產褥感染的診斷及鑒別診斷

1、產褥感染概述,主要途徑——內源性感染內源性感染：指寄生于陰道內的細菌，在一定條件下，細菌繁殖能力增加或機體抵抗力下降，使原本不致病的細菌轉化為致病菌引起感染。如：需氧菌、厭氧菌、真菌等，以厭氧菌占優(yōu)勢。外源性感染：外界的病原菌進入產道所引起的感染，細菌通過醫(yī)務人員、消毒不嚴或被污染的器械及臨產前的性生活等途徑進入機體。如：支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等。,產褥感染常見病原體特點,產褥感染高危因素,產婦貧血、營養(yǎng)不良、慢性疾病妊娠晚期

2、性交胎膜早破產程延長、陰道操作大于5次產道損傷分娩方式胎盤胎膜殘留產前產后出血,產褥感染的常見形式,急性外陰陰道感染子宮頸的感染子宮感染急性盆腔結締組織炎和急性附件炎急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎血栓性靜脈炎膿毒血癥及敗血癥,急性外陰、陰道感染——臨床特點,分娩時由于會陰部損傷或手術產導致感染以葡萄球菌和大腸埃希菌感染為主癥狀：局部灼熱、疼痛，排尿時疼痛甚至排尿困難、尿潴留，嚴重者可畏寒、發(fā)熱，活動受限體征：

3、傷口紅腫、質硬、觸痛或有漿液性、血性或膿性滲出物，切口裂開，潰瘍壞死，腹股溝淋巴結腫大極少數發(fā)展為壞死性筋膜炎,急性宮頸炎——臨床特點,引流好，感染少見可無局部及全身癥狀，不易發(fā)現處理不及時：轉為慢性宮頸炎可向子宮和宮旁擴散致盆腔炎或盆腔結締組織炎,子宮感染發(fā)生機制,陰道內源性細菌,到達:子宮下段、子宮腔、胎盤剝離面、子宮切口和各種撕裂口,細菌在所到達部位定植、生長、繁殖,感染出現形成子宮內膜炎、子宮肌炎、宮旁組織感染和漿膜炎

4、,并發(fā)癥：宮旁組織和盆腔腹膜，輸卵管周圍炎、輸卵管肌炎、盆腔結締組織炎、盆腔膿腫、盆腔腹膜炎和彌漫性腹膜炎，敗血癥、膿毒血癥，轉移性肺膿腫，中毒性休克,胎膜早破、臨產 陰道檢查和陰道操作 胎兒宮內監(jiān)測,適宜的生長環(huán)境：手術創(chuàng)傷、胎盤胎膜殘留、積血和血塊、滲出物、壞死脫落組織、手術縫線、異物、缺血缺氧環(huán)境,直接侵犯、淋巴途徑、腹腔播散和血行轉移,子宮感染,產褥期最常見的感染剖宮產術后，或有胎盤殘留、產鉗助產者陰道內大量

5、膿性分泌物，有臭味下腹痛發(fā)熱 產后3-4天，38度子宮復舊不良伴或不伴子宮體部壓痛腹部壓痛、反跳痛、肌緊張不明顯,急性盆腔結締組織炎和急性附件炎,持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹脹下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張子宮復舊不良 宮頸舉痛、子宮壓痛、宮旁增厚、盆腔腫塊,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,炎癥擴散至子宮漿膜層——盆腔腹膜炎膿腫破裂或炎癥擴散——彌漫性腹膜炎全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹直腸子宮陷凹膿腫

6、波及腸管可出現腹瀉、里急后重波及膀胱尿痛、排尿困難,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,體征下腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張不明顯腹膜炎：腹式呼吸減弱或消失，反射性肌強直，移動性濁音麻痹性腸梗阻：叩診鼓音，聽診腸鳴音消失，腸蠕動微弱,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,婦科檢查陰道分泌物多，膿性伴有異味惡露多宮頸口膿性或粉色渾濁膿性分泌物子宮壓痛，復舊不良宮旁壓痛或冰凍骨盆，雙附件觸診不清直腸子宮陷凹飽滿，波動感,急性盆腔腹膜炎及彌

7、漫性腹膜炎,實驗室檢查血常規(guī)：白細胞增高達20*109/L或以上,伴核左移CRP： 增高尿常規(guī)：大量白細胞細菌培養(yǎng)：陰道、宮頸、宮腔、腹腔、各種活檢組織和血液、膿液涂片 ：細菌培養(yǎng)陰性而涂片出現大量細菌，可能為厭氧菌感染,急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎,影像學檢查B超：經濟、快速、方便 宮內殘留、闊韌帶及附件包塊、盆腔及腹腔游離液體CT、MRI：區(qū)別蜂窩織炎、膿腫X線：腹平片：小腸和大腸內節(jié)斷性腸積氣，氣液平，“魚骨

8、刺”,血栓性靜脈炎——臨床特點,發(fā)生率1:3000，陰道分娩1:9000；剖宮產1:800類桿菌和厭氧性鏈球菌常見繼子宮內膜炎之后單側性多見分型盆腔血栓靜脈炎下肢血栓靜脈炎,盆腔血栓性靜脈炎臨床特點,子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈卵巢靜脈最常見，常為左側，左卵巢靜脈炎可擴散到左腎靜脈或左側腎臟,盆腔血栓性靜脈炎臨床表現,癥狀發(fā)熱：產后1-2周，寒戰(zhàn)、高熱，40度，呈峰型熱疼痛：一側下腹持續(xù)性隱痛或牽拉脹痛偶有

9、上腹痛伴肝脾腫大，腹股溝放射肺動脈栓塞：陣發(fā)性胸悶、咳嗽、咯血和呼吸困難,盆腔血栓性靜脈炎臨床表現,體征因盆腔靜脈位置較深, 故陽性體征較難發(fā)現可有下腹部深壓痛局部皮膚顏色改變，皮溫略低 陰道檢查時觸及條索樣增厚或小包塊, 壓痛明顯雙側血管對比聽診有時可有陽性發(fā)現,下肢血栓性靜脈炎臨床特點,子宮靜脈炎擴散到下腔靜脈髂靜脈或股靜脈患側下肢腫脹，疼痛皮膚顏色變白，局部皮溫升高、壓痛“股白腫”小腿深靜脈腓腸肌及足底部疼

10、痛、壓痛,血栓性靜脈炎診斷,輔助檢查超聲檢查 深靜脈增粗, 內部充滿中、低回聲 超聲檢查陰性, 并不能除外深靜脈血栓彩色多普勒超聲 提示靜脈管腔內無血管信號及頻譜信號 準確率高，接近靜脈造影,盆腔血栓性靜脈炎診斷,靜脈造影：金標準 擴張的側支靜脈, 被阻塞的靜脈不能顯影 創(chuàng)傷性檢查、過敏反應 不作為首選, 只在手術前應用同位素掃描： 盆腔靜脈炎并發(fā)肺

11、動脈栓塞最常用方法 臨床高度懷疑但超聲檢查陰性者使用,盆腔血栓性靜脈炎診斷,實驗室檢查 D-二聚體由纖溶酶原裂解膠聯纖維蛋白產生凝血、纖溶系統(tǒng)激活的特異性標志物 早期排除血栓性疾病的重要方法> 500ug /L作為診斷標準,膿毒血癥及敗血癥——臨床特點,膿毒血癥：感染血栓脫落進入血液循環(huán)可引起膿毒血癥，出現感染性休克及遷延性膿腫，如肺、腎、腦膿腫敗血癥：細菌大量進入血液循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命,剖宮產手

12、術切口感染——臨床特點,發(fā)生率3-15%糖尿病、肥胖、營養(yǎng)不良、手術止血不良血腫形成、使用免疫抑制劑或糖皮質激素病原菌：金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和大腸埃希菌,腹部切口感染臨床特點,1.疼痛 48h后，靜止狀態(tài)狀態(tài)下疼痛，跳痛、刺痛或脹痛，夜間明顯2.發(fā)熱 3d后體溫持續(xù)上升，或暫時回復，3-4d反彈3.滲出 48h后血性滲出 4-5d，膿性分泌物,腹部切口感染臨床特點,4.紅、腫、硬結和壓痛

13、3d后，局限性或大面積發(fā)紅、水腫，壓痛，伴或不伴波動感5.傷口裂開 部分或全層,剖宮產手術切口感染——臨床特點,分型：腹部傷口蜂窩組織炎腹部傷口膿腫壞死性感染,剖宮產子宮切口感染,術后4周突發(fā)無痛性的陰道大量出血，可2000ml癥狀與出血量相關：陰道出血為新鮮血體溫正常，腹部無壓痛，陰道及宮頸無損傷及炎癥，子宮大小正常，無壓痛血常規(guī)提示：貧血，白細胞正常B超無陽性發(fā)現，可有少量光團（血塊）,產褥感染診斷,病史：高危因

14、素、分娩經過、產后發(fā)熱全身及局部檢查：腹部、會陰傷口、惡露的量、性質、子宮復舊情況、子宮及宮旁壓痛，包塊 輔助檢查：B超、CT、MRI、X線實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、宮腔培養(yǎng)+藥敏、分泌物涂片、血培養(yǎng)鑒別診斷,產褥感染鑒別診斷,非感染性發(fā)熱因素產褥期感染性疾病,非感染性發(fā)熱因素,1.產后虛脫 產后24小時內，一過性發(fā)熱，大量出汗，輕度體溫升高，不超過38度，休息補液好轉2. 乳汁淤積 產后2

15、-4天發(fā)熱，乳房飽脹、硬結、觸痛，乳汁排出后體溫恢復正常3. 產后傷口愈合過程 一般在術后3天內發(fā)熱，體溫不超過38度4.產后中暑 持續(xù)高熱，脫水所致的循環(huán)衰竭，降溫、通風、補液后好轉,產褥期感染性疾病,呼吸系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染急性化膿性乳腺炎,呼吸系統(tǒng)感染,產后24小時內癥狀：鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛上呼吸道感染（細菌性和病毒性）、細菌性肺炎、吸入性肺炎和肺不張胸片,泌尿系統(tǒng)感染,腎