淺析凍結步態(tài)

1、淺析凍結步態(tài),——腦病科,凍結步態(tài)是一種怎樣的體驗？,2010年Washington DC工作小組的定義：“企圖行走時或前進過程中步伐短暫、突然地中止或明顯減少”。較為形象化的描述：突然出現(xiàn)的雙足似是被隱形的磁鐵所吸引，故而像是被粘在或者釘進地板一樣，無法挪步。video1,凍結步態(tài)的臨床特點,凍結步態(tài)（Freezing of gait, FOG）是一種非特異性癥狀，多見于帕金森病、血管性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等，也見于正常

2、顱壓性腦積水和某些微血管缺血病變。凍結步態(tài)常發(fā)生于以下情況：（1）轉身時凍結（2）啟動時凍結（3）即將到達終點時凍結（4）通過狹窄空間時凍結（5）巨大壓力狀態(tài)、抑郁焦慮（6）雙重任務（如邊走邊算數）,凍結步態(tài)發(fā)作的特點,凍結步態(tài)的臨床形式,Schaafsma等根據凍結步態(tài)表現(xiàn)形式的不同，將其分為3種臨床形式：①小步伐拖足行進型：類似于慌張步態(tài)②原地震顫型：雙膝交替震顫明顯③完全運動不能型,凍結步態(tài)的臨床分型,根據多

3、巴胺能藥物對癥狀的影響將其分為三種類型：（1）多巴胺反應型Dopamine-responsive FOG：關期為主的凍結（2）多巴胺抵抗型Dopamine-resistant FOG：開期與關期均明顯凍結（3）多巴胺誘導型Dopamine-induced FOG ：開期為主的凍結,PD患者中發(fā)生凍結步態(tài)的危險因素,以步態(tài)障礙為始發(fā)癥狀無明顯震顫癥狀步態(tài)平衡及言語障礙病程較長左旋多巴治療時間較長多巴胺能藥物劑量較大起始癥

4、狀在左側疾病嚴重程度抑郁與焦慮狀態(tài)認知損害,凍結步態(tài)的病理生理機制,至今凍結步態(tài)的病理生理學機制現(xiàn)仍未完全明確，研究者認為其與額葉皮質受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常、皮質基底節(jié)環(huán)路異常以及感知過程受損等因素有關，其中額葉皮質受損、基底節(jié)-腦干環(huán)路異常對于凍結步態(tài)的發(fā)生發(fā)展起著至關重要的作用。（1）額葉皮質受損：帕金森病患者由于基底節(jié)受累，導致運動的自動性減弱，大腦高級功能更多地參與到步態(tài)中以代償基底節(jié)功能，而大腦高級功能受損可引起凍

5、結步態(tài)的形成，其中額葉皮質(主要負責運動的設計規(guī)劃、步態(tài)控制和協(xié)調隨意以及自主運動)受損引起凍結步態(tài)的相關研究較多。磁共振影像示帕金森病凍結步態(tài)患者的額葉皮質較非凍結患者明顯萎縮。,凍結步態(tài)的病理生理機制,2．基底節(jié)-腦干環(huán)路異常：因外周感覺、情緒、情感對凍結步態(tài)的影響，人們認為除基底節(jié)外的感覺、邊緣系統(tǒng)亦參與到凍結步態(tài)的形成，也就提出了基底節(jié)一腦干(負責感覺運動整合)假說，其中腳橋核（PPN）備受關注。腳橋核和基底節(jié)多巴胺能神經元的膽

6、堿能與非膽堿能聯(lián)系參與啟步前姿勢、步伐調整等運動整合，使姿勢步態(tài)一致以避免步態(tài)凍結。此外，腳橋核還參與非運動功能如控制行為覺醒、注意和提示，這可以解釋外周提示可以改善凍結步態(tài)。另外，腳橋核可以通過與伏核的連接接收邊緣系統(tǒng)的情感信號，故腳橋核受損時患者多存在抑郁等情感障礙。,凍結步態(tài)的評估,（1）凍結步態(tài)量表 Freezing of Gait Questionnaire（2）體格檢查：完整的步態(tài)軌跡評估（啟動，轉身，通過狹窄空間，雙任

7、務等） Timed up and go試驗（3）定量步態(tài)分析:三維步態(tài)分析系統(tǒng),凍結步態(tài)的治療,（1）首先評估凍結步態(tài)是否對患者產生嚴重影響：嚴重影響定義為對患者的活動能力及生活質量造成影響，如患者恐懼跌倒，或者已經出現(xiàn)了跌倒；（2）跌倒風險較高的凍結步態(tài)需給予積極治療；（3）無論輕重，所有患者均應被宣教，告知跌倒風險，易誘發(fā)FOG的環(huán)境，以及可能的預防措施。,輕型凍結

8、步態(tài)的處理,首先推薦物理康復訓練：（1）感覺提示：節(jié)律性聲音刺激，如有節(jié)奏感強的音樂、進行曲、節(jié)拍器等，能夠幫助患者減少凍結步態(tài)；適當的視覺提示，如橫線等，可有效克服凍結步態(tài)。video2（2）物理訓練：肢體拉伸放松練習，專門為PD患者設計的需要理療師專業(yè)輔導的訓練課程，如平板踏車訓練。video3（3）邁步前先將重心移至對側腿上；有意識地抬高雙腿或增加步幅；跨過另外一個人的腳；行走時足跟先著地；轉彎時盡量轉大彎等?？紤]給予單胺

9、氧化酶B抑制劑（MAOB-I），如司來吉蘭或雷沙吉蘭，該藥主要用于預防凍結步態(tài)的發(fā)生。,重度凍結步態(tài)的處理,一、藥物及手術治療（1）多巴胺反應型凍結步態(tài)：最常見的凍結步態(tài)類型。凍結步態(tài)發(fā)生在疾病“關”期，因此所有能夠縮短“關”期或者改善“關”期癥狀的藥物都有可能對凍結步態(tài)有效。左旋多巴類藥物是治療該類型凍結步態(tài)的一線藥物，情況允許下美多巴至少1000mg/d；多巴胺受體激動劑能夠改善PD患者的運動癥狀，可縮短患者“關”期，理論上應

10、該能改善凍結步態(tài)。然而既往臨床經驗發(fā)現(xiàn)DA有加重或誘發(fā)凍結步態(tài)的情況；金剛烷胺可減少凍結步態(tài)的發(fā)生；哌甲酯是一種中樞神經系統(tǒng)興奮劑, 能有效抑制兒茶酚胺再攝取，在一定程度上能提高腦內多巴胺水平，但其用于凍結步態(tài)的治療仍是充滿爭議的；STN深部腦電刺激可能減少該類型患者凍結步態(tài)的發(fā)生；十二指腸內左旋多巴凝膠注射與皮下阿撲嗎啡注射可考慮作為凍結步態(tài)的治療措施。,重度凍結步態(tài)的處理,（2）多巴胺抵抗型凍結步態(tài)：隨著疾病進展，部分多巴反

11、應型凍結步態(tài)患者會發(fā)展成為多巴無效型，可能與非多巴胺能環(huán)路受損有關。非多巴胺能藥物可能對該類患者有部分改善，如屈昔多巴+恩他卡朋；不管STN還是Gpi深部腦電刺激對該類患者均無效果；PPN-DBS的臨床效果和作用機制尚存爭議，故腳橋核對凍結步態(tài)的效果需進一步的研究。,重度凍結步態(tài)的處理,（3）多巴能誘導的凍結步態(tài)：多巴胺能藥物誘導的凍結步態(tài)在臨床中較為罕見（約5%），該類患者常主訴夜間較白天行走更好，尤其晨起服藥前。多與多巴胺受體

12、激動劑有關，具體機制不明。減少多巴胺能藥物劑量可有改善，先減量DA，再考慮減量左旋多巴。如患者不能耐受減藥，可考慮STN-DBS治療，因手術治療后藥量可暫時減少。,重度凍結步態(tài)的處理,二、非藥物治療 給予視覺、聽覺暗示； 輔助器械：包括拐杖、助步器和輪椅等。三、合并癥的處理 （1）改善患者的焦慮及抑郁狀態(tài)對凍結步態(tài)的改善亦有益處； （2）改善患者的視覺障礙； （3）改善患者的直立性低血壓癥狀。,