泄瀉03級本科班

1、泄 瀉,河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 任獻(xiàn)青,一、概述,兩個方面？大便次數(shù) 糞質(zhì),概述,一、定義,是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種常見病。,,概述,二、特點,夏秋季節(jié)多見。（為什么？秋季腹瀉）,2歲以下多發(fā) （為什么？）,重癥易見氣陰兩傷，或陰竭陽脫,可轉(zhuǎn)為疳證,概述,三、西醫(yī)病名,統(tǒng)稱小兒腹瀉或腹瀉?。╠iarrhea ）,包括小兒腸炎、秋季腹瀉、消化不

2、良等,二、病因病機,泄瀉,《幼幼集成·泄瀉證治》蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣,水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下。,,感受外邪,風(fēng)寒暑濕燥火濕邪,無濕不成泄?jié)穸喑晌鍨a,內(nèi)傷飲食,脾胃虛弱,小兒是否容易出現(xiàn)內(nèi)傷飲食？,臨床治療應(yīng)該注意什么？,《內(nèi)經(jīng)》：治濕不利小便，非其治也。

3、《幼科發(fā)揮》：治瀉不利小便，非其治也，五苓散主之。,脾胃,脾腎陽虛,,脾失健運,胃失腐熟,,泄瀉,,,風(fēng)寒瀉濕熱瀉傷食瀉脾虛瀉脾腎陽虛瀉,,傷陰傷陽疳證慢驚風(fēng),為什么小兒容易出現(xiàn)腹瀉，為什么容易出現(xiàn)變證？中醫(yī)角度如何分析。,,感受外邪,內(nèi)傷飲食,脾胃虛弱,,水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下。,風(fēng)寒瀉的臨床表現(xiàn)？（風(fēng)象重多泡沫，寒象重多腹痛）濕熱瀉的表現(xiàn)？（濕象重便多如水，熱象重多氣味穢臭）傷食瀉的大便特點

4、？脾虛瀉、脾腎陽虛大便特點？,脾腎陽虛,三、西醫(yī)學(xué)分類,按病因,按病程,按腹瀉程度,,感染性腹瀉,,非感染性腹瀉,,,輕度腹瀉,重度腹瀉,,急性：2月,,第一位病原,感染性腹瀉,非感染性腹瀉,病毒：最常見輪狀病毒 其次腸道病毒,細(xì)菌：最常見大腸桿菌,真菌：白色念珠菌,其他鞭毛蟲、阿米巴原蟲等,,,,,,,,,,,,賈第鞭毛蟲,1. 食餌性腹瀉（如改變食物） 原發(fā)性雙糖酶缺乏3．過敏性腹瀉（如牛奶）4．其

5、他：氣候變化 （冷熱）,非感染性腹瀉,感染性腹瀉,四、診斷,診斷思路,第一步：診斷是否泄瀉?？磧蓚€依據(jù),第二步：了解有無特殊病史。,第三步：判斷是否為重型腹瀉。,第四步：檢查大便常規(guī)及病原。,,,,多見于<6個月的嬰兒，生后不久即腹瀉，但除大便次數(shù)增多外無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育一般添加輔食后可逐漸正常,幾種常見類型的腹瀉,生理性腹瀉,季節(jié)：發(fā)生于秋冬季節(jié):年齡：6個月～2歲多見；表現(xiàn)：①三多（次數(shù)多、量多、水分多

6、）②大便呈典型的水樣或蛋花樣:危害：易出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂伴癥：常伴發(fā)熱、嘔吐預(yù)后：為自限性疾病，病程7～10天,輪狀病毒腸炎,秋季腹瀉,,,常并發(fā)于其他感染大便：黃色稀便、泡沫多、帶粘液 “豆腐渣”樣大便鏡檢：有真菌孢子體及菌絲,白色念珠菌腸炎,抗生素會加重其臨床癥狀大便多為水樣便帶粘液，可見到偽膜。,抗生素誘發(fā)腸炎,五、鑒別診斷,與痢疾相鑒別：兩者都有大便次數(shù)增多，但痢疾以膿

7、血便多見，多伴有腹痛、里急后重。大便培養(yǎng)痢疾桿菌生長。,六、辨證論治,八綱辨證常證：寒熱虛實變證：陰陽,（一）辨證要點,總原則：運脾化濕。（中醫(yī)對濕邪的治療）實證：袪邪為主。虛證：扶正為主。虛實夾雜者：消補兼施。傷陰傷陽：益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。,（二）治療原則,常證：四型變證：兩型,（三）分型論治,（一）濕熱瀉癥狀：大便情況（大便水樣或蛋花樣，瀉下急迫量多，氣味穢臭，或見粘液）伴隨證候（納差＋熱象如口渴多飲、發(fā)熱、

8、小便短黃）舌質(zhì)脈象（苔黃膩，脈滑數(shù)）,治法：清腸解熱，化濕止瀉方藥：葛根芩連湯加減 加減：濕重加蒼術(shù)燥濕等。 另外可加入車前子，利小便實大便。 地錦草、馬鞭草等治療感染性腹瀉。,,,,,秋季腹瀉的治療 ①秋季腹瀉可以健脾止瀉，并可收斂。 梅連散：烏梅 黃連 石榴皮 車前子 地錦草 梅栗散：烏梅 罌粟 ②莪術(shù)油 ③抗病毒藥物 ④抗輪狀病毒免疫球蛋

9、白 百貝寧預(yù)防：輪狀病毒疫苗,,,（二）風(fēng)寒瀉癥狀： 大便情況（便稀、夾泡沫，臭氣不甚） 伴隨證候（腸鳴明顯、風(fēng)寒表證） 舌質(zhì)脈象（舌質(zhì)淡、苔白）證候分析： 治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中方藥：藿香正氣散加減,,,（三）傷食瀉癥狀： 大便情況 伴隨證候（腹脹，便前腹痛，便后痛減） 噯氣、嘔吐、不思飲食，常伴哭鬧、夜寐欠安

10、 舌質(zhì)脈象（苔厚膩或黃）,證候分析：夜寐不安?治法：運脾和胃，消食化滯方藥：保和丸加減加減： 腹痛腹脹明顯加木香、厚樸，但厚樸量不能太大。 另外導(dǎo)滯藥物用量不能太大?,（四）脾虛瀉癥狀：大便情況 伴隨證候 舌質(zhì)脈象證候分析：治法：健脾益氣，助運止瀉方藥：參苓白術(shù)散加減。加減：對于本型可加用收澀藥如石榴皮、烏梅肉等。,（五）脾腎陽虛瀉癥狀：

11、 大便情況 伴隨證候（形寒、肢冷、面色白、精神萎靡） 舌質(zhì)脈象（舌質(zhì)淡、苔白、脈細(xì)弱）證候分析：治法：溫補脾腎，固澀止瀉方藥：附子理中湯和四神丸加減：脫肛者，加黃芪、升麻升提中氣； 久瀉不止加訶子、赤石脂、罌粟殼等。,基本方：炒蒼術(shù)30 白茯苓30 藿香15 焦山楂5 車前子30 葛根15 砂仁6 烏梅15此處特別提出烏梅，很多情況下即可應(yīng)用之。常用之煎湯送服

12、中藥散劑。,變證（一）氣陰兩傷癥狀：大便情況（瀉下無度，質(zhì)稀如水） ＋精神癥狀（神萎不振，心煩不安 ） ＋陰傷證候 ＋舌質(zhì)脈象（舌紅少津，苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)）。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：人參烏梅湯加減加減：本型應(yīng)采取補液療法。,（二）陰竭陽脫癥狀： 大便情況（瀉下不止，次頻量多） 精神癥狀（精神萎靡不振，表情淡漠） 尿少或無

13、 陽虛證（面色蒼白青灰、四肢厥逆） 舌質(zhì)脈象（舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)欲絕）治法：回陽固脫方藥：生脈散合參附龍牡救逆湯加減,七、其他療法,外治法：1.白胡椒30 蒼術(shù)30 丁香10、吳茱萸5、砂仁10 肉桂5研為細(xì)末。每次1.5，醋調(diào)為糊狀，敷臍。2.寶寶一貼靈3.食療：水煎蘋果。 4.洗腳：葎草,,,八、發(fā)病機制,,腺苷酸環(huán)化酶,腸液分泌?,,不耐熱（LT）,CAMP?,,水、鈉、氯向腸腔轉(zhuǎn)移

14、,耐熱（ST）,,鳥苷酸環(huán)化酶,GTP,,CGMP?,,,小腸液總量增加,,腹 瀉,腸毒素作用,ATP,,,激活,激活,,,細(xì)菌侵襲作用,直接侵襲,小腸結(jié)腸,腸壁,,粘膜充血、水腫、 滲出、潰瘍、出血,,病毒感染機制,,回吸收功能?,雙糖酶?(乳糖酶),病毒侵入,雙糖分解不全,乳糖?,滲透性腹瀉,,,Na轉(zhuǎn)運障礙,,水樣腹瀉,,,,非感染性腹瀉,食物過量成份不當(dāng),食物發(fā)酵腐敗,腸腔內(nèi)滲透壓?,,消化功能 紊亂

15、,滲透性腹瀉,,,,,九、西醫(yī)治療,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腹瀉幾個方法,抗感染,腸粘膜保護(hù)劑,微生態(tài)制劑,液體療法,1．抗感染：,病毒性：抗病毒；,細(xì)菌性：消炎藥，多為什么細(xì)菌？ 頭孢類 氨基甙（口服安全） 喹諾酮類（現(xiàn)開始應(yīng)用） 呋喃類 磺胺類。,2．腸粘膜保護(hù)劑：

16、 如思密達(dá)、必奇(雙八面體蒙脫石)等,,,,,3．微生態(tài)制劑：媽咪愛：活性乳酸菌金雙岐、乳酸菌素片麗珠腸樂（雙歧桿菌活菌0.5億活菌）促菌生（需氧芽孢桿菌BM423菌株）米雅顆粒（酪酸菌）。,4.液體療法,液體療法Fluid Therapy,一、脫水分度 輕 中 重失水量(占體重%) 5%

17、 5~10% >10% 多少水 精神 良好或稍萎 萎、煩躁 極萎、淡漠 眼淚 有 少 無 口干 +

18、 ++ +++皮膚彈性 無變化 較差 極差眼眶、前囟 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷尿量 稍減 明顯減少 極少

19、或無循環(huán) 好 四肢涼 四肢冰涼或BP?,,,,脫水口訣：失水總量可估算，精神眼淚口唇干，皮膚彈性眼囟陷，注意尿量和循環(huán)。,,,,,,,二、脫水的分類等滲性脫水：丟失比例水＝電解質(zhì)，血清鈉130～150mmol/L。低滲性脫水：丟失比例水電解質(zhì)，即脫水加高鈉血癥，血清鈉>150 mmol/L。,三、張力,溶

20、液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。,血漿滲透壓 血漿滲透壓=晶體滲透壓+膠體滲透壓,陽離子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca++ 2.5 Mg++ 1.5,陰離子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有機陰離子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,

21、血漿滲透壓范圍：280－320mOsm/LNa比例大，？？？,四、液體張力,等張液：溶液的滲透壓接近血漿. 等張含鈉液：1000ml內(nèi)含鈉150mmol 1/2張含鈉液：1000ml內(nèi)含鈉75mmol 2/3張含鈉液：1000ml內(nèi)含鈉100mmol 1/3張含鈉液：1000ml內(nèi)含鈉50mmol 0.9%Nacl 0.45%Nacl 0.6%Nacl 0.3%Nacl,常用溶液的張力

22、1.糖水（5%、10%、25%），無張力，2.鹽水（0.9%Nacl、10% Nacl）3.10% Kcl；4.5%NaHco3 （體內(nèi)生理1.4%） 5.ORS鹽：,舉例,口服補液鹽（ORS）（oral rehydration salts）,氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：1.5g 葡萄糖：20g加水至1000ml，成為2/3張液體．（Na+ 90mmol/L， K+

23、20mmol/L）兒童可稀釋,ORS機制,小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運,Na+–葡萄糖載 體,小腸上皮細(xì)胞刷狀緣,,,Na+葡萄糖,細(xì)胞內(nèi)?細(xì)胞間隙?血液,,促進(jìn),Na+、水吸收?,Na+(鈉泵) ?細(xì)胞間隙(Cl- )?滲透壓? ?水分進(jìn)入血液,常見的混合溶液的組成及應(yīng)用,溶液名稱 張力 溶液組成（份） 0.9%NS 5%GS 1.4% NaHC

24、O32： 3：1 1/2張 2 3 14：3：2 2/3張 4 3 2 1：1液 1/2張 1 1 2：1液 等張 2 1 1： 4液 1/5張 1

25、 4 生理維持 1/3張 4 1(0.15%KCl),,,,五、酸堿平衡指標(biāo),血氣分析： （正常值） PH：7.4(7.35~7.45) BE：-3~+3mmol/L CO2CP：22(18~27)mmol/L,六、液體療法的具體應(yīng)用,定性,定量,定速,3定,定性,等滲性脫水：二分之一高滲性脫水：三分之一低滲性脫水：三分之二,為什么？,定量,1）累積損失

26、量： 2）繼續(xù)損失量： 3）生理需要量：,定速,1）累積損失量：擴(kuò)容 一般2）繼續(xù)損失量： 3）生理需要量：,累積損失量補充,確定補液量,輕度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg,根據(jù)脫水程度、性質(zhì)決定補液量、成分、速度,(一)補充累積損失量,累積損失量補充,確定補

27、液成分,等滲脫水：1/2張低滲脫水：等張~2/3張高滲脫水：1/3張,確定補液速度,原則：先快后慢重癥：擴(kuò)容：20ml/kg 30’~1h內(nèi)其余：8~12h內(nèi)完成,繼續(xù)損失量補充,確定補液量,一般按1/2~1/3張補給,確定補液速度,應(yīng)在24小時內(nèi)均勻滴入于補完累積損失后 14~16h內(nèi)均勻滴入,約為10~40ml/kg.d,確定補液成分,(二)補充繼續(xù)損失量,生理需要量補充,確定補液量

28、,一般按1/5張補給,確定補液速度,應(yīng)在24小時內(nèi)均勻滴入與繼續(xù)損失量一起在 14~16h內(nèi)均勻滴入,約為60~80ml/kg.d（包括口服）,確定補液成分,(三)補充生理需要量,,簡單的方法： 輕度： 中度：120~150 重度：150~180,途徑：,口服,靜脈,,,1、先快后慢,液體療法輸液原則 Principles of Therapy,

29、2、先濃后淡,3、見尿補鉀,4、隨時調(diào)整,（四）糾正酸中毒,輕癥：病因處理中、重癥：糾酸處理,通常先使用半量,腹瀉容易出現(xiàn)酸中毒嗎？,糾正酸中毒,經(jīng)驗補堿: 5%NaCO3 5ml/kg可提高CO2CP (5mmol/L),先補計算量的1/2,扣除已補入堿量,■補鉀：“五不宜”●時機不宜過早：見尿補鉀(即6h內(nèi)有尿)●濃度不宜過高：濃度＜0.3%，●速度不宜過快：時間≥6-8h。絕對不能靜推?！駝┝坎灰诉^多：劑量(PO+VD

30、)，輕者KCl200-300mg/kg.d，重者300-450mg/kg.d ，＜6g/d。●療程不宜過短：宜5-7d (細(xì)胞內(nèi)鉀恢復(fù)較慢),補鉀注意事項,,家庭簡易配制,口服鹽溶液： 1. 米湯500ml+細(xì)鹽1.75g 2. 炒米粉25g+細(xì)鹽1.75g+水500ml (煮2－3分鐘)糖鹽水: 白糖10g+細(xì)鹽1.75g+水500ml 煮沸,掌 握,病因,發(fā)病機制,臨床表現(xiàn),診斷,鑒別診

31、斷,治療,,,,不同性質(zhì)脫水,正常,血,間質(zhì),細(xì)胞,血,血?,間質(zhì),間質(zhì)?,細(xì)胞,細(xì)胞?,缺電解質(zhì),,血漿低滲間質(zhì)\細(xì)胞液高滲,低滲性脫水,,細(xì)胞膨脹,,水,,,不同性質(zhì)脫水,正常,血?,間質(zhì)?,細(xì)胞?,血,血,間質(zhì),間質(zhì)?,細(xì)胞,細(xì)胞?,缺水,,血漿高滲,水從間質(zhì)區(qū)和細(xì)胞區(qū)進(jìn)入血漿,高滲性脫水,胞內(nèi)脫水,,,,生理鹽水,三、電解質(zhì)濃度及其換算,百分濃度：5%葡萄糖、0.9%NaCl0.9%NaCl