聶林嚴重創(chuàng)傷及監(jiān)護

1、,嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護,聶林山東大學齊魯醫(yī)院骨創(chuàng)科,定義,重癥創(chuàng)傷是指機體在嚴重的致傷因子作用下，發(fā)生一個或多個解剖部位的嚴重損害，并因此引起一系列進展性的生理、病理、免疫和代謝方面的嚴重反應，危及生命。造成這種重癥創(chuàng)傷，多見于復雜損傷，如多發(fā)傷或重要臟器損傷。,多發(fā)傷,如果出現(xiàn)下列兩種或兩種以上的損傷即為多發(fā)傷：顱腦外傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷脊柱骨折伴神經(jīng)損傷,6.骨盆骨折伴休克7.上肢長骨干、肩胛骨骨折8.下肢長骨骨干

2、骨折9.四肢廣泛撕脫傷10.泌尿生殖系損傷,致傷原因及比例,致傷因子交通傷墜落傷刀傷火器傷燒燙傷,發(fā)生率（﹪） 22.3 25.2 21.1 16.8 15.9,病理生理,機體在遭遇創(chuàng)傷后，各個系統(tǒng)都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對機體起保護作用，另一方面又繼發(fā)反應性損傷。主要包括以下三個方面：神經(jīng)應激內(nèi)分泌應激代謝增高,創(chuàng)傷的量化評分系統(tǒng),為了評

3、估創(chuàng)傷的嚴重程度，目前國內(nèi)外常采用以下三種評分體系：創(chuàng)傷指數(shù)(TI)簡明創(chuàng)傷定級標準(AIS)創(chuàng)傷嚴重度評分法(ISS),簡明創(chuàng)傷定級標準（AIS）,創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS）,將AIS評分中的三個最嚴重部位的分數(shù)平方后相加，就是ISS分數(shù)。ISS≥16 重傷ISS≥25 嚴重傷這就是目前運用最廣泛的AIS-ISS評分體系！,臨床特點,年齡 發(fā)病大多為年輕、健康、有勞動力的青壯年，18—60歲的約占75

4、﹪常為多發(fā)傷病情復雜、嚴重，生命體征不穩(wěn)或極不穩(wěn)定并發(fā)癥多且嚴重，愈后也多留有殘疾ISS評分在16分或以上的，占62﹪;達到或超過25分為極重度，占9.7﹪,臨床表現(xiàn),緊急生命評估 A.氣道通暢 B.呼吸情況 C.循環(huán)情況 D.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 E.充分暴露身體，全面評估病情迅速判斷出威脅生命的征象 a. 休克 b.呼吸困難

5、 c.意識障礙,系統(tǒng)檢查,一般情況 包括意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、體位、膚色、皮溫等。頭面部 摸頭皮、顱骨；耳鼻有無出血或腦脊液漏;眼球活動及瞳孔大小的改變；口腔內(nèi)有無異物、出血、血塊、脫落的牙齒等；面部的骨折。頸部 活動受限、叩壓痛以及動靜脈搏動情況。胸部 有無傷口、畸形，呼吸運動、反常呼吸、呼吸音以及胸廓擠壓試驗等。,5. 腹部 腹肌緊張、腹式呼吸、壓痛、反跳痛、移動性濁音、腸

6、鳴音等。6. 脊柱骨盆 棘突壓痛、脊柱叩擊痛、骨盆分離擠壓試驗等。7. 四肢 疼痛、腫脹、畸形、感覺運動障礙等。,各系統(tǒng)診斷,腦外傷胸部損傷腹部損傷骨盆損傷四肢骨折泌尿系損傷,救治,救治原則 邊診斷邊治療，再診斷再治療。,救治方案,緊急處理暢通氣道或氣管插管。解除呼吸功能障礙穩(wěn)定血液循環(huán)，控制失血估計失血量,具體實施程序,保持呼吸道通暢，給氧和支持通氣?？焖?、大量補液和必要的輸血，擴充血容量，補償

7、細胞外液。心臟起搏以及緊急應用藥物的心臟復蘇技術(shù)。壓迫、包扎、手術(shù)等以及藥物的使用，如巴曲霉、酚磺乙胺等。,后續(xù)處理,加強病情監(jiān)測和護理動態(tài)觀察6個通道耳鼻口腔尿道直腸陰道,B.觀察6根導管,氣管插管兩條大靜脈管鼻胃管胸腔引流管腹腔引流管導尿管,完善輔助檢查,A.3張必要的X線片：頸椎正側(cè)位、胸片及骨盆片。有條件可以根據(jù)需要進行血管造影、CT或MRI檢查 B.其它必要的檢查。,并發(fā)癥,重癥創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥發(fā)

8、生率極高，不僅與傷情有關(guān)，也與救治過程有關(guān)。很多傷員的死亡或殘疾，都是源于并發(fā)癥的產(chǎn)生，主要包括三個大的方面： 1.創(chuàng)傷性休克 2.急性呼吸窘迫綜合征 3.多器官功能障礙綜合征（MODS）,組織灌注不足的臨床表現(xiàn),5P征：皮膚蒼白（pallor)冷汗（perspiration）虛脫（prostration)脈搏細弱（pulselessness)呼吸困難（pulmonary difciency),小結(jié),

9、重癥創(chuàng)傷是創(chuàng)傷中的一種嚴重類型，機體反應復雜，致殘率、病死率極高。一般用評分來說明其嚴重程度，AIS-ISS評分≥16分。并發(fā)癥多且嚴重，與預后直接相關(guān)。須積極搶救，并重視院前急救。,嚴重脊柱損傷的護理,定義脊髓損傷主要是因為脊柱骨折或脫位，導致脊髓受壓、挫傷，斷裂而造成神經(jīng)細胞功能和神經(jīng)傳導中斷。,簡介,脊髓損傷多由于工業(yè)意外、交通意外，運動損傷造成。由于損傷程度不同，造成暫時性或永久性傷害，給個人、家庭、社會帶來嚴重損害。因

10、受到創(chuàng)傷后運動障礙，引起各種嚴重并發(fā)癥，造成很高的病死率。,脊柱的構(gòu)造,骨骼：共33塊，包括頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶椎（5塊融合成1個），尾椎（4塊融合成1個）椎間盤：椎骨間纖維軟骨盤，使脊椎隨意屈伸，減輕震蕩。韌帶：協(xié)助固定椎骨及椎間盤的正確位置，包括前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、橫突間韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶。,病因,縱向受壓脊柱過度屈伸槍彈傷、刀傷結(jié)構(gòu)異?；虿∽?損傷的分類,脊髓震蕩脊髓挫傷脊髓水腫脊髓橫斷

11、,脊髓震蕩,就是脊髓的暫時性功能缺損，數(shù)分鐘或數(shù)小時可恢復。,脊髓挫傷,脊髓的結(jié)構(gòu)性缺損，通常中央灰質(zhì)部分出血、水腫、壞死而不斷擴展造成永久性功能障礙。,脊髓水腫,因創(chuàng)傷所致脊髓水腫、受壓，可能造成暫時性或永久性傷害，嚴重可致灰質(zhì)出現(xiàn)空洞，纖維瘢痕組織形成。,脊髓橫斷,將造成永久性功能障礙，頸2—頸5部分會影響呼吸功能，交感神經(jīng)傳導喪失，而引起神經(jīng)性休克。,癥狀,損傷部位不同，癥狀也不一樣上頸椎：膈肌、肋間肌癱瘓，呼吸困難，無力咳嗽，

12、四肢呈痙攣性癱瘓。下頸椎：上肢麻痹無力，肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，下肢痙攣性癱瘓。胸椎：受傷段以下感覺減退或消失，下肢痙攣性癱瘓。胸腰椎：腹肌以下感覺減退，下肢痙攣性癱瘓，腹脹。腰椎：下肢癱瘓，大小便失禁，喪失性功能。,護理目標,挽救生命保留、維持脊髓功能穩(wěn)定脊柱預防并發(fā)癥發(fā)展患者潛能,護理措施,挽救生命全身評估神經(jīng)功能，保留、維持脊髓功能確定損傷部位后，施行持續(xù)性固定術(shù)預防并發(fā)癥,并發(fā)癥（12個）,自主神經(jīng)反射

13、障礙褥瘡脊髓休克麻痹性腸梗阻四肢攣縮呼吸困難,7.體溫失調(diào)8.深層靜脈栓塞9.尿道感染10.疼痛11.注射部位形成腫塊12.肌肉攣縮,發(fā)展患者潛能與心理支持,脊髓受傷患者，面對生活的重大改變，可咨詢臨床心理學者，給于患者和家庭持續(xù)性心理支持。也可以聯(lián)絡(luò)社會工作者，職業(yè)理療師給于患者日常家居生活支持和幫助，時常注意患者的需要，給于鼓勵、幫助，設(shè)計個別康復計劃，發(fā)展?jié)撃?，增加自控能力，投入到新的生活中去?復習題,嚴重創(chuàng)