兒童慢性咳嗽診斷與治療

1、兒童慢性咳嗽診斷與治療,,,1、慢性咳嗽定義2、病因3、診斷標(biāo)準(zhǔn)4、治療,定義：,咳嗽為主要或惟一的臨床表現(xiàn)，病程 >4 周、胸部 X 線片未見(jiàn)明顯異常者。,不同年齡段病因,,一、咳嗽變異性哮喘（CVA）,學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的最常見(jiàn)原因 。CVA 的臨床特征和診斷線索：持續(xù)咳嗽 >4 周，干咳，夜間和（或）清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗菌藥物治療無(wú)效；支氣管舒張劑

2、診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)提示氣道高反應(yīng)性；有過(guò)敏性疾病病史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,二、上氣道咳嗽綜合征（UACS）,UACS 是引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第 2 位主要病因 [良]。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006 年前，UACS 的診斷名稱是鼻后滴漏（流

3、）綜合征（postnasal drainage syndrome，PNDs）。UACS 的臨床特征和診斷線索：持續(xù)咳嗽 >4 周，伴有白色泡沫痰（過(guò)敏性鼻炎）或黃綠色膿痰（鼻竇炎），咳嗽以晨起或體位變化時(shí)為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；咽后壁濾泡明顯增生，有時(shí)可見(jiàn)鵝卵石樣改變，或見(jiàn)黏液樣或膿性分泌物附著；抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對(duì)過(guò)敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢性咳

4、嗽需要抗菌藥物治療 2-4 周；鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇 X 線片或 CT 片可有助于診斷。,三、感染后咳嗽（PIC）,PIC 是引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見(jiàn)原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者 [良]。PIC 的臨床特征和診斷線索：近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽持續(xù) >4 周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；胸部 X 線片檢查無(wú)異?；騼H顯示雙肺紋理增多；肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過(guò)性氣道高反應(yīng)；

5、咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時(shí)間超過(guò) 8 周，應(yīng)考慮其他診斷；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,四、胃食管反流性咳嗽（GERC）,國(guó)內(nèi)有報(bào)告 GERC 占兒童慢性咳嗽的 4.7%。24 小時(shí)食管下端 pH 監(jiān)測(cè)是診斷 GERC 的金標(biāo)準(zhǔn)，但完成操作有一定難度和（或）家長(zhǎng)不同意進(jìn)行此項(xiàng)侵入性操作，可能低估了我國(guó) GERC 的發(fā)病率，值得注意的是：長(zhǎng)期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。兒童 GERC 的臨床特征與診斷線索：陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時(shí)

6、相在夜間；咳嗽也可在進(jìn)食后加劇；24 小時(shí)食管下端 pH 監(jiān)測(cè)呈陽(yáng)性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,五、心因性咳嗽（psychogenic cough）：,兒童心因性咳嗽應(yīng)在除外多發(fā)性抽動(dòng)癥，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽能得到改善時(shí)才能診斷，常見(jiàn)于學(xué)齡期和青春期的兒童 。心因性咳嗽的臨床特征與診斷線索：年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調(diào)的咳嗽；常伴有焦慮癥狀，但不伴有器質(zhì)性疾??；

7、除外其他原因引起的慢性咳嗽。其他原因引起的慢性咳嗽：,六、非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）,非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）： 1989 年 Gibson 首先報(bào)道 NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占 13.5%，“構(gòu)成比研究”報(bào)告中 NAEB 僅占 0.57%，如此低的構(gòu)成比例也尚需思索，或許與國(guó)內(nèi)兒科開(kāi)展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)尚不普及有關(guān) 。NAEB 的臨床特征與診斷線索：刺激性咳嗽持續(xù) >4 周；

8、胸部 X 線片正常；肺通氣功能正常，且無(wú)氣道高反應(yīng)性；痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對(duì)百分?jǐn)?shù) >3%；支氣管舒張劑治療無(wú)效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,五、過(guò)敏性（變應(yīng)性）咳嗽（AC）,臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA 或 NAEB 等，文獻(xiàn)中將這類咳嗽稱為過(guò)敏性（變應(yīng)性）咳嗽 [專家觀點(diǎn)]。AC 臨床特征與診斷線索：咳嗽持續(xù) >

9、;4 周，呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他過(guò)敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，血清總 IgE 和（或）特異性 IgE 升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,七、其他咳嗽原因,藥物誘發(fā)性咳嗽：兒童雖不常見(jiàn)，但仍應(yīng)警惕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重，停藥 3-7d 咳嗽明顯減輕乃至消失。耳源性咳嗽：人群中 2

10、%-4% 具有迷走神經(jīng)耳支（amold 神經(jīng)），當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激會(huì)引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個(gè)少見(jiàn)原因。多病因的慢性咳嗽：,注意,要注意兒童慢性咳嗽病因的復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的 [良]。“構(gòu)成比研究”報(bào)告：多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的 8.54%，尤其是 UACS 合并 CVA，占了多病因病例的 50.13%，其次是 PIC 合并 UACS（26.10%）。,鑒別診斷,需要鑒別

11、診斷的特異性咳嗽病因1、先天性呼吸道疾?。褐饕?jiàn)于嬰幼兒，尤其是 1 歲以內(nèi)。包括有先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉，氣管 - 支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管 - 肺囊腫、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。一旦明確這些疾患引起的慢性咳嗽，就歸屬特異性咳嗽。,異物吸入：咳嗽是氣道異物吸入最常見(jiàn)的癥狀，明確診斷則應(yīng)歸屬特異性咳嗽。異物吸入是兒童尤其是 1-3 歲兒童慢性咳嗽的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)有 70% 的氣道異物吸入

12、患者表現(xiàn)為咳嗽，其他癥狀尚有呼吸音降低、喘鳴等，可有窒息史?？人酝ǔ１憩F(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下，可以無(wú)咳嗽，也即所謂進(jìn)入“沉默區(qū)”。,特定病原體引起的呼吸道感染：多種病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒、肺炎支原體和衣原體等引起的呼吸道感染也可導(dǎo)致小兒慢性咳嗽，一旦明確診斷，則歸屬特異性咳嗽。在我國(guó)，百日咳是一種被嚴(yán)重低估的小兒急性呼吸道傳染病，尤其在尚未接種白百破（D

13、PT）疫苗的 3 月齡以下嬰兒和 DPT 疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）。,遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）：PBB 是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一，曾有稱其為化膿性支氣管炎、遷延性支氣管炎和支氣管擴(kuò)張前期等，是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。PBB 的發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形（例如氣道軟化）等密切相關(guān)。PBB 臨床特征和診斷

14、線索：濕性（有痰）咳嗽持續(xù) >4 周；胸部高分辨 CT 片可見(jiàn)支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺過(guò)度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎；抗菌藥物治療 2 周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)；支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和（或）細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,檢查,1、詳細(xì)病史及體格檢查。2、輔助檢查：放射檢查：胸片（常規(guī)），CT等、肺功能、支氣管鏡、鼻咽喉鏡檢查、誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離