使用精神活性物質(zhì)所致精神障礙

1、使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙,紅河州第二人民醫(yī)院 湯士林 2014年4月1日,毒品的分類按照國際禁毒公約可將其分為三大類,,1.使用酒精所致的精神和行為障礙2.使用阿片樣物質(zhì)引起的精神和行為障礙3.大麻類物質(zhì)所致的精神和行為障礙4.使用鎮(zhèn)靜劑或催眠劑引起的精神和行為障礙5.使用可卡因引起的精神和行為障礙6.其他興奮劑（包

2、括咖啡因）引起的精神和行為障礙7.使用致幻劑引起的精神和行為障礙8.使用煙草引起的精神和行為障礙9.使用揮發(fā)性溶劑引起的精神和行為障礙10.使用多種藥物及其他精神活性物質(zhì)引起的 精神和行為障礙,ICD—10分類,酒依賴的概況,酒濫用和酒依賴是當(dāng)今世界嚴(yán)重的社會問題和醫(yī)學(xué)問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國有1300萬人酗酒成癮，而酒依賴及相關(guān)性問題是僅次于心血管病、腫瘤，居于第三位的公共衛(wèi)生問題。每年耗資430億美元進(jìn)行與酗酒相關(guān)的保健以

3、及用于解決生產(chǎn)停滯、處理事故和犯罪等。在住院患者中，有1/4的疾病與飲酒有關(guān)。,酒依賴的概況,1992年我國酒依賴相關(guān)問題協(xié)作研究組調(diào)查結(jié)果顯示，酒依賴平均患病率3.727%，絕大多數(shù)酒依賴者沒有得到恰當(dāng)、及時的治療。,使用酒精所致的精神和行為障礙 相關(guān)概念,標(biāo)準(zhǔn)杯：由于啤酒、果酒、和白酒中酒精含量各不相同，必須有一個標(biāo)準(zhǔn)單位來衡量所喝的酒量，WHO規(guī)定10g純酒精作為一個標(biāo)準(zhǔn)杯。1兩50度白

4、酒≈2.5標(biāo)準(zhǔn)杯安全飲酒：每周飲酒≤20標(biāo)準(zhǔn)杯，或每日飲酒≤4標(biāo)準(zhǔn)杯，每周飲酒≤5次。社交性飲酒：僅在社交場所飲酒。危險(xiǎn)性飲酒：長期飲酒，平均飲酒量超過了公認(rèn)的安全界線，盡管飲酒者目前并無任何疾患，卻肯定增加了有害性后果的危險(xiǎn)性，稱之為危險(xiǎn)性飲酒。這種飲酒者為“重度飲酒者”。習(xí)慣性飲酒（穩(wěn)定嗜酒癖）：可保持飲酒者飲酒量的長期均衡的飲酒。有害飲酒：如果過度飲酒已造成軀體或精神的損害，并帶來不良的社會后果，稱之為有害飲酒。這種飲酒

5、者為“問題飲酒者”。,相關(guān)概念,酒精依賴：是一組認(rèn)知、行為和生理癥狀群，使用者盡管明白濫用成癮物質(zhì)會帶來問題，但仍然繼續(xù)使用。自我用藥導(dǎo)致了耐受性增加、戒斷癥狀和強(qiáng)制性覓藥行為。酒精依賴涉及的原因非常復(fù)雜，既與社會環(huán)境有關(guān)，又與個體的生理和心理素質(zhì)有關(guān)。它具備其他物質(zhì)濫用與依賴的共有特征，造成酒精依賴者的生理、心理與社會功能損害。,相關(guān)概念,耐受性：是指飲用原有的酒量達(dá)不到期待的飲酒效果，為了得到期待的效果必須增加用量。精神依賴性：

6、指對酒的渴求。早期是對酒的一般渴求，當(dāng)發(fā)展為嚴(yán)重的軀體依賴時，患者恐懼戒斷癥狀，出現(xiàn)強(qiáng)烈和強(qiáng)制的飲酒渴求，此時，戒酒的決心和誓言化為烏有。軀體依賴性：指反復(fù)飲酒使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生理、生化變化，以致需要酒精持續(xù)地存在體內(nèi)，以避免發(fā)生戒斷綜合征的病征。如果出現(xiàn)戒斷綜合征，說明患者已經(jīng)對酒已形成軀體依賴，一旦斷酒，即可出現(xiàn)一定的軀體和精神癥狀。,,酒依賴的三種形式?長期大量飲酒?長期少量飲酒?間發(fā)性酒狂,酒依賴患者飲酒

7、方式的極端狀態(tài),飲酒→醉酒→入睡→清醒→飲酒→醉酒→入睡，如此反復(fù)飲酒周期，與外界隔絕來往，個人衛(wèi)生不會料理。,酒依賴患者的病史特點(diǎn),大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，酒依賴者的病史往往具有如下特點(diǎn)：1.將飲酒看成生活中最重要或非常重要的事；2.飲酒量逐漸增加；3.飲酒速度增快，尤其是開始時的幾杯；4.經(jīng)常獨(dú)自飲酒；5.以酒當(dāng)藥，用酒來解除情緒困擾；6.有藏酒行為；7.酒后常忘事；8.晨起飲酒或睡前飲酒；9.因飲酒常與家人爭吵；10.曾

8、經(jīng)戒過酒，但時間不長又舊病復(fù)發(fā)。 一般來說，如果某人的飲酒行為出現(xiàn)上述表現(xiàn)中的三條以上，應(yīng)高度懷疑酒依賴者。,ICD-10酒精依賴綜合癥癥狀標(biāo)準(zhǔn),1.對使用物質(zhì)的強(qiáng)烈渴望或沖動感。2.對飲酒行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制。3.當(dāng)飲酒被終止或減少時出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)。4.因飲酒活動而逐漸忽視其他的快樂或興趣。5.耐受的依據(jù)，必須使用較高劑量的酒才能獲得過去較低劑量的效應(yīng)。6.固定地飲酒而不顧其明顯的危害性后果。

9、如過度飲酒對肝的損害、周期性大量飲酒的抑郁或與酒有關(guān)的認(rèn)知功能損害。,酒精戒斷綜合征的癥狀,（1）早期癥狀：先出現(xiàn)焦慮、不愉快、抑郁情緒，同時伴有惡心、嘔吐、食欲不振、惡寒、出汗、心悸、脈率快，高血壓等周圍神經(jīng)癥狀。還可有睡眠障礙，如噩夢、睡眠淺、入睡困難等。震顫是酒依賴者戒斷的典型癥狀之一，常發(fā)生于停酒后7—8小時，酒依賴患者常晨起時手指及眼瞼震顫，飲酒后數(shù)分鐘內(nèi)減輕或消失?；糜X和痙攣大部分發(fā)生在戒酒后48小時內(nèi)。 （2）晚期癥

10、狀：震顫譫妄：常發(fā)生于戒酒后72—96小時。 （3）在斷酒后12小時之內(nèi)發(fā)生的戒斷癥狀稱為急性戒斷癥狀，戒斷高峰48－72小時，通常再持續(xù)4－5天。,酒精所致精神障礙實(shí)際上屬于器質(zhì)性精神障礙,器質(zhì)性精神障礙(FOO-F09)：由大腦疾病、腦損傷、或其他導(dǎo)致大腦功能紊亂的傷害引起的精神障礙。酒精所致精神障礙按邏輯上應(yīng)該屬于器質(zhì)性精神障礙，為有利于臨床應(yīng)用而歸為單獨(dú)的一節(jié)（F10-F19）。酒依賴是一種慢性，具有高復(fù)發(fā)特點(diǎn)的腦疾病，復(fù)

11、發(fā)率高達(dá)60-80%。,急性酒精中毒的作用機(jī)制,引起中毒的乙醇量為75-80g，致死量為250-500g。但中毒量存在明顯的個體差異，濃度＞40mg/L。中毒機(jī)制：乙醇具有脂溶性，可迅速透過大腦神經(jīng)細(xì)胞膜，并作用于膜上的某些酶而影響細(xì)胞功能。乙醇對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，隨著劑量的增加，由大腦皮層向下，通過邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓。小劑量出現(xiàn)興奮作用，這是由于乙醇作用于大腦細(xì)胞突觸后膜苯二氮卓r-氨基丁酸受體，從而抑制r-氨基丁

12、酸受體對腦的抑制作用。血中乙醇濃度增高，作用于小腦，引起共濟(jì)失調(diào)，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷。極高濃度乙醇抑制延髓呼吸中樞引起呼吸、循環(huán)功能衰竭。,酒精的吸收與代謝,吸收：主要部位在進(jìn)端小腸，這也是多種維生素特別是B族維生素的吸收部位。吸收后很快進(jìn)入血流，40-60分鐘血中達(dá)高峰。,,代謝：90％由肝臟代謝，2％-10％以原型從肺、汗液和腎排出。 1 酒精（乙醇） 乙醛+酮體 2 乙醛

13、 乙酸+水?急性大量飲酒，特別是空腹時，吸收非常迅速。酒精是親水化合物，它能夠廣泛的分布于身體的器官，包括：腦、胎盤、肺、腎。?除了脂肪之外，血液的酒精濃度在身體里各部位是一致的，并且能夠在呼吸的氣體中監(jiān)測出。?大約10%亞洲人缺乏乙醛脫氫酶同工酶，導(dǎo)致乙醛在體內(nèi)累積 ，釋放出胺類物質(zhì)，產(chǎn)生血管擴(kuò)張（如臉紅）、頭痛、頭暈、嗜睡、嘔吐、心動過速等不良反應(yīng)。這一生理機(jī)制的存在，阻止了酒依賴的發(fā)生。,,,,ALDH,ADH

14、,酒依賴形成機(jī)理,,長期大量飲酒,,內(nèi)源性鴉片物質(zhì)釋放,,,刺激CNS鴉片受體（愉快和欣快感）,,刺激鴉片多巴胺獎賞系統(tǒng),,,更多內(nèi)源性鴉片物質(zhì)釋放,,渴求增加、自控力下降,,多種神經(jīng)遞質(zhì)參與酒依賴的形成：包括：內(nèi)源性鴉片系統(tǒng)、多巴胺、五羥色胺、GABA和谷氨酸系統(tǒng),酒精對身體的影響,1、骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松脆弱的椎骨容易骨折。骨組織退化，椎間盤軟骨從壞骨中間突出。如圖所示：,2、酒精對大腦的影響：酒精的神經(jīng)毒性作用直接損害大腦皮層

15、及皮層下區(qū)，使腦細(xì)胞出現(xiàn)脫水、變性、壞死、缺失，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞萎縮；也可引起硫胺缺乏，使轉(zhuǎn)酮酶、丙酮酸脫氫酶和A-酮戊乙酸脫氫酶活性下降，類脂和蛋白質(zhì)合成障礙，從而使腦細(xì)胞代謝障礙，致腦細(xì)胞壞死萎縮，這可能是慢性酒中毒腦電波異常的主要原因；由于震顫譫妄發(fā)生后腦組織缺血、缺氧，加重其變性、壞死，增加了EEG的異常率 。,長期飲酒,戒酒后1年,,3、酒精對中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的影響（1）大量飲酒后所致的短暫記憶損害——遺忘。與急性酒精中毒有關(guān)

16、，表現(xiàn)：傷人、行為不適切，不能回憶飲酒后5-10分鐘的事情。（2）Wernicke’s腦病： 步態(tài)不穩(wěn)、眼球水平震顫、眼肌麻痹伴近記憶障礙 ，持續(xù)幾天或幾周或轉(zhuǎn)化成 Korsakoff，s綜合征。（3）Korsakoff’s 綜合征： 近記憶減退、虛構(gòu)和錯構(gòu)、定向力障礙。損害不可逆。 原因：VitB1缺乏；酒精直接作用；軀體狀況差。（4）末梢神經(jīng)炎：四肢神經(jīng)的損害 原因：維生素B1的缺乏；酒精及其代

17、謝產(chǎn)物對神經(jīng)的直接損害。,,4、酒精引起的抑郁80%的酒依賴者發(fā)生過抑郁，30-40%的人抑郁持續(xù)超過2周。酒精所致的抑郁消失相對較快。酒依賴終身自殺率為15%。,,5、消化系統(tǒng)：肝硬化、胃炎、胃潰瘍、急、慢性膽囊炎肝功能的增高和肝炎可造成過量的透明蛋白和膠原蛋白在血管周圍堆積，進(jìn)而引起肝硬化。飲酒多少？男性累計(jì)飲酒：12標(biāo)準(zhǔn)杯/天，持續(xù)10年。女性累積：3標(biāo)準(zhǔn)杯/天，持續(xù)10年。,,6、循環(huán)系統(tǒng)：慢性長期飲酒導(dǎo)致高血壓、

18、心肌炎等。7、血液系統(tǒng)： ?大量酒精阻止白細(xì)胞的產(chǎn)生，降低抗感染能力。 ?損害血小板的功能。 ?影響造血干細(xì)胞，使紅細(xì)胞體積增大。,,8、酒精和癌癥 ?酒依賴病人癌癥的發(fā)生率較一般人高，特別是胃癌、食道癌、胰腺癌、乳腺癌、頭部腫瘤和肝癌。飲酒>3次/天使食道癌發(fā)生率增加10倍。原因：酒精抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)；乙醇對組織粘膜的直接損害作用。,酒精導(dǎo)致的社會損害,交通事故：美國1996年有32萬人因與酒有關(guān)的

19、交通事故而受傷，1萬7千人死亡。意外傷害：跌傷、溺斃、燒傷等。暴力犯罪：人身攻擊、強(qiáng)奸、兒童虐待、兇殺等。夫妻離婚或分居。,飲酒的好處,研究顯示，適當(dāng)飲酒，如每天飲酒兩至三杯的人死亡率最低。適當(dāng)飲酒(特別是飲用紅酒)不僅有利于心臟及血液流通，還有助于開展人際交往。美國研究人員歷時20年研究發(fā)現(xiàn)：滴酒不沾的人死亡率是最高的;其次是酗酒者;最低的是適當(dāng)飲酒的人。美國最新一期《酒精中毒臨床與實(shí)驗(yàn)研究》月刊刊登的一篇文章則指出：盡管科

20、學(xué)家還沒有搞清楚其中緣由，但不喝酒會令死亡率增高。該文章竟然還說，滴酒不沾的人要比酗酒的人早死。,使用酒精所致的精神和行為障礙的治療,一、急性酒精中毒1.單純醉酒2.復(fù)雜性醉酒3.病理性醉酒二、酒精所致的精神病性障礙三、酒精依賴,一、急性酒精中毒的治療原則,1. 醉酒嚴(yán)重者可使用納洛酮治療，常用劑量為 0.4－0.8mg，加生理鹽水或葡萄糖液稀釋靜注，有必要時可重復(fù)給藥，甚至連續(xù)靜脈給藥。也可肌肉、皮下、舌下或氣管內(nèi)給藥。2

21、. 極度興奮躁動者可使用低劑量氟哌啶醇注射治療。3. 對癥及一般處理，可給予補(bǔ)充水、糾正電解質(zhì)紊亂，保肝、護(hù)胃及加強(qiáng)護(hù)理等。,二、酒精所致的精神病性障礙,部分酒精依賴者在意識清晰的狀態(tài)下可出現(xiàn)形象生動鮮明的幻覺、妄想（以幻視、幻聽，嫉妒、被害妄想多見）等精神病性癥狀，少部分患者出現(xiàn)過性幻視。精神病性癥狀多于飲酒后出現(xiàn)，部分患者可在飲酒過程中出現(xiàn)。戒酒后可出現(xiàn)情緒低落、緊張，失眠等情感癥狀。,酒精所致的精神病性障礙治療原則,. 如明確有

22、依賴綜合征的患者，應(yīng)先進(jìn)行系統(tǒng)的戒酒治療 2. 對癥處理 （1）精神病藥物治療：應(yīng)選擇對肝臟損傷較小的藥物，治療量低于普通精神病患者。 （2）抗抑郁藥物治療：合并有治療其他軀體疾病的藥物時，應(yīng)注意藥物的相互作用。3. 失眠患者可給予苯二氮 類鎮(zhèn)靜催眠劑，但應(yīng)注意該藥物的成癮性，宜短期服用。,三、酒精依賴治療原則,1、早期干預(yù)；2、脫癮治療；3、康復(fù)治療。,酒精依賴治療原則—早期干預(yù),1、大量研究表明，對危險(xiǎn)飲酒的有害

23、飲酒者進(jìn)行簡短的早期干預(yù)對減少飲酒量是行之有效的方法。具體方法是：①告訴病人不同飲酒方式對健康的影響，向病人展示人群中的飲酒情況和減少飲酒量的好處。與病人一起定出減少飲酒量的行動計(jì)劃，包括列出飲酒失控的情況、找出如何躲避這種情況的方法、制定目標(biāo)、告訴病人代替飲酒的活動以及如何將酒量保持在安全水平。②發(fā)放自助手冊，讓病人回去后閱讀。2、早期干預(yù)的效果 可以明顯減少飲酒量和飲酒頻度，繼而減少與酒相關(guān)的各種損害的發(fā)生。減少酒依賴的發(fā)

24、生，節(jié)省費(fèi)用。,酒精依賴治療原則—脫癮治療,苯二氮卓類藥物作為酒依賴戒斷綜合征的首選藥物。優(yōu)點(diǎn)： （1）與酒精有交叉耐受性。（2）應(yīng)用安全。 （3）有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗癲癇作用。（4）作用于引起戒斷癥狀的多個受體。苯二氮卓類藥物作為治療酒依賴戒斷綜合征的一線藥物，包括長半衰期的安定、利眠寧（氯氮卓）、氯硝安定和短半衰期的舒寧(奧沙西泮）、羅拉。長半衰期的藥物： 作用時間較長，不必每日多次給藥。 出現(xiàn)癲

25、癇發(fā)作的可能性小，但容易產(chǎn)生藥物的蓄積、肝臟損害和無力、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。短半衰期的藥物，主要用于肝損害較嚴(yán)重的病人，需每4小時給藥一次。對于苯二氮卓類藥物的運(yùn)用根據(jù)酒精戒斷綜合征評定量表的分?jǐn)?shù)決定，或者根據(jù)患者平時飲酒量決定。,酒精戒斷綜合征評定量表,1.出汗 2.震顫 3.焦慮 4.激越 5.體溫 6.幻覺 7.定向 以上各項(xiàng)目0—4級5級評分0－4分：輕度戒斷5－9分：中度戒斷10－14分：重度戒斷,酒精依賴

26、治療原則—脫癮治療,1. 單純戒斷綜合征的治療2. 震顫譫妄的治療3. 對癥支持治療4.防復(fù)飲酒藥物的應(yīng)用,酒精依賴治療原則—脫癮治療,1. 單純戒斷綜合征的治療使用苯二氮 類藥物替代遞減治療。首次要足量，這樣不僅可抑制戒斷癥狀，而且還能預(yù)防可能發(fā)生的震顫譫妄、戒斷性癲癇發(fā)作。以地西泮為例，劑量一般為 5-10mg/次，3 次/日，首次劑量可更大些，口服即可，2~3 日后逐漸減量。由于酒精依賴者有依賴素質(zhì)，所以應(yīng)特別注意用藥時間

27、不宜太長，以免發(fā)生對苯二氮 類的依賴。,,2. 震顫譫妄的治療。苯二氮 類應(yīng)為首選，地西泮一次 10mg，2~3 次/日，如果口服困難應(yīng)選擇注射途徑。根據(jù)患者的興奮、自主神經(jīng)癥狀調(diào)整劑量，必要時可靜脈滴注，同時可以給予納洛酮或醒腦靜靜脈滴注，直到譫妄消失為止。控制精神癥狀，可選用小劑量抗精神病藥物口服，必要時臨時給予肌注治療，氟哌啶醇注射液，5-10mg/次，地西泮注射液，5-10mg/次，1~3 次/日，根據(jù)患者的反應(yīng)增減劑量。,3

28、. 對癥支持治療。包括 B 族維生素的補(bǔ)充，促大腦代謝治療及針對抽搐、肝功能障礙、水電解質(zhì)的紊亂、心功能障礙等對癥處理。4.防復(fù)飲酒藥物的應(yīng)用： （1）戒酒硫的應(yīng)用：阻止乙醛脫氫酶的作用，使乙醛堆積體內(nèi)，產(chǎn)生不愉快反應(yīng)，使病人建立條件反射。所產(chǎn)生的反應(yīng)：心率快、血壓下降、面部潮紅、出汗等，以達(dá)到戒酒的目的。 （2）納屈酮的應(yīng)用：阿片受體拮抗劑阻止被酒精激活的內(nèi)啡肽進(jìn)入受體，抑制愉快反應(yīng)，中斷強(qiáng)化行為，減少對飲酒的渴求

29、，每日服用50mg，無耐受性和依賴性。 （3）阿坎酸鈣：可能通過直接抑制GABA和大腦伏核中谷氨酸能受體發(fā)揮作用。歐洲已經(jīng)應(yīng)用多年，2004年FDA批準(zhǔn)上市，常與納屈酮合用。 （4）新觀點(diǎn)：新型抗精神病藥物及抗抑郁藥作為常規(guī)戒酒藥，服用后飲酒欲望明顯降低。,酒精依賴治療原則—康復(fù)治療,治療宗旨：治療一個人而不僅僅是疾病，包括軀體、精神和靈魂的治療。治療態(tài)度：在尊重人、保持人的尊嚴(yán)的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療。治療方法：個別和

30、小組治療、參與AA（戒酒互助會）。,恢復(fù)期心理治療,1 酒依賴患者多不能認(rèn)識自己酒中毒的危險(xiǎn)性，醫(yī)生應(yīng)向患者說明形成酒中毒的原因、危害及患者所表現(xiàn)的戒斷癥狀，使病人意識到他患有的是一種疾病，并不存在過失問題，他有接受治療的責(zé)任。2 使之認(rèn)識飲酒對自己生活質(zhì)量，對家庭、對社會的影響，說明戒酒的大體過程，以減輕或解除病人對戒酒治療的顧慮甚至對立情緒，取得病人合作是戒酒成功的關(guān)鍵。 3 幫助患者建立不飲酒的生活模式，制定不飲酒的社會娛樂活

31、動計(jì)劃，幫助患者去應(yīng)對對酒的渴求，幫助度過可能再次飲酒的不利狀況。,,4 教育家庭成員要理解酒依賴是一種疾病，只靠一般治療是不能治愈的，家庭及社會的支持是重要的一環(huán)，要教會家屬學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧，使家庭成為具有治療作用的環(huán)境，在這種環(huán)境中，酒依賴者不會受到孤立或拒絕，相反，得到理解，彼此有溝通。5 有AA的地方鼓勵其定時參加戒酒互助會，進(jìn)行自由討論，進(jìn)一步促進(jìn)戒酒的動機(jī)及決心，相互監(jiān)督，相互支持，防止復(fù)飲。,AA的12步驟,第一步:我們

32、承認(rèn),在對待酒癮的問題上,我們自己已經(jīng)無能為力,它使我們的生活變得一塌糊涂。第二步:認(rèn)識到有一種超越我們自身的力量,他能 夠讓我們恢復(fù)正常的心智。第三步:決定將我們的愿望和生活托付給我們各 自所理解的“上蒼”照管。第四步:做一次徹底和勇敢的自我道德反省。第五步:向“上蒼”、向自己和他人承認(rèn)自己錯誤的實(shí)質(zhì)。第六步:做好讓“上蒼”除掉我們性格中一切弱點(diǎn) 的準(zhǔn)備。,,七步:謙卑地請求“上蒼”除掉我們的缺點(diǎn)。

33、第八步:列出曾經(jīng)受我們傷害的人的姓名,自覺向 每一個人承認(rèn)錯誤。第九步:在不傷害這些人或其他人的前提下,盡可 能向他們彌補(bǔ)過失。第十步:不斷檢討自己,只要做錯了事,就立即承認(rèn)。第十一步:通過祈禱和冥想,增強(qiáng)于我們所理解的 “上蒼”的交流,只求理解他對我們的旨意,并獲得遵 照他的旨意去做的力量。第十二步:在實(shí)行這些步驟并獲得精神上的覺醒 后,設(shè)法將這一信息傳遞給其他的嗜酒者,并在一切日

34、 常事務(wù)中貫徹這些原則。,戒酒互助會十二步給一個酒依賴患者帶來的是：,1、改變酒依賴患者的感知；2、建立一種友誼關(guān)系；3、看到群體里好的例子；4、從羞恥感轉(zhuǎn)變成神圣感；5、建立新的理念：終生康復(fù)、幫助他人的同時也在改變自己。,使用阿片樣物質(zhì)引起的精神和行為障礙,阿片類物質(zhì)（opiates）是指任何天然或合成的、對機(jī)體產(chǎn)生類似嗎啡樣效應(yīng)的一類藥物，其濫用會產(chǎn)生一系列精神和行為障礙。一、阿片類依賴二、阿片類藥物中毒,一、阿片類依

35、賴,個體濫用阿片類物質(zhì)會產(chǎn)生精神依賴和軀體依賴（心理和生理依賴），精神依賴表現(xiàn)為使用藥物的強(qiáng)烈意愿或帶強(qiáng)制性的愿望（心癮），軀體依賴表現(xiàn)為惡心或嘔吐、肌肉酸痛、流淚流鼻涕、瞳孔放大，汗毛豎起，出汗、腹瀉等戒斷癥狀和耐受性。,阿片類依賴治療原則,1. 治療目的。采用個體化治療原則，終止阿片類物質(zhì)的使用并治療戒斷癥狀，然后再實(shí)施康復(fù)措施，矯正依賴行為，防止復(fù)發(fā)。最后再訓(xùn)練或扶植勞動就業(yè)，使之重新回歸社會。2.脫毒治療。 （1）美沙酮

36、脫毒治療：美沙酮是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，使用適宜劑量可以控制阿片類戒斷癥狀，每日服藥 1-2 次，推薦日劑量 30-60mg，逐漸遞減使用劑量可在 1-2 周，完成替代遞減治療。 （2）鹽酸丁丙諾啡脫毒治療：鹽酸丁丙諾啡具有阿片受體激動-拮抗雙重作用。目前臨床只可使用其舌下含片用于戒毒。可在戒斷的初期使用，也可在美沙酮的替代遞減后期使用；可用于替代遞減。 （3）苯胺咪唑啉類藥物脫毒治療：系非阿片類的不成癮藥物，不致欣快。使用過

37、程中應(yīng)該注意血壓的變化情況。（4）中成藥治療：可以使用 SFDA 批準(zhǔn)的有相關(guān)適應(yīng)癥的中成藥物進(jìn)行治療。,阿片類依賴治療原則,3. 對癥處理。針對軀體問題進(jìn)行治療，例如皮膚的局部感染、體內(nèi)異物、肝功能障礙、傳染病等。4. 防復(fù)吸治療。目前常用于康復(fù)治療的藥物是阿片受體的拮抗劑（納曲酮、納美芬）。國內(nèi)研究證明苯胺咪唑啉類藥物、鹽酸丁丙諾啡舌下片及中成藥均可提高操守率。,二、阿片類藥物中毒,阿片類藥物中毒多見于注射使用、吞服者，尤其是靜

38、脈使用藥物者更為多見。,阿片類藥物中毒治療原則,1. 支持治療和基礎(chǔ)護(hù)理。 2. 保障通氣功能。首先要監(jiān)測呼吸功能，在氧飽和度下降的情況下氣管內(nèi)插管和通氣支持是必要的。3. 拮抗劑治療。明確有效的治療是給予納洛酮拮抗治療，可以皮下、肌注或靜脈給藥，也可以氣管內(nèi)給藥。通常給予 0.4 毫克靜推，如果沒有效果，第二次可以給予 2 毫克，并且可以每 2－3 分鐘重復(fù)使用，直到出現(xiàn)反應(yīng)或 15 分鐘內(nèi)總劑量達(dá)到 10 毫克。如果到達(dá)此劑量還

39、沒有反應(yīng)，就要考慮是否由其它原因引起的昏迷。4. 對癥處理。如果出現(xiàn)肺水腫、低血壓，除通氣支持外，需要給予相應(yīng)藥物治療。5. 生命體征穩(wěn)定后可給予高壓氧艙治療，以預(yù)防缺氧性腦病的出現(xiàn)。,大麻類物質(zhì)所致的精神和行為障礙,與阿片類藥物相似，大麻可以引起依賴、濫用和中毒，但沒有明顯的軀體戒斷癥狀。,大麻類物質(zhì)所致的精神和行為障礙,治療原則 對于沒有精神疾病的患者進(jìn)行心理治療，癥狀一般會在數(shù)小時緩解，防止患者自傷和傷害他人，通常不需要使用

40、精神藥物治療。,使用鎮(zhèn)靜劑或催眠劑引起的精神和行為障礙,此類藥物包含范圍較廣，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上差異也較大，但都能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動。主要有巴比妥類和苯二氮 類、水合氯醛等，因目前在臨床上常用的主要為苯二氮 類，其他藥物已很少使用，故下面主要介紹苯二氮 類藥物依賴和急性中毒的治療原則。,使用鎮(zhèn)靜劑或催眠劑引起的精神和行為障礙,一、苯二氮 類藥物依賴鎮(zhèn)靜催眠劑中使用最早的就是巴比妥類，因其成癮性較強(qiáng)，目前使用較少。苯二氮 類藥物（BZD）

41、作為鎮(zhèn)靜催眠藥，用于抗焦慮、鎮(zhèn)靜安眠等。臨床應(yīng)用者較多，但長期應(yīng)用會導(dǎo)致依賴。,,苯二氮 類藥物依賴治療原則1. 藥物替代劑量遞減法。 使用長半衰期的藥物替代短半衰期的藥物，充足劑量控制戒斷癥狀后，逐漸減量直至停藥。戒斷治療的療程短者數(shù)周，長者幾個月，但一般不超過 1 年。2. 輔助用藥?？墒褂?β 受體阻滯劑、5HT1受體激動劑及抗驚厥藥物等。3. 心理治療。支持性心理治療、認(rèn)知行為治療在整個治療期間以及停藥后的一段時間

42、都是非常重要的，可以有效地減少復(fù)發(fā)。,使用鎮(zhèn)靜劑或催眠劑引起的精神和行為障礙,二、鎮(zhèn)靜安眠藥急性中毒治療原則1. 減少藥物吸收。如果就診時間較早，應(yīng)及時給予洗胃及重復(fù)給予活性炭。2. 支持治療。積極的氣道支持，維持水、電解質(zhì)平衡，維持生命體征穩(wěn)定。3. 加速藥物排泄治療。 （1）對尿液堿化，堿化尿液可以有效增加長效藥物的排出，通過給予碳酸鈉 50 毫克當(dāng)量靜脈推注，然后給與 150 毫當(dāng)量碳酸鈉放入 1 升 5%葡萄糖注射液靜

43、脈維持。治療前提是心腎功能必須正常。（2）腎臟透析和血液灌流, 會提高苯二氮 類藥物的清除速率。腎臟透析治療對于長效藥物會有效，血液灌流可能對中短效藥物有幫助。,,4. 拮抗劑治療。氟馬西林是苯二氮 類及其類似物的拮抗劑，但其半衰期較短，需要頻繁給藥，通常首劑給予 0.2 毫克在 30 秒內(nèi)靜推，然后在下一個 30 秒內(nèi)給予 0.3 毫克，如果患者仍然嗜睡，每隔 1 分鐘給予 0.5 毫克，直到總劑量達(dá)到 5 毫克。如果出現(xiàn)反應(yīng)后又很

44、快轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)，可以使用 1-3 毫克/小時的沖擊劑量，然后給予 0.5 毫克/小時維持靜脈滴注，將會取得很好的效果。對于那些合并三環(huán)類抗抑郁藥中毒、對苯二氮 類藥物和氟馬西林高敏的患者，最好避免使用氟馬西林。,使用可卡因引起的精神和行為障礙,可卡因是一種短半衰期、高強(qiáng)度的中樞興奮劑，有很強(qiáng)的精神依賴性，但軀體依賴性較弱。以前主要流行于南美，近來我國沿海地區(qū)有增加的趨勢。一、可卡因依賴二、可卡因急性中毒,一、可卡因依賴,可卡因?yàn)E用

45、者會對它有持續(xù)的渴求，長期大劑量濫用可卡因能產(chǎn)生身體依賴性，斷藥后出現(xiàn)戒斷癥狀。,,可卡因依賴治療原則1. 心理治療至關(guān)重要。關(guān)乎治療的成敗，在停藥后 1-2 年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)隨訪，不斷強(qiáng)化，減少復(fù)發(fā)。2. 支持治療與基礎(chǔ)護(hù)理。尤其對于嗜睡、行為沖動者。3. 一般不需要特殊的藥物治療，如出現(xiàn)嚴(yán)重的戒斷癥狀或精神癥狀應(yīng)對癥處理：可使用抗焦慮藥、抗抑郁藥物或多巴胺受體激動劑治療等。,二、可卡因急性中毒,治療原則1. 維持治療和加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

46、。維持水、電解質(zhì)的平衡，預(yù)防沖動傷人及自傷行為。2. 減少藥物吸收。早期使用活性炭洗胃。3. 對癥處理?？墒褂帽蕉?類藥物控制驚厥發(fā)作。如極度興奮躁動不合作可給予少量的氟哌啶醇肌肉注射，但是少部分患者可增加高熱及警覺的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)注意。4. 積極治療其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。,其他興奮劑（包括咖啡因）引起的精神和行為障礙,其他興奮劑包括苯丙胺類藥物、咖啡或茶中所含的咖啡因。咖啡因與苯丙胺類藥物具有類似的藥理作用。我國咖啡因引起的精神和行為問題

47、遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如西方國家，但苯丙胺類藥物在我國的濫用有增加的趨勢，故本節(jié)主要討論苯丙胺類藥物的治療原則。,一、苯丙胺類興奮劑所致精神障礙,苯丙胺為中樞神經(jīng)興奮劑，自 1887 年首次采用麻黃素合成苯丙胺（amphetamine，安非他明）后，與苯丙胺相關(guān)的化合物不斷出現(xiàn)，同時濫用人群數(shù)量明顯增加，因此濫用而導(dǎo)致精神障礙者越來越多。,苯丙胺類興奮劑所致精神障礙,治療原則1. 將患者置于安靜的環(huán)境，減少環(huán)境刺激，給予充分安慰、支持，減輕因幻覺、妄

48、想所導(dǎo)致的緊張不安和行為紊亂，部分患者癥狀可自愈。2. 對于出現(xiàn)精神病性癥狀，可用抗精神病藥物，。3. 對于出現(xiàn)抑郁癥狀者，可選用抗抑郁劑。4. 對于出現(xiàn)躁狂、興奮、易激惹癥狀者，除給予抗精神病藥外可以合并使用心境穩(wěn)定劑，5. 給予支持性心理治療、認(rèn)知心理治療和家庭治療。,二、苯丙胺類藥物急性中毒,大劑量濫用苯丙胺類藥物可導(dǎo)致急性中毒，表現(xiàn)為極度興奮和欣快，嚴(yán)重時常出現(xiàn)高熱、代謝性酸中毒和肌痙攣癥狀，最終可能出現(xiàn)循環(huán)衰竭或休克而

49、死亡，所以要及時、積極地治療。,,苯丙胺類藥物急性中毒治療原則1. 減少藥物吸收治療。主要是去除毒物，早期使用活性炭后給予洗胃。2. 降溫及防治脫水。高熱的患者，以物理降溫為主，如冰敷，給予補(bǔ)液防治脫水。3. 對癥治療。對有興奮癥狀者，可給予低劑量抗精神病藥物治療。對高血壓、心律失常者給予相應(yīng)的對癥治療。,使用致幻劑引起的精神和行為障礙,致幻劑是一類在不明顯影響意識和記憶的情況下改變?nèi)说闹X、思維和情感活動的一類化合物。致幻劑大體

50、分為麥角衍生物（如麥角二乙胺，LSD）、吲哚烷胺類（如西洛西賓）、苯烷胺類（如麥色卡林）和其他類（苯環(huán)己哌啶，PCP），其中以 LSD 和 PCP 最有代表性。目前在我國被濫用的致幻劑氯胺酮（K 粉）和 PCP 較為近似，氯胺酮主要以心理依賴為主要表現(xiàn)，一般不產(chǎn)生軀體性戒斷癥狀，極少患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，甚至精神病性癥狀，僅需要對癥治療。因此本章節(jié)僅介紹氯胺酮急性中毒的治療。氯胺酮急性中毒表現(xiàn)為興奮、話多、自我評價過高等，患者理解判斷

51、力障礙，可導(dǎo)致沖動，如自傷與傷害他人等行為。劑量較大者，可出現(xiàn)意識清晰度降低、定向障礙、行為紊亂、錯覺、幻覺、妄想等以譫妄為主的癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。軀體癥狀表現(xiàn)心悸、氣急、大汗淋漓、血壓增加等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)眼球震顫、肌肉僵硬強(qiáng)直、構(gòu)音困難、共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)、對疼痛刺激反應(yīng)降低等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱、抽搐發(fā)作、顱內(nèi)出血、呼吸循環(huán)抑制，甚至死亡。,使用致幻劑引起的精神和行為障礙,治療原則1. 對癥處理。（1）維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)護(hù)理

52、。（2）對中毒者進(jìn)行必要的評估，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并處理的并發(fā)癥是喉頭痙攣。（3）合并使用苯二氮 類藥物鎮(zhèn)靜，可以防止驚厥發(fā)作。 2. 急性中毒的治療原則是對癥處理和加速藥物的排泄?？墒褂寐然@使尿液酸化并予保留洗胃，同時不斷地抽吸呼吸道分泌物，以保持呼吸道通暢。出現(xiàn)高熱者給予退熱及支持性治療措施，出現(xiàn)抽搐可給予苯二氮 類藥物，出現(xiàn)呼吸抑制可給予呼吸興奮劑。3. 精神病病性癥狀。臨床上與精神分裂癥非常相似。主要表現(xiàn)為幻覺、妄想、易激惹、

53、行為紊亂等癥狀。可選擇抗精神癥狀藥物合并使用苯二氮 類藥物治療。,使用煙草引起的精神和行為障礙,煙草中生物堿尼古丁是致依賴性物質(zhì)，由戒煙引起的尼古丁戒斷癥狀是導(dǎo)致戒煙失敗的主要原因。尼古丁成癮主要是導(dǎo)致生理和心理上的依賴。,使用煙草引起的精神和行為障礙,治療原則1. 藥物治療（1）藥物替代治療。使用含有尼古丁成分的制劑進(jìn)行替代治療，相關(guān)產(chǎn)品包括尼古丁貼片, 尼古丁咀嚼膠 , 尼古丁鼻噴, 尼古丁吸入劑。 （2）尼古丁受體激動劑。酒

54、石酸伐尼克蘭片可緩解對尼古丁的渴望與戒斷癥狀,并可阻斷尼古丁與受體的結(jié)合，從而降低吸煙的獎賞效應(yīng)。（3）其他藥物。安非他酮治療。2. 非藥物治療。如針刺療法、厭惡療法、催眠療法、心理行為干預(yù)。,使用揮發(fā)性溶劑引起的精神和行為障礙,有機(jī)溶劑濫用已流行于全球各地，主要的濫用物質(zhì)有苯、二甲苯、發(fā)膠、膠水、汽油等含芳香氣味的其它溶液。但不少人濫用過量產(chǎn)生肝、腎并發(fā)癥致殘致死。治療原則1. 中毒者盡快轉(zhuǎn)至空氣流通的地方，加強(qiáng)護(hù)理。2.

55、對癥處理，抗驚厥、控制興奮、補(bǔ)充水電解質(zhì)。,使用多種藥物及其他精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙,藥物濫用者常將兩種甚至數(shù)種藥物混合使用，例如鎮(zhèn)靜催眠劑及興奮劑的混用、鎮(zhèn)痛劑及含麻黃堿類藥物的混用、鎮(zhèn)靜安眠藥及阿片類藥物混用、致幻劑和興奮劑或阿片類藥物混用，甚至是阿片類藥物、興奮劑、致幻劑等數(shù)種不同作用機(jī)制的藥物混和使用。,使用多種藥物及其他精神活性物質(zhì)引起的精神和行為障礙,治療原則1. 支持治療。維持水電解質(zhì)的平衡。2. 對癥治