基層高血壓藥物治療規(guī)范

1、2015年10月30日,柞水縣中醫(yī)醫(yī)院,基層高血壓藥物治療規(guī)范,主講人：王勇,序 言,我國現(xiàn)有高血壓患者 2 億， 80% 分布在基層 ( 城鎮(zhèn)社區(qū) / 鄉(xiāng)村 ) ， 基層是高血壓防治的主戰(zhàn)場， 基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍。 我國人群高血壓控制率較低， 其原因是多方面的， 其中與基層醫(yī)生高血壓防治知識(shí)和技能欠缺有關(guān)。 因此， 積極宣講《中國高血壓防治指南》， 普及高血壓防治知識(shí)， 推廣高血壓防治技術(shù)是必要的。 本次僅就基層高血壓藥物

2、治療規(guī)范做一簡介。,高血壓治療目標(biāo),一、高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降 低心腦血管病發(fā)病及死亡危險(xiǎn)。 二、目標(biāo)血壓：普通高血壓患 者 血 壓 降 至 ＜140/90 mmHg；老年(≥65 歲)高血壓患者的收縮壓降至＜ 150 mmHg，年輕人或糖尿病、腦血管病、冠心病、 慢性腎病患者降至＜130/80 mm Hg。如能耐受

3、，以 上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能 降至＜120/80mm Hg。血壓低限值尚未確定，但冠 心病或高齡患者舒張壓一般不低于60 mm Hg。,三、在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者的所有危險(xiǎn)因素， 并適當(dāng)處理患者同時(shí)存在的各種臨床疾患。 四、高血壓治療血壓達(dá)標(biāo)的時(shí)間：一般情況下，1～2 級(jí) 高血壓爭取在

4、4～12 周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，并堅(jiān)持長 期達(dá)標(biāo)；若患者治療耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適 當(dāng)延長。,高血壓治療目標(biāo),血壓水平分級(jí),,高血壓藥物治療原則,采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應(yīng)最小，逐漸增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取 3 個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)。為了有效地防止靶器官損害，要求每天 24 小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用 1 天給藥 1 次而藥效能持續(xù) 24 小時(shí)的長效藥物 。若使用中

5、效或短效藥，每天須用藥 2～3 次。為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，可以采用兩種或多種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)合治療。實(shí)際治療過程中 2 級(jí)以上高血壓或高?；颊咭_(dá)到目標(biāo)血壓常需要降壓藥聯(lián)合治療。個(gè)體化治療。根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。,常用降壓藥的種類及選擇,,當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下 5 類，即鈣拮抗劑、利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β- 受體阻滯劑。以上 5 類降

6、壓藥及固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的選擇藥物。此外還有 α- 受體阻滯劑和其他降壓藥?；鶎咏祲核幍倪x擇應(yīng)考慮安全有效、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則；考慮降低高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥的種類更重要。醫(yī)生應(yīng)對每一位患者進(jìn)行個(gè)體化治療，根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物。首先要掌握藥物治療的禁忌證和適應(yīng)證，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中應(yīng)定期隨訪病人，了解降壓效果、不良反應(yīng)。,鈣拮抗劑 二氫吡啶類鈣拮抗

7、劑無絕對禁忌證，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響；我國抗高血壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)較多，均證實(shí)其可顯著減少腦卒中事件；故推薦基層使用二氫吡啶類鈣拮抗劑，適用于大多類型高血壓，尤對老年高血壓、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化、周圍血管病患者適用。可單藥或與其他 4類藥聯(lián)合治療。對伴有心力衰竭或心動(dòng)過速者應(yīng)慎用二氫吡啶類鈣拮抗劑，對不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)病人可有頭痛、踝部水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。,鈣拮抗劑,利尿劑,

8、利尿劑 降壓作用明確，小劑量噻嗪類利尿劑適用于1 級(jí)高血壓，常規(guī)劑量噻嗪類利尿劑適用于 1～2 級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，也是難治性高血壓或聯(lián)合治療的基礎(chǔ)藥物之一。利尿劑尤其對老年高血壓、心力衰竭患者有益，但與 β 受體阻滯劑聯(lián)合時(shí)注意對代謝的影響，慎用于有代謝綜合征或糖尿病的易感人群。大劑量利尿劑對血鉀、尿酸及糖代謝可能有一定影響，要注意檢查血鉀、血糖及尿酸。 醛固酮拮抗劑可用于醛固酮增多癥及部分難治性高血壓。治療中注

9、意男性乳房女性化。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI) 保護(hù)靶器官證據(jù)較多，對糖脂代謝無不良影響；適用于 1～2 級(jí)高血壓，尤對高血壓合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、糖尿病、腎病、蛋白尿 /微量白蛋白尿、代謝綜合征患者有益。可與小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；注意咳嗽等不良反應(yīng)，偶見血管神經(jīng)性水腫。血管緊張素 II 受體拮抗劑 (ARB) 保

10、護(hù)靶器官作用明確，對糖脂代謝無不良影響；適用于 1～2級(jí)高血壓，尤對高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于 ACEI 引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。,血管緊張素 II 受體拮抗劑 (ARB),血管緊張素 II 受體拮抗劑 (ARB) 保護(hù)靶器官作用明確，對糖脂代謝無不良影響；適用于 1～2級(jí)高血壓，尤

11、對高血壓合并左室肥厚、糖尿病腎病、糖尿病微量白蛋白尿、蛋白尿患者有益，也適用于 ACEI 引起的咳嗽?？膳c小劑量噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑合用。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠、高血鉀者禁用；偶見血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。,β- 受體阻滯劑,β- 受體阻滯劑 小劑量適用于伴心梗后、冠心病心絞痛或心率偏快的 1~2 級(jí)高血壓。對哮喘、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；注意支氣管痙攣、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)；長期使用注意對糖脂

12、代謝的影響。 α- 受體阻滯劑 適用高血壓伴前列腺增生患者，但體位性低血壓者禁用，心力衰竭者慎用。開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生。,固定復(fù)方制劑,固定復(fù)方制劑 為常用的一類高血壓治療藥物，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依性，應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌證或副作用。,表 1 主要降壓藥種類選用參考,降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用,降壓藥組合方案 推薦以下前 4 種組合方案，必要時(shí)慎用后2 種組合方案。①鈣拮抗劑和ACEI

13、 或 ARB；②小劑量利尿劑和 ACEI 或 ARB；③鈣拮抗劑(二氫吡啶類)和小劑量 β 受體阻滯劑；④鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；⑤小劑量利尿劑和小劑量β 受體阻滯劑；⑥α 受體阻滯劑和 β 受體阻滯劑(心功能不全者慎用 α 受體阻滯劑)。,近期臨床試驗(yàn)證實(shí)較好的降壓治療組合是：FEVER試驗(yàn)的非洛地平和氫氯噻嗪聯(lián)合，AS-COT 試驗(yàn)的氨氯地平和培哚普利聯(lián)合，ACCOMPLISH 試驗(yàn)的氨 氯 地 平 和 貝 那 普 利 組 合

14、 ，CHIEF 試驗(yàn)的氨氯地平和替米沙坦聯(lián)合，ADVANCE 的培哚普利和吲噠帕胺組合。根據(jù)ONTARGET 試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)慎重ACEI 和 ARB 聯(lián)合用于某些心血管病高?；肌⒄?。聯(lián)合用藥方式 ①采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。②采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高病人治療依從性。,初始小劑量單藥或小劑量聯(lián)合治療的方案 大多數(shù)患者需要≥2 種降壓藥聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。根據(jù)患

15、者血壓水平和危險(xiǎn)程度，提出初始治療用小劑量單藥或小劑量 2 種藥聯(lián)合治療的方案。建議血壓水平＜160/100mm Hg， 或低危、部分中危患者初始用小劑量單藥治療；對血壓水≥160/100 mm Hg， 或高?；颊叱跏加眯┝?2 種藥聯(lián)合治療。治療中血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥。對部分輕中度高血壓患者，視情初始可用固定復(fù)方制劑。小劑量是指常規(guī)量的 1/4～1/2，如氫氯噻嗪的常規(guī)量是 25

16、 mg/ 日，小劑量是指 6.25 mg，及 12.5mg。高血壓初始小劑量單藥或小劑量 2 種藥聯(lián)合治療選擇流程，見圖 1。,,注： A ： ACEI 或 ARB ； B ： 小劑量 β 阻滯劑； C ： 鈣拮抗劑 （二氫吡啶類）； D ： 小劑量噻嗪類利尿劑 ; α: α 受體阻滯劑。 ACEI ： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑； ARB ： 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑； F ： 固定復(fù)方制劑。,,,,,,,,,第二步,第一步,對象：

17、,第三步,降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整,長效降壓藥一般每早服用 1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般用 2~3次 / 日，1 天多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或晚間謹(jǐn)慎加服藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，1 次 / 日，有利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓控制穩(wěn)定者，且無不良反應(yīng)的，一般予以維持治療，不要隨意調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，但無不良反應(yīng)者，一般原藥

18、加至靶劑量，或加另一種藥物。盡量使用長效降壓藥，以提高血壓控制率。出現(xiàn)輕度藥物不良反應(yīng)，可將藥物適當(dāng)減量；如有明顯不良反應(yīng)的，則應(yīng)停用原藥，換其他種類降壓藥。如治療中出現(xiàn)痛風(fēng)者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜50次/ 分者，停用β阻滯劑；不能耐受的干咳者，停用ACEI。血壓達(dá)標(biāo)后，應(yīng)長期堅(jiān)持治療，長期達(dá)標(biāo)。如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹(jǐn)慎減少劑量，觀察血壓變化。但不可隨意中斷治療。長期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官害。,我國高血壓研究的證據(jù),

19、近年來，國內(nèi)外進(jìn)行了一系列大規(guī)模隨機(jī)對照的高血壓治療試驗(yàn)，為高血壓治療提供了證據(jù)。治療時(shí)須考慮循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)和結(jié)合實(shí)際情況，選用適合該病人的降壓藥物，優(yōu)先選用高血壓臨床研究證實(shí)安全有效且價(jià)格合理的藥物。我國完成的老年收縮期高血壓試驗(yàn)(Syst- China)、上海老年高血壓研究(STONE)、降低高血壓并發(fā)癥研究(FEVER)、卒中后降壓治療研究(PATS)得到以下證據(jù)：尼群地平、硝苯地平、非洛地平(康寶德維)、吲達(dá)帕胺(壽比

20、山)均可顯著降低患者血壓水平，明顯降低腦卒中事件。目前進(jìn)行的高血壓綜合防治研究(CHIEF)階段報(bào)告表明，初始用小劑量苯磺酸氨氯地平(安內(nèi)真)與替米沙坦(安內(nèi)強(qiáng))或復(fù)方阿米洛利(安利亞)聯(lián)合治療，可明顯降低高血壓患者血壓水平，提高血壓控制率。老年高血壓治療研究(HYVET)包含中國 2/5的病例，結(jié)果表明 >80 歲的高血壓患者小劑量緩釋吲達(dá)帕胺治療，可減少腦卒中發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)。國內(nèi)外研究均表明，降低高血壓患者的血壓水