陳先祥---醫(yī)院評審綜合管理組迎評準備

1、醫(yī)院評審綜合管理組 迎評準備,十堰市人民醫(yī)院陳先祥,個人簡介,主任醫(yī)師、教授、碩士生導師、醫(yī)學博士，副院長國家級及湖北省 醫(yī)院評審專家 大型醫(yī)院巡查員湖北省腹腔鏡學會常委十堰市普外學會侯任主委Tel:13508683375QQ2272534937,重點交流提綱,Logo,一、內(nèi)審員的要求,一）概述醫(yī)院自我評價即指醫(yī)院內(nèi)部審核（自我評價），簡稱為“自評”或“

2、內(nèi)審”內(nèi)部審核（自我評價）是指醫(yī)院按照醫(yī)院評審標準和實施細則的要求，進行一定頻次的內(nèi)部質量審核，直至符合標準要求的過程。它應有資格的內(nèi)審員（內(nèi)部質量審核員）完成在醫(yī)院接受評審前，內(nèi)審員至少要開展為期6月的首次和末次內(nèi)部審核,Company Logo,二）內(nèi)審員的基本要求： 1、讀懂標準與評審要求，充分理解標準內(nèi)涵與各標準相互印證關系 2、應用質量管理的技能，做到善解問題 3、善于聽取不同觀點的意見

3、，不爭辯，善溝通 4、獲得信息可及、可溯源、正確、可信 5、改進成效以事實為依據(jù)，可詢證 6、能獲得醫(yī)院信息系統(tǒng)支持,Company Logo,三）內(nèi)部審核路徑設計（ABCDE） A、現(xiàn)場審核總體目標 1、內(nèi)審員根據(jù)審核目標的標準內(nèi)容要求，將標準列出 2、明確本次擬需要到達現(xiàn)場的主要科室或部門 3、明確擬需要主要科室或部門陪同或訪談或出席討論的人

4、員清單與順序,Company Logo,B、確定路徑 1、確定科室或部門的順序 2、根據(jù)科室、部門特點，列出條款 3、確定訪談人員與內(nèi)容,Company Logo,C、檢查對條款的遵從性 1、對照條款判斷遵從程度 2、判斷是個案或系統(tǒng)問題 3、系統(tǒng)問題繼續(xù)追蹤,Company Logo,D、記錄 1、記錄的內(nèi)容 時間、

5、地點、問題 2、凡是記錄，則為問題 3、內(nèi)部共享,Company Logo,E、整改 1、問題與條款相對應 2、對問題進行分析，拿出解決的辦法 3、向領導匯報，系統(tǒng)解決,Company Logo,內(nèi)審員必須掌握的工具 追蹤方法學 通過對病人就診過程的系統(tǒng)觀察與了解，擬或直接考察醫(yī)療機構的基本設施、管理體系、服務系統(tǒng)，以評價醫(yī)療機構現(xiàn)狀的一種現(xiàn)場評估技術方法

6、。包括個案追蹤、系統(tǒng)追蹤,Company Logo,個案追蹤（病人追蹤） 調(diào)查就診者在接受治療、護理或服務過程中的實際就診經(jīng)歷 四個優(yōu)先焦點區(qū)塊： 臨床服務區(qū)塊和藥物管理 感染控制 醫(yī)療質量改進與患者安全 設施管理與安全系統(tǒng) 考核工作協(xié)同、服務無縫與連續(xù),Company Logo,Company

7、 Logo,系統(tǒng)追蹤 對醫(yī)院的工作流程進行審查，通過檢查圍繞共同目標的不同部門之間的協(xié)同工作情況，以評審（價）醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能如何實現(xiàn)以及實現(xiàn)的程度,Company Logo,系統(tǒng)追蹤強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質服務、標準遵循相關的不同要素和部門的協(xié)作情況，避免整個組織系統(tǒng)內(nèi)的潛在漏洞，且為在組織層面討論有關治療、護理、服務的安全與質量等重要主題提供了平臺 整個醫(yī)院的過程流 流程的優(yōu)勢和劣勢,Company

8、Logo,1、本輪評審的時間要求2、評審員隊伍建設3、四維度評價的特點,二、省衛(wèi)計委的計劃,Company Logo,時間要求,截止時間： 2017.12.31 不參加的后果：無等級,評審員隊伍建設,省級評審員地市級評審員、內(nèi)審員 理論培訓、現(xiàn)場實習、評審帶教,1、結果判讀2、問題切入3、評審特點,三、評審特點介紹,Company Logo,始于標準、終于標準，把標準記在心

9、中 從“C”開始檢查 改變以往評審方法和理念，“不是拿著標準 找證據(jù)，而是以問題對照標準” 用“歸類、整合、關聯(lián)、系列”的思維進行 檢查，不用逐款按標準的檢查 發(fā)現(xiàn)問題進行橫向與縱向的“擴散性檢查” 所有的檢查評價緊緊圍繞安全與質量,23,結果判讀,熟悉標準,Company Logo,評審結果,3/19/2024,第一章至第六章評審結果（二級）,3/19/2024,問題切入： --人員：資質、職責、培訓、授權等

10、 --設備： 采購、運行狀態(tài)、維護保養(yǎng)、校準、 安全、管理、記錄 等 --材料（物資、耗材、藥品）：采購、賬務 管理、效期管理、儲存保管、進出庫管理、 藥品管理 --法（法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術規(guī)范）： 教育培訓、執(zhí)行、落實、操作、流程等 --環(huán)境：空間分區(qū)、潔污分開、人、物流分開、 安全通道、特殊物品存放

11、地等 --監(jiān)管（凡條款中要求的）,28,1、 強調(diào)安全（醫(yī)療、生產(chǎn)、消防安全）2、以找系統(tǒng)問題為出發(fā)點3、采用系統(tǒng)追蹤、個案追蹤方法檢查4、現(xiàn)場查看、訪談領導、員工、患者及家屬5、查看制度、文件、記錄（需要求證時），可以是電子版資料6、按事先設計路徑檢查 關注的核心：質量 安全 服務 持續(xù)改進,評審特點,Company Logo,科室必須辦好的幾件事,人員花名冊科室質量安全目標各類人員崗位職責

12、崗位說明書科室診療指南科室技術操作常規(guī)合理用藥多重耐藥的管理,定期召開質量安全例會不良事件上報（歸口問題）負性事件的處理臨床路徑、單病種質控各種記錄本（一致性）院感、護理、消防相關知識?；返墓芾砘颊唠[私保護動態(tài)授權管理,病案首頁 完整、主要診斷、手術名稱、ICD編碼第七章相關數(shù)據(jù) 運行指標、內(nèi)涵指標、負性指標持續(xù)改進 PDCA,如何準備資料,資料可以是電子版，

13、除原始記錄外強調(diào)各類分析結果的運用科研---5年其他資料---3年,四、綜合管理組現(xiàn)場檢查介紹,Company Logo,第一階段——第一天巡視\大范圍后勤設施設備門診、急診第二階段——第二天深入一步臨床科室安全目標——大范圍提問和現(xiàn)場檢查,第三階段——第三天 管理 質量建設與持續(xù)質量改進 文檔審查 對照標準，共同進行結果判定 完成本組結果反饋報告第四階段——第四天

14、 結果反饋,管理組評審工作思路與流程,保衛(wèi)處,消防檢查與問題查防火門——是否能夠自動關閉（如何查）查逃生標識——逃生標識是否正確（過道、門后等）查消防通道——地下室消防通道是否通暢查庫房——環(huán)境、分區(qū)發(fā)現(xiàn)備用發(fā)電機房是否有柴油,危險品管理,危險品管理無統(tǒng)一歸口管理全院危險品清単目錄危險品標識系統(tǒng)危險品管理統(tǒng)一柜清潔車消毒劑無危險品標識，人員培訓不到位污水處理站員工安全防護設施簡陋，消毒劑無納入危險品管理

15、垃圾站消毒劑末納入危險物品管理,檢查與問題藥庫、財務、新生兒管理規(guī)定記錄發(fā)現(xiàn)跳樓事件2起孩子丟失事件2起錄像保留時間僅保留七天未達到30天的標準；應急預案——現(xiàn)場演練麻精藥庫警報系統(tǒng)未與醫(yī)院監(jiān)控中心聯(lián)網(wǎng),監(jiān)控室,總務后勤處,規(guī)章制度可行性,?職業(yè)暴露管理與流程 ?有還是沒有？ ?知道不知道？ ?可不可以不執(zhí)行？ 為什么？,各類職責齊全并熟知（1）,1、醫(yī)院公共部分:總務處職責、總務處主任、副主任職責、

16、班組長職責 注意：符合醫(yī)院情況，及時修訂2、各部門崗位職責：如庫房、房管、維修、水電管理、物業(yè)管理、污水凈化處理、機房、鍋爐、壓力容器、電梯、中心供氧站、配電房及營養(yǎng)科與愛衛(wèi)會,各類職責齊全并熟知（2）,3、各類制度齊全： 水、電、電話費用管理規(guī)定 維修管理制度 食堂衛(wèi)生工作制度 污水處理、醫(yī)療廢棄物處理規(guī)定等 注意：

17、文件格式、保管等符合要求,重點關注內(nèi)容(1),1、應急管理預案及災害脆弱性分析 應急管理包含：應急管理組織領導、應急指揮和協(xié)調(diào)、應急準備、應急培訓與演練、應急物資管理、通訊和信息傳遞、定期回顧與評估應急管理工作 災害脆弱性分析（1.4.3.1）:明確醫(yī)院可能面對哪些突發(fā)事件，哪些是急需優(yōu)先應對的突發(fā)事件，哪些突發(fā)事件會影響到醫(yī)院正常運營。有針對性的制定預案，醫(yī)院安全管理委員會每年至少組織一次評估，對結果進行修

18、訂,后勤處有哪些應急預案,停電、照明系統(tǒng)失效應急處理預案給排水應急處理預案空調(diào)機組失效應急處理預案應急電源失效處理預案化學危險品泄漏應急處理預案危險廢棄物流失應急處理預案防火災應急處理預案污水處理應急處理預案突發(fā)醫(yī)用氣體故障應急處理預案防電梯困人應急管理生活用水污染應急處理預案地震應急處理預案等,災害脆弱性分析,是對易受危險侵襲的方面進行查找和確定：1.判斷那種災害？ 2.影響的程度如何？ 3.同時考察

19、和分析人們對這種災害的抵御能力如何？ 4.可能造成多大的生命、財產(chǎn)或經(jīng)濟損失？5.找出最薄弱的環(huán)節(jié)，采取相應預防和應對措施，以減少和降低損失。 同樣的地震，美國死100人，印度死2萬人,重點關注內(nèi)容(2),2、危險品和廢棄物分類與管理 分類： 1）、后勤分管的有 環(huán)境清潔、洗滌劑，危害氣體和蒸汽，管制性醫(yī)療廢棄物和傳染性廢物 2）核醫(yī)學科：放射性危

20、險品 3）藥劑科、檢驗科 化學性危險品 對各類情況進行匯總,2、危險品和廢棄物分類與管理 管理： 1）明確管理部門 2）實施： 危險品和廢棄物的標識 危險品和廢棄物處理相關管理要求,危險品和廢棄物如何標識,易燃：紅色 0 輕 中 重

21、易爆：黃色 0 輕 中 重傷害：藍色 0 輕 中 重防護 □ 手套 □ 口罩 □ 安全眼鏡 □ 防護服,危險品和廢棄物處理相關管理,相關的法律條款： 放射性危險品：《放射性藥品管理辦法》 化學性危險品、醫(yī)療廢棄物：《廢物收集、 清運與管理》 蒸汽泄露：《蒸汽泄露應急預案》 醫(yī)用氣體泄露：《醫(yī)用氣體泄露

22、應急預案》相關的管理要求： 培訓與教育，固定地點加鎖存儲，每月一次的清點，發(fā)生后的報告與調(diào)查,重點關注內(nèi)容(3),3、不良事件：患者安全 防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（3.7.1） 妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（3.9.1） 主動報告不良事件的制度與工作流程,后勤保障： 水電氣：醫(yī)院運行，降低能耗 特種設備管理：準入與安全 持證上崗、技術操作規(guī)程

23、 食品安全外包服務,重點鍋爐壓力管道電梯液態(tài)氧儲罐壓力容器氧氣瓶煤氣罐醫(yī)用氧艙等,檢查人員資質（原件）培訓設備年檢或環(huán)評原始件設備維修保養(yǎng)記錄標識系統(tǒng)正常、故障消防設施及使用安全防護設施與執(zhí)行,特種設備,全院未建立冰箱系統(tǒng)管理無統(tǒng)一溫度計和冰箱監(jiān)測記錄食堂冰箱無溫度計,冰箱管理,門急診,環(huán)境衛(wèi)生導診患者權益專家管理無煙醫(yī)院時間管理服務措施飲水機、眼鏡、輪椅、哺乳室衛(wèi)生間,發(fā)現(xiàn)

24、問題門診廁所與手術等待區(qū)域有抽煙現(xiàn)象；四臺自動預約機顯示時間不一致，相差10分鐘；門診一樓輪椅平車鎖在庫房門診有一位員工把擦廁所的拖把又用來擦廁所門口的大廳樓道；,網(wǎng)上查詢預約方法先訪談門診導診人員預約方式和方法再問患者預約情況再訪談門診主任、護長抽調(diào)今日門診未到位人員——檢查如何通知患者（如何知道來或未來）追蹤檢查已經(jīng)來院的患者，何時接到通知？追蹤檢查電話通知患者情況？,門診預約,標準對應點預約變更管理——專家

25、管理——患者管理（隨訪管理）——滿意度管理,門診信息系統(tǒng),門診醫(yī)生工作站門診病歷、開單、開藥醫(yī)生電子病歷應用情況查藥品合理用藥信息系統(tǒng)，高危藥品監(jiān)測請門診醫(yī)生開10%氯化鉀50支看有無高危藥品標識能否該患者開出有無警示提示追蹤藥房是否可以發(fā)藥,門診掛號系統(tǒng)門診收費系統(tǒng)門診醫(yī)保系統(tǒng)門診信息系統(tǒng)宕機應急預案,投訴管理,第二步查看投訴管理規(guī)定判斷投訴管理是否是統(tǒng)一歸口管理。模擬投訴后，看如何處理？是否“首訴負

26、責”評判處理流程及反饋速度查看全院投訴管理分析報告、改進案例,門診或急診投訴管理檢查要點1、觀察投訴電話若多個電話：如醫(yī)療、護理、院辦、醫(yī)德醫(yī)風給院辦打電話——醫(yī)療問題找醫(yī)務部2、打開投訴箱,危急值報告設備管理倉庫管理危險品管理冰箱管理污物管理（院感）,檢驗科巡視,設備管理問題未建立設備管理體系（多種編號、多頭管理）未建立統(tǒng)一的標識系統(tǒng)；醫(yī)療設備擋案記錄、維修記錄不完整，不規(guī)范。記錄當年購買設備選擇設備記

27、錄編號,“綠色通道” (1.3.4)病情分級(1.3.4.1 、4.8.3)急診科的急診手術室、重癥監(jiān)護室(2.3.1)急診醫(yī)師、急診護士配置(2.3.1、4.8.1)實行7×24小時服務(2.3.1)急診檢診、分診，落實首診負責制（★）(2.3.2)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。（★）(2.3.2 、4.8.4.2)急診科大規(guī)模搶救預

28、案急診留觀時間原則上不超過72小時急診搶救和會診（規(guī)定時間內(nèi)）（★4.8.4.3）儀器設備及藥品配置急救技能,急診巡視與檢查,急診患者診治流程,急診,布局掛號—就診—搶救—手術—住院會診患者權益時間管理搶救室維持生命設備除顫儀、氧氣—呼吸機—泵急性心肌梗死DTB時間,問題急診科分檢分級制度不完善；基礎搶救設備配置不足；全院急救車藥品管理無統(tǒng)一規(guī)范；投訴管理未統(tǒng)一歸口管理（多個投訴電話）。,,急診患者

29、診治流程急診科布局掛號—就診—搶救—手術—住院會診患者權益時間管理搶救室維持生命設備除顫儀、氧氣—呼吸機—泵急性心肌梗死DTB時間,重點急診科分檢分級制度與記錄；基礎搶救設備配置與管理；全院急救車藥品管理；投訴管理（投訴電話號碼）。,1、急診科人力資源配備規(guī)劃2、急診（含搶救）服務流程3、急診科室職責分工4、急診搶救工作監(jiān)督評價制度5、《急診患者評估流程》6、《急診患者診療流程》7、《首診負責制》

30、8、《門診、急診入院流程》9、《患者優(yōu)先處理規(guī)定》,急診管理的相關文件及規(guī)定,10、與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度11、急診信息網(wǎng)絡支持系統(tǒng)12、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救預案13、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄14、重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練15、《急診科患者危重分類及診療規(guī)定》16、《高風險患者醫(yī)療服務流程》17、急診留觀管理制度與流程,18、急診留觀制度監(jiān)管與評價制度19、急診搶救患者優(yōu)先住院制度20、

31、收住科室無床位時應急管理辦法21、《急診科接診范圍》22、《患者優(yōu)先處置規(guī)定》23、《綠色通道規(guī)定》24、《患者得到連續(xù)醫(yī)療服務程序》25、《入院評估優(yōu)選流程》26、《主診醫(yī)生負責制》,27、急性心肌梗死急診服務流程28、急性心力衰竭急診服務流程29、急診搶救制度30、急診會診制度31、急救技術操作規(guī)程全員培訓考核上崗制度32、高級心肺復蘇技能培訓規(guī)定33、急診質量與安全指標34、科室質量與安全指標統(tǒng)計與分析，

32、評價記錄35、急診創(chuàng)傷患者“嚴重程度評估”制度,營養(yǎng)科,營養(yǎng)科設置現(xiàn)場查：科室主任職稱（副主任醫(yī)師以上）現(xiàn)場查：營養(yǎng)醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書 、廚師證書臨床營養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不少于1:200 查腸內(nèi)營養(yǎng)配制室工作條件 開展臨床營養(yǎng)工作 營養(yǎng)門診每周不少于5個單元。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的應用種類不少于10種。管理查食品操作（準備、處理、貯存、運送）查食物殘渣、餐具清洗消毒貯存 查冰箱及留樣,現(xiàn)場查：膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑 現(xiàn)場查

33、看：營養(yǎng)醫(yī)師查房，病歷討論記錄現(xiàn)場查看：對住院患者實施營養(yǎng)評估，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診和營養(yǎng)支持方案治療膳食就餐率 出院時提供膳食營養(yǎng)指導 定期召開各種形式座談會，征求臨床醫(yī)務人員和患者、家屬的意見，及時進行總結分析 科室有質量管理小組或專人負責質量管理，開展質量與安全管理,裝備處,原件,?執(zhí)業(yè)許可登記 ?《放射診療許可證》 ?《大型醫(yī)用設備配制許可證》 ?特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有

34、生產(chǎn)、安裝合格證明、以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明 ?大型設備持有配置許可證,裝備處的三甲復評工作要點 1、有設備臺賬或清單，十萬元以上及急救、生命支持類設備有使用登記和保養(yǎng)記錄，急救、生命支持類設備始終保持待用狀態(tài)，并可隨時應急調(diào)配 2、50萬元以上設備有購置論證報告，5萬元以上設備必須招標購置，乙類大型設備有配置許可證，使用人員有上崗證，有使用登記和保養(yǎng)記錄，按時上報設備收益情況 3、特種設備有檢定

35、合格證書，操作人員有上崗證 4、計量設備有計量檢定合格標志，且在有效期內(nèi) 5、各科室設備有專職維修人員急救、生命支持類設備：呼吸機、除顫儀、監(jiān)護儀、輸液泵、高頻電刀、嬰兒培養(yǎng)箱,設備管理檢查要點1醫(yī)學裝備檔案管理檔案（編號、5萬元及以上）是否檔案齊全、賬目明晰、賬物相符、完整準確建立的醫(yī)學裝備分類、分戶電子賬目，實現(xiàn)信息化管理設備統(tǒng)一標識系統(tǒng)醫(yī)療設備擋案記錄、維修記錄,設備管理檢查要點2抽樣當年購買設備—設

36、備委員會—50萬元設備論證報告—設備編號、設備檔案（查看原始記錄）抽樣3份高值耗材申請表，（注意：經(jīng)辦人簽字，供應商聯(lián)系人及聯(lián)系電話，科室的驗收）查醫(yī)用耗材（支架）和一次性使用無菌器械的采購記錄管理。采購記錄內(nèi)容應當包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采購日期等 抽樣鉛衣管理——無統(tǒng)一編號和定期檢測,設備管理檢查要點3抽取近2年購置的大型設備查看原件執(zhí)業(yè)許可登記《放射診療許可證

37、》《大型醫(yī)用設備配制許可證》特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產(chǎn)、安裝合格證明、以及根據(jù)規(guī)定必備的許可證明大型設備持有配置許可證抽取3個大型設備成本效益、臨床使用效果、質量等分析,設備管理檢查要點4計量設備監(jiān)測管理 在臨床科室檢查中特別關注：體重秤、氧氣表、血壓計、心電圖、檢驗科設備、超聲等設備是否有計量檢測合格標志，記錄其標志顯示檢測時間到設備科調(diào)入上述設備的計量檢測證書，核對其標志顯示檢測時間與登記記錄是否一致,

38、設備管理檢查要點5急救類、生命支持類裝備的應急調(diào)配 抽取3個無除顫儀或者除顫儀常用的臨床科室，問醫(yī)務人員當除顫儀發(fā)生故障時，如何調(diào)配？了解是否知曉醫(yī)療裝備應急管理與替代程序,設備管理檢查要點6醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理查看設備委員會資料查看醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報告的追蹤分析資料 查看不良事件報告,病案科,病案科設置非相關專業(yè)的人員＜50%；負責人有從事醫(yī)療或管理高級職稱重點關注內(nèi)容對否有唯一識別病案

39、資料的病案號 住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90%有病歷質量控制，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持有無病歷模版 院科二級通報病歷質量，并作為科室和醫(yī)師的考核內(nèi)容查看病案庫：防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施,出院病案進行分類編碼 現(xiàn)場查：疾病分類編碼人員的資質和培訓證 病案首頁全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評審提供2年以上完整信息 現(xiàn)場核查病案首頁信息質量考核病案人員：是

40、否會進行病案首頁質量核查。即選擇病案首頁內(nèi)容的兩個或兩個以上的項目，復合查詢住院的病案信息 病案借閱、復印,病案管理（4.27）1、科室設置（人員構成：非相關專業(yè)人員＜50%、職稱）2、崗位職責與培訓3、唯一識別碼，查詢4、病案首頁管理（提供2年的完整首頁，現(xiàn)場查看首頁質量），疾病編碼員資質（疾病分類編碼人員的資質和培訓證）,5、病案的可獲得性（歸檔及時性，7個工作日病案歸檔率≥90%）6、病案的保管（條件、環(huán)境、應急：防盜

41、、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施）7、病案質量控制與評價（院科二級，醫(yī)師考核內(nèi)容）8、出院查詢系統(tǒng)（復合查詢住院病案信息）9、病案服務（病案借閱、復?。?0電子病歷管理規(guī)定,人力資源處,人員花名冊：見附表證書復印件：身份證、畢業(yè)證、學位證、執(zhí)業(yè)資格證、執(zhí)業(yè)注冊證、職稱證、大型設備上崗證人員結構分析表：年齡結構、學歷結構、職稱結構、改進措施,科室人員情況,,,,,,,崗位說明書,崗位名稱設置（不含護理）,《中華人民共和國勞動法》

42、《事業(yè)單位人事管理條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》,相關法律法規(guī),人員緊急替代方案：白班、夜班、門診、術中、科室負責人相關人員有效聯(lián)系方式緊急替代方案相關人員知曉情況,人員緊急替代方案,新入職職工培訓：新職工培訓學習筆記、培訓內(nèi)容知曉情況科室培訓：年度外出進修學習計劃、年度業(yè)務學習計劃總結,相關培訓情況,財務科,財務人員配置到位，會計人員持證

43、上崗 財務部門負責人會計師以上資格或至少從事會計工作5年以上經(jīng)歷 醫(yī)院實行總會計師制 對重大經(jīng)濟項目有跟蹤評價、成本效益分析和審計；并向職代會報告查看財務報表：醫(yī)院債務 、收支結余、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)資產(chǎn)管理 對外投資,成本核算查看院科二級成本核算查看是否有：醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算 問：成本核算如何運用？,查看醫(yī)院年度財務審計報告查看上一年度預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核實際做法與書面資料查

44、看績效工資管理方案和信息系統(tǒng)，評價是否個人收入與業(yè)務收入直接掛鉤,價格管理在門診大廳看是否有價格公示，記錄1-3個藥品和檢查項目價格，到物價處與醫(yī)藥價格數(shù)據(jù)庫信息進行現(xiàn)場符合。 醫(yī)院內(nèi)部價格每月自查，（查醫(yī)囑單——收費單——報告單三單符合）與科室績效掛鉤有專人對出院患者醫(yī)藥費用復核 向患者提供價格咨詢服務和費用清單有專人負責價格投訴處置工作，處理及時,財務處（6.6）1、財務管理制度；小金庫；年（注冊會計師審計）季月報告

45、2、人員持證上崗，崗位職責；主任為會計師或從事會計工作5年以上經(jīng)歷；有輪轉崗機制3、總會計師制度4、重大經(jīng)濟活動決策機制與程序（跟蹤評價、成本效益分析和審計；向職代會報告）,5、全成本管理；降低成本、控制費用工作（1.2.1.1）（院科二級成本核算：醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算）6、控制債務規(guī)模，提高國有資產(chǎn)使用效益7、價格公示（門診大廳、科室）、收費透明、收費復核；維護價格數(shù)據(jù)庫8、內(nèi)外審計制度；年度財務審計報告（上一

46、年度預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核實際做法與書面資料）,9、財務預算管理制度，全面預算管理；預算執(zhí)行情況分析10、績效分配，不與業(yè)務收入掛鉤11、先診療后付費管理（急、危、重病人搶救2.4.2.1）12、醫(yī)療服務費用查詢13、預付服務（2.5；2.3.2.1）14、科研經(jīng)費的管理（1.6.1.1；1.6.2.1）15、財務報表：醫(yī)院債務、收支結余、流動資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理,16、對外投資管理17、有專人負責價格

47、投訴處置工作，處理及時18、醫(yī)院內(nèi)部價格每月自查，有專人對出院患者醫(yī)藥費用復核,院 辦,文件框架結構院級——制度、職責科級——制度、職責、計劃、總結規(guī)范、臨床指南、臨床路徑SOP記錄（記錄控制）外來文件,文件管理,檢查1——文件管理制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一流程（4.2.2.1）看文件有無編號誰編寫？審批？檢查2——文件應用隨機抽1-2個科室看文件是否可以隨時可

48、得？看科室文件是否有多個版本？看文件是否已經(jīng)作廢？是否受控？,文件管理體系（文件控制）,1、文件管理（文件下發(fā)的管理規(guī)定；文件歸類-文件分類-文件序號-版本號，如XZGL-ZD-001-01）2、應急管理（1.4.1.1；1.4.2.1）：修訂、改進、培訓、演練3、災害脆弱性分析（1.4.3.1；1.4.3.2）4、職能部門管理職責，規(guī)章制度、工作制度、流程（知悉率>80%；6.1.5.1）5、行政查房,6、三重一大（

49、重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用6.2.1）：信息公布、記錄、知曉度7、醫(yī)院管理組織架構圖（與實際相符）8、院長辦公會（多部門聯(lián)系會議制度6.2.3.1）9、醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃（職代會通過；6.3.2.1）10、信息公開（OA系統(tǒng)能查，制度、領導小組、熟悉、用車，公開內(nèi)容）,11、職代會（員工提案處理流程、提案處理意見及反饋）12、院長負責制（定期研究醫(yī)院管理工作）13、執(zhí)業(yè)機構許可證14、員工

50、投訴（2.7.3.1）15、會議重要決定有效傳達、執(zhí)行,質控處,一、重視質量管理1、科室TQM（質量與安全管理小組）小組、分工、職責，多長時間開一次會議，最近的一次質控活動什么時間召開？什么內(nèi)容？參加人員有哪些？考核方案？2、科室質量與安全目標指標：每個科室都必須知道的指標，如：平均住院日、縮短平均住院日措施、臨床路徑入徑率、完成率是多少？手術安全核查與手術風險評估執(zhí)行率是多少？醫(yī)囑、處方合格率？Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術

51、，預防性抗菌藥使用比例？,3、科主任或高年資醫(yī)師屬于哪個質量管理委員會？最近召開過哪些會議？4、本科室質量存在的主要問題是什么？采取什么樣的改進措施？,二、管理工具,1、傳統(tǒng)7種工具：調(diào)查表法、質控圖、分類法（分層法）、排列圖法（主次因素分析法）、因果分析圖法（魚骨圖）、直方圖法、散點圖。2、PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）：3、追蹤方法學（TM）4、根本原因分析（RCA）5、全面質量管理（TQM）6、品管圈（QCC）,重視質量PD