠狀突骨折肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時撕裂高能量外傷史查體時發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肘關(guān)節(jié)畸形