難治性心絞痛的中醫(yī)辨治思路詳解

1、鄭州市中醫(yī)院 羅清菊,難治性心絞痛的中醫(yī)辨治思路,流行病學,《2007年中國心血管病年報》公布數(shù)據(jù)顯示：我國每年心血管病死亡人數(shù)為300萬，每死亡3個人中就有1人為心血管病。每年用于心血管病直接費用高達1300億元。,供應心臟的血管（冠狀動脈）發(fā)生病變（粥樣硬化）使冠狀動脈狹窄或阻塞導致心臟供血不足（缺血）、缺氧、或壞死而發(fā)生的心臟病—

2、—冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。還有冠脈痙攣和微血管病變,什么叫冠心??？,1、隱匿型或無癥狀型冠心病2、心絞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病4、缺血型心肌病5、猝死（原發(fā)性心臟驟停型冠心病）,冠心病分型,,冠心病的表現(xiàn)有哪些？,心絞痛胸部疼痛或緊縮感，疼痛可擴散至頸部、左肩或手臂。 心肌梗塞心絞痛氣促，出汗頭暈、惡心、嘔吐心律失常、心悸嚴重情況下，猝死,藥物治療： 他汀類 、抗血小板藥、抗凝藥、硝酸脂類、β－受體

3、阻滯劑、ACEI類、鈣拮抗劑、改善心肌代謝等溶栓冠脈支架冠脈搭橋,冠心病西醫(yī)治療,,仍有很多人受心絞痛困擾,我國PCI及CABG總數(shù)年約40萬例（每年還以30%增長），即使進行了完全血運重建，仍有50%左右患者術(shù)后1年內(nèi)仍存在心絞痛。 還有部分心絞痛患者，常規(guī)治療效差，而由于基礎疾病、冠狀動脈病變或全身一般狀況等無法接受冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋手術(shù)，這類患者的心絞痛稱為難治性心絞痛。 另外長期心臟缺血造成不同程

4、度的心肌病變，多合并心臟舒張收縮功能減退、心律失常等，心功能差，生活質(zhì)量低，效差，又稱終末期冠心病。,難治性心絞痛的診斷,1 嚴重的心絞痛，達到加拿大心臟病學會心絞痛分級(CCSC)Ⅲ～Ⅳ級，并有心肌缺血的客觀證據(jù)；2 常規(guī)藥物治療效果差，最大耐受量的常規(guī)藥物仍不能控制癥狀，需要舌下含服硝酸甘油；介入治療后仍有發(fā)作；3 因基礎疾病，冠狀動脈病變或全身情況等不適合冠狀動脈介入或冠狀動脈搭橋。,不適合介入或外科治療的原因：,

5、1.彌漫性病變，血管狹窄程度嚴重，病變血管纖細，無法行心臟支架術(shù)或者搭橋術(shù)。2.患者存在嚴重的周圍動脈硬化癥，外周血管迂曲伴有高度狹窄，支架手術(shù)路徑障礙，而且可選擇的橋血管條件差，制約了手術(shù)治療。3.患者合并嚴重的心腎功能不全。4. 增加圍術(shù)期或（和）術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的非心臟性疾病，如老年患者一般情況較差，難以糾正的貧血，中、重度營養(yǎng)不良，合并有嚴重的心臟瓣膜病變和心肌病變。,,對于這些無法進行血運重建包括冠脈介入手術(shù)或冠脈搭橋

6、的患者，如何有效緩解難治性心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量，成為現(xiàn)代醫(yī)學仍未攻克的難題之一。 多年來世界各國分別試用了多種技術(shù)，包括體外反搏、脊髓刺激、迷走神經(jīng)阻斷、心肌打孔、心肌移植和干細胞移植等，但均未獲得較為滿意的效果。 中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，以氣血辨證理論為指導，或能另辟蹊徑，走出困境。,為什么會發(fā)生頑固性心絞痛,最主要的原因之一，可能是冠脈微循環(huán)障礙，或由此作為重要原因而產(chǎn)生的無復流、慢血流、心肌頓抑、微血栓形成、再灌注損傷等。冠

7、狀動脈微循環(huán)完整性和充分組織灌注是再灌注成功的真正標準。一旦發(fā)生無復流現(xiàn)象等冠脈微循環(huán)障礙、再成功的經(jīng)皮冠脈介入（PCI）治療也是失敗的。再灌注的臨床實踐告訴我們，不僅要重視心外膜冠狀動脈血流，還應重視冠狀動脈微循環(huán)的血流。,,PCI使心外膜大血管再通，并不意味心肌組織在微循環(huán)水平恢復再灌注，也不意味缺血心肌細胞都可以被挽救存活，其中冠狀動脈無復流及心肌無復流是最常見的原因。其機制主要是微血管栓塞、痙攣，缺血再灌注損傷、炎癥細胞因子

8、介導……,,難治性心絞痛的基本病理生理改變?yōu)楣跔顒用}狹窄導致冠狀動脈狹窄微循環(huán)障礙，從而導致心肌供血不足。對于無法進行血運重建的難治性心絞痛患者，提高冠狀動脈微循環(huán)的完整性和充分的組織灌注，是緩解心絞痛癥狀的有效方法。,中醫(yī)對冠心病的認識,中醫(yī)學認為本病的發(fā)生與年老腎虛、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒邪侵襲、勞逸失度等因素有關(guān)。其病位在心，與心、肝、腎、脾諸臟的盛衰相關(guān)，多屬本虛標實之證，常在心氣、心陽、心血、心陰不足或肝、脾、腎失調(diào)的基礎上

9、，兼夾痰濁、氣滯、血瘀、寒凝等病變，產(chǎn)生不通則痛與不榮則痛的表現(xiàn)。臨床多見本虛：氣虛、陽虛為主，標實：痰濕、瘀血為主。,,,心脈痹阻 胸陽不振,《醫(yī)門法律·中寒門》：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！?《類證治裁·胸痹》:“胸痹,胸中陽微不運，久則陰乘陽位,而為痹結(jié)也?！?,,,,,,,,,病因病機,難治性心絞痛的中醫(yī)認識“盛而血者疾誅之”,冠狀動脈微循環(huán)障礙的中醫(yī)認識應屬心脈受損，血瘀絡阻，整體氣血、

10、臟腑、經(jīng)絡功能障礙，可導致心絡瘀阻。而局部的血瘀及受損又是整體血瘀證的再致病因素?！鹅`樞·脈度》說“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫絡，盛而血者疾誅之，盛者瀉之，虛者飲藥以補之”，指出經(jīng)脈是主干，絡脈是由經(jīng)脈支橫分出，并再進一步網(wǎng)絡狀分布，逐層細分至孫絡。中醫(yī)絡脈與微循環(huán)十分類似。心絡類似心臟微循環(huán)，心絡瘀阻、血行不暢或瘀滯，類同心肌微循環(huán)的完整性受損，灌注不足。,,冠脈微循環(huán)障礙實際就是心絡瘀阻，治療上不僅用活血化瘀，更

11、宜祛瘀通絡的方法促進微循環(huán)改善，所謂“盛而血者疾誅之”以促進側(cè)枝循環(huán)開放，同時要通過“祛瘀生新”“活血生脈”促進心臟血管的新生，調(diào)動內(nèi)源性抗缺血機制。 中醫(yī)“祛瘀生新”是通過祛除瘀血，疏通經(jīng)絡，調(diào)暢氣機，“氣化生血”，“血為氣母”，祛瘀和生新是相互關(guān)聯(lián)，辯證統(tǒng)一的?！芭f血不去，則新血斷然不生；而新血不生，則舊血亦不能自去也” （《血證論》）,,活血祛瘀可促使側(cè)枝循環(huán)的形成，以及心肌微循環(huán)血運完善重建。此外“新血”不完全是肉眼所見物

12、質(zhì)的“血”，而應該包括組織氧供以及心肌代謝方面的改變。比如即便再灌注治療后血運重建，心臟血供增加，并不一定是心肌組織（細胞）氧供以及氧利用的增加，以及心肌代謝的充分改善。,“陽微陰弦……責其極虛也”,“氣血沖和,萬病不生”,“正氣存內(nèi),邪不可干” 《金匱要略》胸痹心痛短氣病脈證治第九“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。” 《靈樞·邪客》說：“

13、宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉” 認為宗氣一走息道以司呼吸，凡語言、聲音及呼吸的強弱都與宗氣的盛衰有關(guān)；二貫心脈以行氣血，凡氣血的運行、肢體寒溫、心搏的強弱及節(jié)律等，與宗氣的盛衰有關(guān)。胸痹之病因，惟血與氣，心臟受損氣血失調(diào)，氣虛則帥血無力、血行遲滯。,分型及治療原則,氣虛血瘀：益氣溫陽、活血化瘀氣陰兩虛：益氣養(yǎng)陰、活血化瘀痰阻血瘀：通陽豁痰、活血化瘀,冠心病中醫(yī)治療體會,1、治療冠心病的不同證型，活血化瘀貫穿始

14、終（貧血、出血除外），也是中醫(yī)治療冠心病主要的方法。2、發(fā)作期理氣藥物止痛也有效，胸痛明顯止痛藥中動物藥物的應用，加強通絡之力，療效顯著。（葉天士“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通《臨證指南醫(yī)案. 積聚》”）3、胸悶患者由痰濕作祟，治療應加入行氣化痰藥物會有效。4、合并焦慮抑郁的加疏肝解郁或重鎮(zhèn)安神藥物。,案例：,王XX,男，35歲，突發(fā)胸痛1小時，于2016年9月2日急診入院，隨即出現(xiàn)室顫意識喪失，經(jīng)電

15、復律意識恢復，診斷為急性廣泛前壁心肌梗塞，查心臟B超提示：左室壁運動普遍減低及節(jié)段性室壁運動異常，左室收縮功能明顯降低，EF:42%，急診行冠脈介入手術(shù)治療，病情逐漸穩(wěn)定出院。出院后堅持規(guī)范西藥治療，但走幾十步就胸悶痛，伴氣促加重，于10月13日由家人送到門診就診，見患者胸痛，胸悶，乏力，心悸，少寐，便秘。舌暗紅，體胖大，苔白，脈沉細。,病案,中醫(yī)診斷：胸痹（氣陰虧虛，痰阻血瘀）處方： 生曬參10g 生黃芪30g

16、麥冬15g 五味子15g 陳皮10g 茯苓30g 桂枝6g 生地30g 淫羊藿10g 枳實15g 槐角30g 丹參30g 川芎30g 地龍10g 甘草6g 7劑，水煎服，每日一劑，分早晚2次服。 2016年10月20日復診，患者胸悶痛好轉(zhuǎn)，睡眠好了，氣促消失，活動耐量有明顯增加，乏力減輕。上

17、方黃芪加量至60，加僵蠶15。水煎服，每日一劑，分早晚2次服。連續(xù)服用。以后隨癥加減，服藥5周，胸悶痛未發(fā)，無氣促，可步行3公里。每天騎自行車30-60分鐘。,按語：,患者經(jīng)介入治療后冠脈大血管是通暢的，西藥治療很規(guī)范，但是患者活動耐量很低，通過中醫(yī)四診辯證為胸痹心痛（氣陰兩虛，痰阻血瘀），治療原則：益氣養(yǎng)陰，化痰活瘀，標本兼治，中藥治療1月后，患者活動耐量明顯增加，也說明微循環(huán)有明顯改善。,,羅清菊 15378788750門