健康評估老人吞咽困難的評估及管理p

1、第三節(jié)老年人吞咽困難的評估及管理,,,,,主要內(nèi)容,吞咽困難結(jié)果的臨床應(yīng)用,,,與吞咽有關(guān)解剖生理,吞咽功能評估,1,2,3,3,4,概述,概念：吞咽是食物經(jīng)咀嚼形成的食團(tuán)由口腔經(jīng)咽和食管進(jìn)入胃的過程 。 吞咽分期,,,口腔準(zhǔn)備期口腔期咽期食管期,,,隨意控制,不隨意控制,（一）口腔準(zhǔn)備期（oral preparatory stage）,定義： 指攝入

2、食物到完成咀嚼的階段，發(fā)生于口腔主要是納入食物、對食物加工處理 。,基本生理過程,,食物被放置在舌上,咀嚼運(yùn)動舌的作用,形成食團(tuán),,,,（二）口腔期（oral phase）,定義：指咀嚼形成食團(tuán)后運(yùn)送至咽部的階段， 主要是食團(tuán)的形成和運(yùn)送到咽部的過程。,（三）咽期(pharyngeal phase),定義：是指吞咽動作開始于食團(tuán)進(jìn)入咽部, 結(jié)束于環(huán)咽肌松馳，食團(tuán)進(jìn)入食道。,（四）食管期（esophageal

3、phase）,定義：是指食物通過食管進(jìn)入胃的過程。,,食物經(jīng)賁門進(jìn)入胃內(nèi),喉部下降、咽肌開放,吞咽的生理過程,AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段,吞咽困難,吞咽困難是指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。,吞咽困難形成的原因,1、生理性原因2、病理性原因3、其他因素4、心理因素,生理性原因,1、消化液分泌量減少 —尤其唾液減少2、牙齒脫落 —

4、不能充分切碎大塊食物3、吞咽運(yùn)動障礙 —吞咽無力，咽下困難4、食管肌肉蠕動減慢 —食管排空時間延緩5、反射遲鈍 —吞咽反射、收縮、蠕動不同步,食管的三個狹窄,1、第一個狹窄—食管起始部，（相當(dāng)于環(huán)狀軟骨）距上切牙15cm。2、第二個狹窄—食管與左支氣管交叉處，(相當(dāng)于胸骨角處），距上切牙25cm。3、第三個狹窄—食管穿過膈肌食管裂孔處（相當(dāng)于劍突下），距上切牙40c

5、m。,圖3：食管結(jié)構(gòu)圖,病理性原因,1、腦血管病變后遺癥。2、反流性食管炎。3、食管裂孔。4、舌后墜。5、食道狹窄或腫瘤壓迫。6、口腔出血，血塊阻塞呼吸道。,心理因素,1、精神過度緊張。2、抑郁癥。3、思維、精神異常。4、情緒激動、躁動。5、情緒過于悲傷、思慮。6、進(jìn)食時說笑、哭泣。,其他因素,1、進(jìn)食速度過快－不咀嚼，大口吞咽。2、進(jìn)食姿勢—長期臥床進(jìn)食，食物通過食道很慢，引起食物積聚食道。3、進(jìn)食種類—食入大

6、塊食物或干硬食物，或一次食入量太多。4、進(jìn)食方法不正確。,吞咽困難的臨床表現(xiàn),吞咽時的臨床表現(xiàn)（1）飲水時常有嗆咳，嚴(yán)重時少量飲水即有反應(yīng)，吞咽時或吞咽后出現(xiàn)咳嗽（2）進(jìn)食時常常胸口有食物堵塞感，感覺喉嚨中有塊狀物，或食物黏著于食道內(nèi)，有異物感（3）流涎、鼻反流,吞咽困難的臨床表現(xiàn),吞咽后的臨床表現(xiàn)（1）進(jìn)食后常有聲音嘶啞、渾濁、發(fā)生濕潤低沉（2）進(jìn)食后突發(fā)咳嗽、呼吸困難、氣喘，顏面發(fā)紺（3）進(jìn)食后有食物殘留在舌面上或口腔

7、縫隙中,吞咽障礙的影響,,失去對飲食興趣憂郁癥害怕飲食對飲食感到不適虛弱/不健康,營養(yǎng)不良和脫水危險,====,吞咽障礙的影響,生理與心理影響 -影響患者生活質(zhì)量 --沮喪、孤立、焦慮、悲痛 -給照顧者帶來極大的苦惱和負(fù)擔(dān) -失去親朋好友的社會 極大的社會影響與保健成本,吞咽障礙的評估方法,間接評價方法 -臨床檢查法 -反復(fù)吞唾液試驗(yàn) -飲水試驗(yàn) -糊餐測試等,功能性檢

8、查 -放射學(xué)檢查(X光檢查) -內(nèi)窺鏡檢查(喉鏡檢查) -測壓檢查 -咽部放射性核素掃描 -超聲檢查 -表面肌電圖 -脈沖血氧定量法,(一)臨床檢查法---詢問病史,神經(jīng)系統(tǒng)疾病： <5天卒中占50% 2周后仍有10-28%存在吞咽困難老年人： 占70-90%，50%老人有進(jìn)食困難導(dǎo)致營養(yǎng)不良頭頸腫瘤史腦外傷心血管系統(tǒng)長期用藥史（如帕金森藥、抗抑郁藥、抗膽堿藥、利尿藥

9、、鎮(zhèn)靜麻醉藥等）......,(一)臨床檢查法---詢問病史,(二)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn),1、患者取坐位或抬高床頭30度2、檢查者將示指橫置于患者甲狀軟骨與舌骨間，囑患者做吞咽動作，當(dāng)喉頭隨吞咽動作上舉越過示指后復(fù)位，即判斷完成一次吞咽動作?？谇桓稍镎呖稍谏嗝孀⑷?ml水再行吞咽。3、囑患者盡力反復(fù)吞咽，30S內(nèi)完成3次吞咽動作則試驗(yàn)通過，初步判斷患者無吞咽障礙風(fēng)險，小于3次則示患者有吞咽障礙風(fēng)險，須進(jìn)一步評估,（三）飲水試驗(yàn),

10、,聽診器置于患者劍突與左側(cè)肋弓處，囑老人飲一口水，正常人在8-10秒后可聽到噴射性雜音，若食管梗阻或運(yùn)動障礙，則聽不到聲音，或聲音延遲，甚至將水嘔出，可作為初步鑒別診斷食管有無梗阻的方法,(四)洼田飲水試驗(yàn),1、患者端坐或抬高床頭30度，2、將30毫升溫開水囑如往常一樣喝下，3、觀察所需時間和嗆咳情況。結(jié)果：-1級：能1次并在5 s內(nèi)飲完，無嗆咳、停頓-2級：1次飲完，但超過5 s，或分2次飲完，但無嗆咳、停頓-3級：能1次

11、咽下，但有嗆咳-4級 分2次以上咽下，但有嗆咳-5級：頻繁嗆咳，不能全部咽下1級為正常；2級為可疑吞咽障礙，進(jìn)食時取適當(dāng)頭前屈位； 4級、5級者須留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練；3級須行糊餐測試,(四)洼田飲水試驗(yàn)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： 治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級 有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級 無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級 以上,(五)糊餐試驗(yàn)---備物,,配制方法,(五)糊餐試驗(yàn)

12、,1、檢查患者的狀況是否適合測試(神志、精神、合作能力、口腔情況等)2、讓病人坐直或抬高床頭30度3、向病人解釋試驗(yàn)的目的以取得配合.4、準(zhǔn)備一杯100ml的水,5ml的湯匙一個,增稠劑和血氧飽和度測量儀.5、把4平湯匙的增稠劑加入到一杯100ml的水中.,6、攪拌成勻稱特稠糊狀物.7、監(jiān)測患者的SaO2,注意觀察喂食前、喂食中及喂食后2分鐘SaO2有無下降8、每次用5ml的湯匙給病人喂食，至喂食完畢.9、

13、觀察患者有無吞咽困難的癥狀.10、糊餐測試通過者，進(jìn)食糊餐，將流質(zhì)改為特別粘稠狀11、糊餐測試失敗者，給予留置胃管，行吞咽功能訓(xùn)練,吞咽困難的評價標(biāo)準(zhǔn)。來自日本康復(fù)學(xué)界，分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。該量表包含康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇，以營養(yǎng)攝取為線索反應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食的能力，分級較細(xì)。,(六)吞咽困難分級量表,分?jǐn)?shù) 評價內(nèi)容 1 不適合任何吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食 2

14、 僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，仍不能經(jīng)口進(jìn)食3 可進(jìn)行攝食訓(xùn)練，但仍不能經(jīng)口進(jìn)食 4 在安慰中可能少量進(jìn)食，但需靜脈營養(yǎng) 5 1～2種食物經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營養(yǎng) 6 3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，需部分靜脈營養(yǎng) 7 3種食物可經(jīng)口進(jìn)食，不需靜脈營養(yǎng) 8 除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進(jìn)食 9 可經(jīng)口進(jìn)食，但需臨床觀察指導(dǎo) 10 正常攝食吞咽能力,療效判定標(biāo)準(zhǔn)： 大于等

15、于9分：基本痊愈 提高 6～8分：明顯好轉(zhuǎn) 提高 3～5分：好轉(zhuǎn) 1～2分：無效,喂食前準(zhǔn)備:進(jìn)食姿勢—正確進(jìn)食姿勢“四”要素桌子不能過高--最佳高度：坐位時餐桌面平臍前傾姿勢足跟著地坐椅有靠背,,標(biāo)準(zhǔn)喂食,標(biāo)準(zhǔn)喂食,喂食前準(zhǔn)備: 物品準(zhǔn)備:5ml湯匙、墊布、寧靜環(huán)境 食物準(zhǔn)備:糊餐、糊飯、碎飯、正常餐等,喂食時,喂食者姿勢:與患者視線在同一水平。速度與份量：每次5ml ，審查吞咽后才喂下一湯匙檢查口腔有無殘余

16、食物。指導(dǎo)進(jìn)食吋不可談話。觀察有否吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時，立即停止喂食。,喂食后,清潔口腔指導(dǎo)/協(xié)助病人坐起30分鐘~１小時記錄進(jìn)食的份量、進(jìn)食的情況,吞咽困難預(yù)防與護(hù)理,1、老人進(jìn)食環(huán)境2、老人進(jìn)食姿勢3、老人膳食種類 4、老人正確進(jìn)食的要求,老人進(jìn)食環(huán)境,1、環(huán)境清潔、衛(wèi)生。2、無異味。3、無不良影視圖像干擾。4、安靜、無噪音干擾,老人進(jìn)食姿勢,1、坐位—坐正直、

17、上身稍前傾，頭略低，下頦微向前。2、臥位—抬高床頭30—50°角，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)（護(hù)理員側(cè)）或?qū)⒑蟊硥|起呈坐位姿勢。,油類 25g－30g(0.5－0.6兩)鹽 6g,奶類及奶制品300g(6兩)大豆類及堅果30－50g(0.6－1兩),谷類、薯類及雜豆250－400g(5兩－8兩)水－1200毫升,畜禽肉類 50－70g(1－1.4兩)魚蝦類 50－100g（1－2兩）蛋類 25－50g(0.5－1兩

18、),蔬菜類300-500g(6兩－1斤)水果類200-400g(4－8兩),圖4：老人所需營養(yǎng)平衡膳食圖,表一：老人膳食種類及原則 （1）,表二：老人膳食種類及原則 （2）,表三：老人膳食種類及原則 （3）,老人進(jìn)食要求（一）,1、保持環(huán)境、姿勢、飲食種類正確，每次進(jìn)食要少量，以湯匙1／3的食物為宜2、老人進(jìn)餐不要限時催促，應(yīng)鼓勵老人細(xì)嚼慢咽，不要進(jìn)食太快；也不能拖延時間太長，并注意食物溫度3、要干稀搭配，每次都要有湯或粥，不

19、要食用干硬、粘滯的食物4、 老人保持情緒穩(wěn)定，避免不良的刺激,老人進(jìn)食要求（二）,5、對有刺、骨頭的菜，先將刺、骨頭 剔除。6、食物溫度要適中，過冷、過熱均會 損傷口腔和食管壁的粘膜，影響吞咽。7、長期臥床老人必須抬高床頭喂飯， 20′后再放下，以免食物返流，引起 噎食。8、吞咽困難的老人，可吃碎食，必要 時，鼻飼灌注勻漿膳。,

20、鼻飼注入飲食方法,1、抬高床頭30—50°角。2、抽取胃液，確認(rèn)胃管確實(shí)在胃內(nèi)。3、注入20－30ml溫?zé)崴疂櫥瑳_洗胃管。4、注入鼻飼液溫度38－40℃，250－350ml／次，速度適中，約15′注完。5、再次注入20－30ml溫?zé)崴疀_洗胃管。6、包裹、固定胃管，20－30′后放平床頭。,鼻飼注入飲食注意事項,1、胃管必須完好通暢。2、注入食物前必須確定胃管在胃內(nèi)。3、食物溫度、注入速度、壓力符合要求，動作輕柔。