等級(jí)醫(yī)院評(píng)審與迎評(píng)(中大醫(yī)院)

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審方法與迎評(píng)準(zhǔn)備,李國(guó)宏?yáng)|南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審培訓(xùn)及評(píng)審經(jīng)驗(yàn),2012年4月 成都 醫(yī)院評(píng)審骨干專家2012年7月 南京 江蘇省等級(jí)醫(yī)院新標(biāo)準(zhǔn)試評(píng)審2012年12月 北京 醫(yī)院評(píng)審骨干專家品管圈及追蹤方法學(xué)2013年2月 天津 醫(yī)院評(píng)審員 2013年6月 重慶 醫(yī)院評(píng)審員2013年7月 揚(yáng)州 蘇北人民醫(yī)院2013年8月 西安 長(zhǎng)春 南京

2、常州 淮安 鹽城 宿遷2013年9月 南京 上海2013年10月 國(guó)家級(jí)骨干評(píng)審員、國(guó)家級(jí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審輔導(dǎo)講師,衛(wèi)生部檢查分組,綜合管理組 醫(yī)療/藥事組 護(hù)理/院感組,檢查專家數(shù),9人，每組3人另加領(lǐng)隊(duì)1人，聯(lián)絡(luò)員1人,衛(wèi)生廳分組情況,管理服務(wù)組質(zhì)量藥事組醫(yī)療技術(shù)組護(hù)理院感組,衛(wèi)生廳每組專家人數(shù),管理服務(wù)4人質(zhì)量藥事3人護(hù)理院感組3人醫(yī)療技術(shù)組2人領(lǐng)隊(duì)、聯(lián)絡(luò)員各1名,衛(wèi)生部檢查條款分配

3、原則,綜合管理組行政管理、后勤保障臨床科室：營(yíng)養(yǎng)、中醫(yī)、高壓氧、病案醫(yī)療/藥事組技術(shù)準(zhǔn)入管理非手術(shù)、危重、疑難、多學(xué)科合作（用藥）護(hù)理/院感組操作技術(shù)管理手術(shù)、操作、醫(yī)患和環(huán)境（感染）,637款（5級(jí)）,衛(wèi)生部護(hù)理院感組分管條款,203條，包括：第五章 54條第一、二、三、四、六章身份識(shí)別、危急值、三方核查以第四章為例：4.6手術(shù)質(zhì)量管理、4.12康復(fù)質(zhì)量管理、4.19輸血質(zhì)量管理、4.21介入診療管理

4、。。。,省衛(wèi)生廳條款分配,管理服務(wù)組：203條質(zhì)量藥事組：182條醫(yī)療技術(shù)組：80條護(hù)理院感組：180條,衛(wèi)生廳檢查天數(shù),衛(wèi)生廳 3天,衛(wèi)生廳護(hù)理院感組條款范圍,第五章 54條輸血科、介入科、康復(fù)科、檢驗(yàn)科、導(dǎo)管室、危急值、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、身份識(shí)別、安全核查,檢查前的準(zhǔn)備,檢查前一周，衛(wèi)生部發(fā)來(lái)被查醫(yī)院醫(yī)院簡(jiǎn)介、醫(yī)院現(xiàn)狀平面圖、樓層分布圖，醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院自評(píng)報(bào)告、市衛(wèi)生局對(duì)醫(yī)院核查結(jié)果、消費(fèi)者調(diào)查評(píng)議結(jié)果，評(píng)審

5、員評(píng)審用表、評(píng)審結(jié)果錄入用表、評(píng)審工作手冊(cè)檢查專家備課，并設(shè)計(jì)檢查路線,xxx醫(yī)院檢查路徑,評(píng)價(jià)前培訓(xùn)會(huì)日程,醫(yī)院評(píng)價(jià)日程安排,檢查路線（護(hù)理院感）,第一天（2013.6.16）上午（3個(gè)科室）：心內(nèi)科（一號(hào)樓第20層）或消化內(nèi)科（一號(hào)樓第18層）---神經(jīng)外科（一號(hào)樓第11層）---手術(shù)室（一號(hào)樓第7層）下午（5個(gè)科室）：ICU（一號(hào)樓第6層）---門診部（一號(hào)樓第3、4層）---血透室（二號(hào)樓第5層）--新生兒室（二號(hào)樓第3

6、層）---病理科（二號(hào)樓第2層）,第二天（2013.6.17）上午（4個(gè)科室）：供應(yīng)消毒室（二號(hào)樓第1層）---放射科、介入室（三號(hào)樓第2層）檢驗(yàn)科（三號(hào)樓第1層）下午（6個(gè)科室）：感染科（六號(hào)樓第2層）---輸血科（天福苑A棟第2層）---急診醫(yī)學(xué)科、發(fā)熱、腸道門診（天福苑A棟第1層）---康復(fù)科（第一分院第1層）,檢查路線（護(hù)理院感）,第三天（2013.6.18）上午（2個(gè)科室）：院感辦（七號(hào)樓第4層）---護(hù)理部（七號(hào)樓第

7、4層）下午： 反饋,檢查路線（護(hù)理院感）,衛(wèi)生部護(hù)理院感組所查科室,臨床科室（必查）：ICU、新生兒室、康復(fù)科、感染疾病科等科室醫(yī)技科室（必查）：輸血科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、介入科、血液凈化室、檢驗(yàn)科、門診輸液室、發(fā)熱門診相關(guān)科室（必查）：放射科、病理科、診斷核醫(yī)學(xué)、呼吸功能檢查室、內(nèi)鏡室、心電圖室、肌電圖室、腦電圖室、藥房、實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)療廢物及污水處理站內(nèi)科、外科及相關(guān)科室（隨機(jī)抽查3個(gè)以上科室）護(hù)理部、感管科、醫(yī)務(wù)處,江蘇省

8、檢查路徑設(shè)計(jì),檢查前設(shè)計(jì)檢查路徑,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)思路,檢查路線急診---追蹤一例病人到病房（內(nèi)或外）、內(nèi)科病房、新生兒病房、供應(yīng)中心、護(hù)理部 門診、出入院辦理處、輸血科、檢驗(yàn)科、外科病房、手術(shù)室、ICU、康復(fù)科、介入科（導(dǎo)管室）、醫(yī)務(wù)處血透中心、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、病理科、醫(yī)療垃圾暫存地、污水處理、口腔科、腸道門診、發(fā)熱門診,檢查方法,個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）評(píng)審員根據(jù)需要，個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充,追蹤口訣,

9、人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè),追蹤方法,輸血管理檢查要點(diǎn),根據(jù)輸血科輸血記錄，抽查病歷，查看：輸血知情同意書、輸血申請(qǐng)單、感染篩查雙人核對(duì)醫(yī)療記錄（原因、成分、血型、數(shù)量、過(guò)程觀察無(wú)不良反應(yīng)等）、輸血適應(yīng)證掌握、用血效果評(píng)價(jià)護(hù)理記錄（從血液發(fā)出到輸入：30分鐘，從開(kāi)始輸注到結(jié)束4小時(shí)）,每日晨會(huì),時(shí)間與形式時(shí)間：不超過(guò)20分鐘，每天8：00開(kāi)始由醫(yī)療、護(hù)理、管理分別簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言會(huì)議內(nèi)容前一天檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，需經(jīng)過(guò)小組討論確定

10、的問(wèn)題內(nèi)容詳細(xì)報(bào)告與標(biāo)準(zhǔn)要求不一致的問(wèn)題。比如何時(shí)、何地、檢查何人發(fā)現(xiàn)什么問(wèn)題如果對(duì)評(píng)審員提出的問(wèn)題，醫(yī)院有不同意見(jiàn)，不現(xiàn)場(chǎng)解答，而是請(qǐng)醫(yī)院提供補(bǔ)充的證據(jù)資料前一天已經(jīng)簡(jiǎn)報(bào)過(guò)的內(nèi)容，不再次日重復(fù)簡(jiǎn)報(bào)下一步工作安排,每日晨會(huì),幾點(diǎn)說(shuō)明除評(píng)審員外，其余人員不作簡(jiǎn)報(bào)發(fā)言會(huì)議不得安排拍照、錄音、錄像許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供前一天漏掉的信息；允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提請(qǐng)討論檢查結(jié)果，并確定討論時(shí)間,參會(huì)人員醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員及全體委員院

11、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院評(píng)審辦負(fù)責(zé)人分管后勤的副院長(zhǎng)、分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)人、護(hù)理部負(fù)責(zé)人2名內(nèi)科科室主任及護(hù)士長(zhǎng)，2名外科科室主任及護(hù)士長(zhǎng)（具體科室待定）手術(shù)室、供應(yīng)室、設(shè)備科等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人骨干醫(yī)師和護(hù)士若干名,醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)追蹤會(huì)(模板),醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)追蹤會(huì)(模板),會(huì)議內(nèi)容醫(yī)院綜合質(zhì)量管理方法、目標(biāo)及方案醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的案例不良事件及脆弱性分析報(bào)告危險(xiǎn)品管理非計(jì)劃重返身份識(shí)別、三方核查,院長(zhǎng)/黨委

12、書記/副院長(zhǎng)—質(zhì)量管理體系后勤副院長(zhǎng)（或其他分管院長(zhǎng)）---風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與管理、應(yīng)急預(yù)案如何制定？講解脆弱性分析科主任----科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（科主任，可舉例）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)案例QCC（科護(hù)士長(zhǎng)或院感主任）講解案例（如跌倒、手術(shù)感染、耐藥菌分析）,擬定主題(示例),檢查中常見(jiàn)問(wèn)題解析,未能根據(jù)工作需要，制定相應(yīng)的規(guī)范、流程制定的流程未能按指南要求進(jìn)行流程、制度、常規(guī)未能根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定、缺乏可操作性,檢查中常見(jiàn)問(wèn)題解析,部門

13、間制定的制度與規(guī)范內(nèi)容不一致：如不良事件分級(jí)、患者識(shí)別制度（門診、住院）、警示標(biāo)識(shí)不一致：藥房與病區(qū),檢查中常見(jiàn)問(wèn)題解析,醫(yī)護(hù)人員不能按流程、規(guī)范、制度進(jìn)行工作核心制度、應(yīng)急預(yù)案未落實(shí)未能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量分析、改進(jìn),檢查中問(wèn)題解析,不良事件：分級(jí)錯(cuò)誤：1、2、3、4，不良事件上報(bào)無(wú)統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)毒麻藥：專用保險(xiǎn)柜故障應(yīng)急預(yù)案：不具體隱私保護(hù),某醫(yī)院反饋會(huì)內(nèi)容(醫(yī)療組）,醫(yī)師值班與交接班存在管理缺陷病區(qū)交接班記錄存在項(xiàng)目

14、不全，內(nèi)容簡(jiǎn)單，缺少重點(diǎn)觀察患者的交班，對(duì)報(bào)告危急值的患者未進(jìn)行交班。一線值班醫(yī)師為研究生，無(wú)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶班，,某醫(yī)院反饋會(huì)內(nèi)容(醫(yī)療組）,科室醫(yī)療安全管理有待提高科室質(zhì)量管理小組對(duì)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況未能進(jìn)行定期的檢查，未能針對(duì)臨床實(shí)際運(yùn)行狀況中的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)行教育和培訓(xùn)?？剖业尼t(yī)療核心制度中缺少醫(yī)師值班與交接班制度的文件。,職能部門管理督導(dǎo)存在不足,醫(yī)務(wù)處未能對(duì)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況進(jìn)行定期的督導(dǎo)，未能對(duì)臨床執(zhí)行過(guò)程中存在的薄

15、弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查通報(bào)、總結(jié)、改進(jìn)。未能對(duì)臨床診療指南、疾病診療規(guī)范及時(shí)進(jìn)行更新和培訓(xùn),病歷書寫質(zhì)量與相關(guān)規(guī)范要求不符,醫(yī)囑開(kāi)具欠規(guī)范，術(shù)前用藥醫(yī)囑的執(zhí)行不規(guī)范，醫(yī)囑核對(duì)未按相關(guān)要求執(zhí)行，搶救患者的口頭醫(yī)囑執(zhí)行核對(duì)環(huán)節(jié)無(wú)相關(guān)記載，存在藥物外購(gòu)使用現(xiàn)象。病歷書寫格式與《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)要求不符，缺少內(nèi)涵，如上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、重要檢查和治療的依據(jù)、危急值處置和大量輸血的審批等。,藥事管理存在一定缺陷,抗菌藥物使用管理未達(dá)到相關(guān)要求

16、術(shù)前抗菌藥物預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)不合理，術(shù)后用藥時(shí)間偏長(zhǎng)I類切口及住院患者使用率超標(biāo)麻醉藥品安全管理存在一些隱患高危藥品管理培訓(xùn)知曉率偏低，科室高危藥品管理存在缺陷藥品未實(shí)現(xiàn)常溫庫(kù)、陰涼庫(kù)和冷藏庫(kù)三庫(kù)分庫(kù)管理，影響藥品質(zhì)量。,輔助科室管理存在不足,檢驗(yàn)科微生物室生物安全管理存在隱患。未對(duì)臨床科室床旁血糖檢測(cè)進(jìn)行質(zhì)量控制危急值管理不到位病理科實(shí)驗(yàn)室房屋使用面積過(guò)小，化學(xué)試劑管理混亂未開(kāi)展室間質(zhì)控。。。。。,體會(huì),看、問(wèn)、查、追

17、看到什么問(wèn)什么聽(tīng)到什么問(wèn)（查）什么查到什么追什么,體會(huì),關(guān)注： 實(shí)施過(guò)程 發(fā)現(xiàn)實(shí)施過(guò)程中的問(wèn)題---追蹤實(shí)際制度流程規(guī)范----追蹤培訓(xùn)考核一個(gè)病房問(wèn)題，一定會(huì)繼續(xù)追下去決定是個(gè)案問(wèn)題還是系統(tǒng)問(wèn)題,體會(huì),凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效順向：是否制定相關(guān)制度→制度制定后是否按照要求執(zhí)行→執(zhí)行以后是否有記錄 逆向：查看記錄→誰(shuí)記錄的→依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)這樣做→查看制度是否這樣制定的 一件事如果沒(méi)有記

18、下來(lái)，那它就沒(méi)有發(fā)生過(guò),體會(huì),關(guān)注醫(yī)院內(nèi)部團(tuán)隊(duì)合作：醫(yī)護(hù)藥檢。。。如麻精藥、不良事件。。。。關(guān)注重點(diǎn)：核心制度落實(shí)（查對(duì)、輸血）、安全（不良事件、藥品管理、急救、應(yīng)急。。。），質(zhì)量（分析與改進(jìn)），同質(zhì)化護(hù)理(醫(yī)療）。。。,迎評(píng)準(zhǔn)備,,迎評(píng)準(zhǔn)備,反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終,,,反復(fù)閱

19、讀，每一條備注應(yīng)如何做，同時(shí)完成部分條目的文字材料,反復(fù)閱讀、深刻理解標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵,,學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步,,梳理科室相關(guān)負(fù)責(zé)條款,共計(jì) 273條款,學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步,,組織學(xué)習(xí)理解并深度解析評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步,分解條款,將各條款分解至責(zé)任部門請(qǐng)準(zhǔn)備工作較好的部門介紹迎評(píng)準(zhǔn)備情況各部門匯報(bào)準(zhǔn)備情況,迎評(píng)準(zhǔn)備,反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——

20、迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終,,等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求：凡事都有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效因此： 完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——是標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ),完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ),何謂完善？補(bǔ)：對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來(lái)沒(méi)有的補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然

21、“應(yīng)該知道”或通過(guò)口口相傳或手把手教的補(bǔ)?？铺厣?xiàng)目修：修訂操作性不強(qiáng)的修訂過(guò)時(shí)的,對(duì)照三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，補(bǔ)原來(lái)沒(méi)有的關(guān)于對(duì)護(hù)理常規(guī)、核心制度、崗位職責(zé)等修訂培訓(xùn)與考核的有關(guān)規(guī)定與程序“腕帶”使用管理制度轉(zhuǎn)科交接身份識(shí)別制度危急值管理制度手術(shù)體表標(biāo)識(shí)規(guī)定禁食患者首次進(jìn)食護(hù)理規(guī)范……,完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ),,,補(bǔ)以往認(rèn)為理所當(dāng)然“應(yīng)該知道”或通過(guò)口口相

22、傳或手把手教的長(zhǎng)期臥床/術(shù)后患者首次下床活動(dòng)的護(hù)理規(guī)范負(fù)壓球造負(fù)壓流程監(jiān)護(hù)儀報(bào)警設(shè)置規(guī)范床上移動(dòng)病人流程藥品存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法規(guī)定各?？圃\療指南,完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ),補(bǔ)?？铺厣?xiàng)目新生兒——“T”組合操作流程兒科——新生兒袋療管理規(guī)范CU單位——中心靜脈壓監(jiān)測(cè)流程神經(jīng)外科——腦室引流管更換流程普外科——腹圍測(cè)量流程……,完善制度、流程、

23、規(guī)范、常規(guī) ——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ),修訂操作性不強(qiáng)的乳癌術(shù)后護(hù)理常規(guī)中患側(cè)肢體功能鍛煉視頻?？品旨?jí)護(hù)理“鼓勵(lì)多飲水”——每日飲水量不少于2000ml“密切觀察”——觀察** q*h……,完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī) ——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ),專科危重護(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo),?？莆Ｖ刈o(hù)理監(jiān)測(cè)指標(biāo),修訂過(guò)時(shí)的尿管相關(guān)護(hù)理規(guī)范VAP預(yù)防護(hù)理規(guī)范……,完善制度、流

24、程、規(guī)范、常規(guī) ——標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的基礎(chǔ),注意,制度、流程、規(guī)范修訂有依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員能落實(shí)簡(jiǎn)單、實(shí)用、可操作,,參考文獻(xiàn)以指南為主,迎評(píng)準(zhǔn)備,反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終,標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的關(guān)鍵 ——加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念,培訓(xùn)內(nèi)容理念能力

25、培訓(xùn)對(duì)象護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士科主任、醫(yī)療、藥劑、檢驗(yàn)、放射,更新觀念，促進(jìn)行為改變,態(tài)度決定行為新等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)之 “新”——重規(guī)范、重落實(shí)、重持續(xù)改進(jìn)難造假 突擊迎查難奏效,首先必須培訓(xùn)全員更新理念,科主任、護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn),科主任、護(hù)士長(zhǎng)是標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)的關(guān)鍵人物培訓(xùn)措施科主任全院護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn)——個(gè)案追蹤法培訓(xùn)與考核新護(hù)士長(zhǎng)培養(yǎng)——配備導(dǎo)師考核激勵(lì),醫(yī)生、護(hù)士等培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容職責(zé)、制度、常規(guī)、流程、不良事件管理、手衛(wèi)生、患者安

26、全、?？浦R(shí)。。。。。,護(hù)士長(zhǎng)培訓(xùn),建設(shè)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系的三部曲辯才之道有效溝通及病患投訴處理壓力與時(shí)間管理建立高效的護(hù)理團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造高績(jī)效的輔導(dǎo)和員工激勵(lì)風(fēng)險(xiǎn)與危機(jī)管理……,,,人際溝通 團(tuán)隊(duì)建設(shè) 執(zhí)行力 積極心態(tài) 雙贏思維,年輕護(hù)士長(zhǎng)“導(dǎo)師制”,,迎評(píng)準(zhǔn)備,反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改

27、進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終,落實(shí)相關(guān)制度、流程、常規(guī)---貫徹標(biāo)準(zhǔn)的必由之路,規(guī)范并落實(shí)資料要求規(guī)范并落實(shí)相關(guān)管理--藥品管理：毒麻、高危、冰箱藥品、基數(shù)藥品管理---儀器設(shè)備管理：備用電、POCT血糖監(jiān)測(cè)---隱私保護(hù)（敲門、隔簾…）。。。?！?統(tǒng)一資料格式,大文件夾標(biāo)題（方盒）方盒豎向：Excel制作，行高39.75，列寬18.25， 宋體，36號(hào)方盒正面：Excel制作，3行6列，行高48.75，

28、 列寬6.5，宋體，28號(hào)小文件夾標(biāo)題（活頁(yè)夾）Excel制作，行高24.75，列寬9.00，宋體，20號(hào),資料目錄（小文件夾第一頁(yè)）Word文檔“目錄”四個(gè)字宋體二號(hào)加粗，目錄內(nèi)容宋體四號(hào)，行間距可根據(jù)目錄條數(shù)作適當(dāng)調(diào)整（以布局美觀合理為準(zhǔn)）頁(yè)眉“東南大學(xué)附中大醫(yī)院”標(biāo)記正文標(biāo)題：宋體小二號(hào)加粗內(nèi)容：宋體小四或四號(hào)，1.5倍行距,統(tǒng)一資料格式,統(tǒng)一資料內(nèi)容,通用部分專科特色部分,總體要求架構(gòu)統(tǒng)一保留

29、修訂時(shí)間、修改痕跡保證修訂的科學(xué)性和先進(jìn)性，必須附參考文獻(xiàn)……,落實(shí)各項(xiàng)制度、流程、規(guī)范,科室自查科主任互查—匯報(bào)（PPT)整改職能部門督查—匯報(bào)(PPT)整改各院長(zhǎng)、書記任組長(zhǎng)分管包干督查—匯報(bào)(PPT)，戒勉談話、獎(jiǎng)金掛鉤醫(yī)院（應(yīng)知應(yīng)會(huì)比賽、抽考）,落實(shí)制度、常規(guī)、流程,準(zhǔn)備情況：臺(tái)賬資料考核各項(xiàng)制度、流程、常規(guī)、規(guī)范（如不良事件、患者安全、職責(zé)。。）知曉、在工作中的落實(shí)情況方法： 訪談、查看、個(gè)案追蹤法

30、 確保制度、常規(guī)、流程的落實(shí),2012年：護(hù)理部每季督查，專人每日督查2013年：大范圍5輪督查加5輪追蹤每次督查后全院反饋：護(hù)士長(zhǎng)、骨干護(hù)士,落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī),督查情況匯報(bào),鞠昌萍,檢查概況,起始時(shí)間4月10日腫瘤中心（薛幼華）處開(kāi)始所查科室內(nèi)科的代表科室25區(qū)、心臟、呼吸、消化、神經(jīng)1、NICU、血液、腎臟、VIP、介入、康復(fù)、風(fēng)濕外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）婦科兒科普兒NICU,總體印象,大

31、家都在做，悟性各不同，認(rèn)真程度不一腫瘤中心總體最好心臟科護(hù)士檔案好,主要存在問(wèn)題,崗位說(shuō)明書不具專科特色無(wú)可操作性護(hù)士掌握不了層次不清（了解、熟悉、掌握？？）——內(nèi)容上區(qū)分寫護(hù)士名字外科另加“專科要求”——護(hù)理部建議改寫在“工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)”內(nèi)——建議寫在“素質(zhì)和能力要求”績(jī)效考核：專科內(nèi)容沒(méi)有體現(xiàn)或有?？苾?nèi)容，但沒(méi)有討論學(xué)習(xí)記錄目錄不細(xì)化,主要存在問(wèn)題,制度、常規(guī)、職責(zé)、流程修訂不按“制訂-試行-修改-批

32、準(zhǔn)-培訓(xùn)-執(zhí)行”流程走格式不對(duì)——已統(tǒng)一改無(wú)學(xué)習(xí)考核記錄或記錄不能體現(xiàn)修改的理由或缺評(píng)價(jià)、反饋常規(guī)考核后評(píng)價(jià)只要體現(xiàn)合格制度、常規(guī)、職責(zé)、流程要有反饋，體現(xiàn)更合理科學(xué)應(yīng)急預(yù)案無(wú)演練或有演練記錄但寫成演練計(jì)劃搶救相關(guān)儀器情況心中無(wú)數(shù)——已編號(hào)、查儲(chǔ)備電管理目標(biāo)年計(jì)劃有目標(biāo)未落實(shí)，無(wú)跟進(jìn)措施或說(shuō)明?？葡螺d護(hù)理部的，不相關(guān)科室內(nèi)容照搬?？谱o(hù)理無(wú)護(hù)理會(huì)診底根其他缺優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的舉措,新三甲檢查標(biāo)準(zhǔn)個(gè)案追蹤法督查

33、匯報(bào),鞠昌萍,檢查概況,起始時(shí)間7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、風(fēng)濕、康復(fù)、兒科、血液、心1、心3,新生兒（NICU）,第一次檢查（7月16日）首先查上次三甲模擬檢查留下問(wèn)題——T組合流程不具有可操作性，未改動(dòng)新型暖箱無(wú)單獨(dú)流程除顫儀流程不具NICU特殊性搶救過(guò)程護(hù)士長(zhǎng)沒(méi)有組織意識(shí)起始搶救、用藥不看時(shí)間口頭醫(yī)囑復(fù)述不明顯，劑量準(zhǔn)確性？？治療盤及其藥物上午9:00至16:00還在用,,搶救器

34、材管理規(guī)范停電應(yīng)急預(yù)案,,經(jīng)培訓(xùn)考核合格后，方可獲得POCT血糖檢測(cè)權(quán)限，體現(xiàn)護(hù)理規(guī)范,,《常用儀器、設(shè)備維護(hù)本》放電記錄檢修記錄……,,,各類使用、消毒登記本,搶救車管理規(guī)范,,搶救車管理規(guī)范,轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱規(guī)范,,,迎評(píng)準(zhǔn)備,反復(fù)學(xué)習(xí)理解標(biāo)準(zhǔn)，迎評(píng)第一步完善制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的基礎(chǔ)工作加強(qiáng)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變理念——迎評(píng)的關(guān)鍵工作落實(shí)制度、流程、規(guī)范、常規(guī)——迎評(píng)的必由之路持續(xù)改進(jìn)—貫穿迎評(píng)始終,持續(xù)改進(jìn),一層含義：每

35、一次督查—發(fā)現(xiàn)問(wèn)題--完善（制度、流程）---培訓(xùn)---持續(xù)改進(jìn)另一層：持續(xù)改進(jìn)有成效質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃形成的科學(xué)性質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過(guò)程的有效性改進(jìn)效果的穩(wěn)定性 問(wèn)題得到解決 有數(shù)據(jù)和事實(shí)證明明顯有效 持續(xù)6個(gè)月以上的穩(wěn)定效果,,通過(guò)PDCA完成全面質(zhì)量管理活動(dòng)收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù)分析和確定質(zhì)量問(wèn)題控制和改進(jìn)質(zhì)量提升改進(jìn)能力和水平,評(píng)審條款用PDCA表達(dá),,質(zhì)控會(huì)議討論,,質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),運(yùn)用追蹤法督查—收集資料，發(fā)現(xiàn)存在

36、問(wèn)題分析存在問(wèn)題的原因制定改進(jìn)措施效果追蹤評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，進(jìn)入下一輪持續(xù)改進(jìn)過(guò)程,分析原因、制定整改措施 ——質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)性,質(zhì)控小組就高頻發(fā)項(xiàng)目、關(guān)鍵問(wèn)題、或主要問(wèn)題（可運(yùn)用柏拉圖）進(jìn)行討論形成原因 可運(yùn)用魚骨圖、頭腦風(fēng)暴法根據(jù)原因制定有針對(duì)性措施,形成改進(jìn)措施,如修訂流程、規(guī)范加強(qiáng)培訓(xùn)。。。。。。,效果追蹤—質(zhì)量活動(dòng)過(guò)程的有效性,督查：如加強(qiáng)培訓(xùn)-看學(xué)習(xí)記錄、看護(hù)士知曉及實(shí)際效果。。。。。

37、。,質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),制度流程更完善數(shù)據(jù)結(jié)果提示質(zhì)量持續(xù)提升,,醫(yī)院PDCA案例大賽品管圈成果展示,主題選定,現(xiàn)狀把握,對(duì)策擬定,培訓(xùn)與落實(shí),監(jiān)督檢查,總結(jié)分析,計(jì)劃(PLAN),實(shí)施(DO),確認(rèn)(CHECK),處置(ACTION),PDCA案例：降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率,主題選定,5-4-4 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等,,降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率,1-3月全院護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì),,對(duì)策擬定,案例介

38、紹原因分析措施擬定制度修訂,,,給藥錯(cuò)誤原因分析（頭腦風(fēng)暴）,鞠昌萍：未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程潘潔：查對(duì)制度、身份識(shí)別制度、腕帶制度未落實(shí)到位魯玲：劑量與速度的換算不熟悉孫曉美：操作不帶執(zhí)行單宋永萍：年輕護(hù)士慎獨(dú)意識(shí)不夠周玲珍：護(hù)士違反操作流程陳泳：缺乏藥品效期的警示標(biāo)識(shí)……,給藥錯(cuò)誤原因分析（特性要因圖）,,藥品管理制度不夠完善,潘潔：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程、安全用藥管理流程魯玲：加強(qiáng)查對(duì)，禁止使用過(guò)期、

39、污染藥物鞠昌萍：每班下班前查對(duì)自己所管床位患者本班次產(chǎn)生的醫(yī)囑，確認(rèn)完全執(zhí)行到位湯衛(wèi)紅：科室組織學(xué)習(xí)常用藥物識(shí)別方法，做好年輕護(hù)士的帶教工作陳泳：所有給藥必須有第二人核對(duì)，護(hù)士發(fā)藥前無(wú)法確認(rèn)正確與否時(shí)，應(yīng)暫停給藥謝紅偉：口頭醫(yī)囑除搶救外一律不執(zhí)行李國(guó)宏：修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”，科室組織學(xué)習(xí)并落實(shí)……,給藥錯(cuò)誤對(duì)策擬定（頭腦風(fēng)暴）,科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對(duì)與處理流程加強(qiáng)查對(duì)與身份識(shí)別組織學(xué)習(xí)常用藥物識(shí)別方法加強(qiáng)年輕護(hù)士

40、的帶教工作 護(hù)理部修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”、“患者身份識(shí)別制度”、“腕帶使用管理制度”、“藥品管理制度”、“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”,擬定措施,每日上午、下午、下班前，辦公室護(hù)士與治療護(hù)士核對(duì)并在醫(yī)囑核對(duì)本上簽字大小夜班護(hù)士交班前，大小夜班雙人核對(duì)小夜班醫(yī)囑并簽字，大夜班交班前與辦公室護(hù)士核對(duì)大夜班醫(yī)囑單并簽字,每日上午全面核對(duì)所有醫(yī)囑，每班下班前雙人核對(duì)本班次開(kāi)立和停止的醫(yī)囑，核對(duì)醫(yī)囑者在醫(yī)囑核對(duì)本上簽名,修訂“醫(yī)囑核對(duì)與處理流程”,

41、,明確核對(duì)醫(yī)囑頻次與內(nèi)容,,發(fā)生的一例不良事件,遇有需做皮試的藥物醫(yī)囑時(shí)，必須確認(rèn)皮試陰性方可審核,修訂“患者身份識(shí)別制度”,修訂內(nèi)容：明確住院患者身份識(shí)別方法：姓名、住院號(hào)增加特殊患者身份識(shí)別方法：腕帶識(shí)別身份標(biāo)識(shí)明確實(shí)行雙向核對(duì)的方法清醒患者，反問(wèn)式詢問(wèn)患者，請(qǐng)患者說(shuō)出自己的名字且查看腕帶信息無(wú)法溝通患者，反問(wèn)式詢問(wèn)陪伴家屬并查看腕帶信息,修訂“腕帶使用管理制度”,醫(yī)院所有住院、急診搶救及留觀患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，普通患者—

42、—藍(lán)色腕帶 過(guò)敏患者——紅色腕帶 高危跌倒患者——橙色腕帶 隔離患者——黃色腕帶 兒童——粉色腕帶，腕帶內(nèi)容增加：血型、過(guò)敏、隔離類型佩戴順序：左腕—右腕—左踝—右踝，新生兒戴手、腳雙腕帶配戴要求：松緊以能放入1-2指為宜偏癱側(cè)不能佩戴加強(qiáng)腕帶佩戴部位的觀察,修訂“藥品管理制度”,新增內(nèi)容：有效期在3個(gè)月內(nèi)，在藥盒上用紅色圓點(diǎn)標(biāo)識(shí)，1個(gè)月內(nèi)必須送回藥劑科處置,有效防止藥物失效,修

43、訂“護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn)”,增加“患者身份識(shí)別制度”的考核內(nèi)容,培訓(xùn)與落實(shí),組織學(xué)習(xí)并落實(shí)修訂部分的內(nèi)容醫(yī)囑核對(duì)與處理流程患者身份識(shí)別制度腕帶使用管理制度藥品管理制度護(hù)理安全考核標(biāo)準(zhǔn),監(jiān)督檢查,科室學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核護(hù)士長(zhǎng)每日質(zhì)控病區(qū)及片區(qū)每月質(zhì)控護(hù)理部每季度質(zhì)控,護(hù)士對(duì)以上制度、流程、規(guī)范修訂部分的知曉與落實(shí)情況,,,反 饋,,,,,,持續(xù)改進(jìn),,2013年4-6月份即第二季度的給藥錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù),總結(jié)分析,,,提高手術(shù)安全核

44、查執(zhí)行率 金盾圈,金盾圈的組成,圈名及涵義,圈徽及涵義,手術(shù)室QCC小組——金盾圈簡(jiǎn)介,1,2,3,嚴(yán)波,史寧,余吉云,李玲玲,圈長(zhǎng)崔穎,金盾圈的組成成員 Members of the QCC,陸新健,蔣政,倪雪英,袁婕,李碩瑋,金盾圈人員組成,圈名及涵義 Name of the QCC,,圈

45、徽的設(shè)計(jì)（手稿） Badge of the QCC,N,Anesthetist （麻醉師）,Doctor （醫(yī)生）,Nurse（護(hù)士）,D,,A,,,圈徽及涵義 Badge of the QCC,Patient （病人）,,P,圈徽設(shè)計(jì)的靈感來(lái)源于手術(shù)室的無(wú)影燈。圈徽外觀形似無(wú)影燈，實(shí)為盾牌造型，銀白色小圓象征著無(wú)影燈的燈泡，又喻似著活躍在品管圈的圈員們；中間三原色紅色

46、“D”代表醫(yī)生(Doctor)、藍(lán)色“A”代表麻醉師(Anesthetist)、綠色“N”代表護(hù)士(Nurse)，三色重疊凝集成堅(jiān)硬的盾牌，象征著三方相互配合、共同核查，為手術(shù)病人(Patient)提供安全可靠的金牌保障；圈徽整體又形似一顆心，仿佛表達(dá)出我們醫(yī)護(hù)工作者對(duì)患者的細(xì)心、耐心、關(guān)心和責(zé)任心。,圈徽及涵義 Badge of the QCC,QCC活動(dòng)步驟,計(jì)劃Plan,實(shí)施Do,確認(rèn)Check,處置Action,1.

47、主題選定,8.效果確認(rèn),2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書,4.目標(biāo)設(shè)定,5.解析,6.對(duì)策擬定,3.現(xiàn)狀把握,7.對(duì)策實(shí)施與檢討,9.標(biāo)準(zhǔn)化,10.檢討與改進(jìn),無(wú)效果,有效果,一、主題選定,,2013年4月，江西省某醫(yī)院為6歲女童實(shí)施左腿矯形手術(shù)，實(shí)際手術(shù)為右腿。,選題理由:為何要提高手術(shù)室安全核查的執(zhí)行率？,美國(guó)醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)對(duì)1995年１月至2005年12月嚴(yán)重醫(yī)療不良事件的調(diào)查分析，3548例嚴(yán)重醫(yī)療不良事件中手術(shù)部位錯(cuò)誤455例，占13

48、%。,1,2,3,為保障患者手術(shù)安全，防止手術(shù)部位發(fā)生錯(cuò)誤，衛(wèi)生部于2010年3月頒發(fā)《手術(shù)安全核查制度》。,自《手術(shù)安全核查制度》頒發(fā)以來(lái)，仍有手術(shù)醫(yī)生不能及時(shí)到位，手術(shù)安全核查內(nèi)容不知曉等導(dǎo)致安全核查執(zhí)行率低的情況發(fā)生。,4,Patient病人,D,N,A,有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師,,有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)室護(hù)士,有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師,,,三方核查圖示,二、活動(dòng)計(jì)劃擬定表,圈會(huì),三、現(xiàn)狀分析,,(一)魚骨圖,(二)查檢表,(二)數(shù)據(jù)結(jié)果,

49、現(xiàn)狀把握對(duì)象：所有手術(shù)病人時(shí)間：2013年7月15日—2013年8月15日方法：圈員擔(dān)任調(diào)查員結(jié)果：調(diào)查手術(shù)例數(shù)共887例，共432例不合格,目標(biāo)設(shè)定,48.7%,17.5%,降幅64%,,目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值 =現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)） =48.7－（48.7×0.8×0.8） =17.5,,解析,改善前的柏拉圖,結(jié)論：發(fā)生不良例數(shù)432

50、例中，醫(yī)生未及時(shí)到位316例，占73%；核查方式不統(tǒng)一81例，占19%。依據(jù)柏拉圖二八定律將此兩種情況列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。,目標(biāo)一,目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈能力） =316-（316×73%×80%） =131,目標(biāo)二,目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×累計(jì)百分比×圈能力） =81-（81×92%×80%）

51、 =21,對(duì)策擬定,對(duì)策實(shí)施與檢討（一）,對(duì)策實(shí)施與檢討（一）,對(duì)策實(shí)施與檢討（二）,手術(shù)安全核查視頻,效果確認(rèn)（有形成果）,（一）改善前、改善后數(shù)據(jù),,48.7,降幅92.6%,（二）改善前、目標(biāo)值與改善后數(shù)據(jù)對(duì)比,改善后柏拉圖,效果確認(rèn)（無(wú)形成果）,雷達(dá)圖,標(biāo)準(zhǔn)化,檢討與改進(jìn),我院接受檢查簡(jiǎn)況,檢查科室總數(shù)：占80%被考護(hù)士數(shù)：46人,,迎評(píng)中的注意點(diǎn),迎查要求（一）,評(píng)審期間全體護(hù)士高度重視，團(tuán)結(jié)一心任何人在醫(yī)院電

52、梯及任何場(chǎng)所禁止談?wù)撆c等級(jí)醫(yī)院評(píng)審檢查有關(guān)的任何話題,迎查要求（二）,儀表端正語(yǔ)言文明行為規(guī)范：起身熱情迎接環(huán)境整潔，工作井然有序接受任何調(diào)查或訪談，言行應(yīng)有利于醫(yī)院整體利益,如何應(yīng)對(duì)檢查者提問(wèn)（一）,護(hù)士長(zhǎng)常常是陪同在非必要時(shí)不可搶先回答問(wèn)題可適當(dāng)引導(dǎo)，使護(hù)士能正確回答，檢查者關(guān)注的是制度有無(wú)層層落實(shí),如何應(yīng)對(duì)檢查者提問(wèn)（二）,被檢查者基本態(tài)度保持自信、鎮(zhèn)靜、友善，保持微笑正面的認(rèn)識(shí)：評(píng)審專家是來(lái)幫助我們改進(jìn)工作的，

53、要將他們的意見(jiàn)和建議用在改進(jìn)上,如何應(yīng)對(duì)檢查者提問(wèn)（三）,被檢查者應(yīng)對(duì)提問(wèn)的技巧回答問(wèn)題前謹(jǐn)慎思考回答時(shí)，避免使用含糊之詞，要有制度、流程支撐答案只回答被提問(wèn)的問(wèn)題，說(shuō)你知道的，不要提供額外信息，尤其不是100%確定時(shí),如何應(yīng)對(duì)檢查者提問(wèn)（四）,被檢查者特殊情況下的應(yīng)答技巧不清楚：可請(qǐng)檢查者再解說(shuō)一遍不知道：不要回答“不知道”，應(yīng)該說(shuō)“我去查一下再回答您”與同事答案不一樣：盡可能保持一致，除非前者有明顯錯(cuò)誤需要糾正；不要強(qiáng)調(diào)