臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)緒論

1、1,臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)Introduction of Clinical Epidemiologyand Evidence based medicine,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)教研室 Department of epidemiology ，Harbin Medical University,2,CONTENTS 目錄,OutlineFeatures MethodsContentsTaskEvidence base

2、d Medicine,概述臨床流行病學(xué)的特征研究方法研究內(nèi)容臨床流行病學(xué)任務(wù)循證醫(yī)學(xué),3,醫(yī)學(xué) Medicine,Basic medicine Clinical medicine Preventive medicine Epidemiology has always been a necessary part of medicine practice. 流行病學(xué)一直醫(yī)學(xué)

3、實(shí)踐必不可少的部分,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)預(yù)防醫(yī)學(xué),,,,,,,,,,,,,4,醫(yī)學(xué)之母 The mother of medicine,Because, the epidemiology is from macro point of view to observe the any question. e.g. from macro point of view to study the disease and health.

4、 因?yàn)榱餍胁W(xué)是從宏觀觀察問題， 亦即從宏觀研究疾病和健康,5,流行病學(xué)的地位和作用 疾病預(yù)防控制的應(yīng)用學(xué)科 現(xiàn)代病因研究的方法學(xué)科 臨床診療手段的循證學(xué)科 衛(wèi)生決策產(chǎn)生的思維學(xué)科,引 言,6,Hippocrates (460-377 BC)第一個(gè)流行病學(xué)家,主要的流行病學(xué)著作：《Epidemic Ⅰ》《Epidemic Ⅲ》《On Airs, Waters

5、 and Places》,中國：“疫”“時(shí)疫”“疫癘”,一、學(xué)科形成前期-18世紀(jì),自從有人類文明到18世紀(jì). 這期間,該學(xué)科（ 分支） 尚未形成，但已形成雛形.,7,James Lind (1716-1794),VitC缺乏 – 壞血病 (1747)開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗(yàn)的先河,二、學(xué)科形成期,8,第一階段 (1946－20世紀(jì)60年代中期)第二階段 (20世紀(jì)60年代中期－80年代早期)第三階段 (20世紀(jì)80年代中期－至今

6、),第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))－非傳染性疾病,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,9,Richard Doll & Austin Bradford Hill,吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地,王瑞芳. Doll和Hill關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的研究. 見:錢宇平, 主編. 流行病學(xué)研究實(shí)例 (第1卷). 北京: 人民衛(wèi)生出版社，1984. p74-86.,第一階段,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,10,Sa

7、ckett DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979; 32: 51-63. (35種偏倚),Miettinen OS. Theoretical epidemiology. New York: J. Wiley. 1985. (3大類偏倚：比較、選擇、信息偏倚),流行病學(xué)方法長足發(fā)展,Cornfield J. Joint dependence of risk of coronary

8、heart disease on serum cholesterol and systolic blood pressure: a discriminant function analysis. Fed Proc 1962; 2: 58-61. (多變量分析),第二階段,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,11,MacMahon B and Pugh TF. Epidemiology Principles and Methods. Boston:

9、 Little, Brown and Company. 1970.,Lilienfeld AM and Lilienfeld DE. Foundations of Epidemiology (2nd ed.). New York: Oxford University Press. 1980,代表性的流行病學(xué)教科書/專著,Last JM. A dictionary of epidemiology. Oxford University Pr

10、ess. 1983.,Rothman KJ. Modern Epidemiology. Boston: Little, Brown and Company. 1986,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,12,流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)一步擴(kuò)大,第三階段,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),Randomization beautifully solved the problem of confounding. 隨機(jī)分組以最美麗最簡單的方式解決了

11、混雜的問題 Placebo and blinding reduce selection and information bias. 安慰劑和盲法協(xié)助控制選擇偏倚和信息偏倚 The scientifically most rigorous method of establishing causal relationship and forms the gold standard for evaluation of clini

12、cal effectiveness. 隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是在人群中建立因果關(guān)系最可靠的方式, 因而成了評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn),第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,20世紀(jì)80年代中期以前臨床流行病學(xué)最顯著的成就,Over 200,000 randomized controlled trials have been published. 累積了超過幾十萬個(gè)關(guān)于醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) The need for review method

13、s: introduction of meta-analysis. 系統(tǒng)地總結(jié)這些證據(jù)迫在眉睫: 流行病學(xué)的另一顆新星meta-分析嶄露頭角,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,META分析應(yīng)運(yùn)而生,Systematic, objective and quantitative method to summarize or integrate results from different studies of the same topic.一種

14、系統(tǒng)地、客觀地、定量地總結(jié)或整合來自不同研究的(關(guān)于同一問題的)研究結(jié)果的綜述方法, 又稱系統(tǒng)綜述,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth(在產(chǎn)科使用的226種方法中,通過臨床試驗(yàn)或系統(tǒng)綜述證明) 20% were beneficial (有效: 療效大于副作用) 30% were harmful or of

15、doubtful value (有害或療效可疑) 50% had no RCT evidence available (缺乏隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)),Iain Chalmers et al. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,該項(xiàng)研究的重要啟示,Experience is not rel

16、iable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 經(jīng)驗(yàn)是不可靠的. 醫(yī)學(xué)干預(yù), 不管新舊, 都應(yīng)接受嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)估Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start. 應(yīng)停止使用

17、無效的干預(yù)措施, 阻止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐Medical practice should all be based on effective interventions. 所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,18,1992: BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992年： 循證醫(yī)學(xué)誕生,“A new paradigm for medical practic

18、e is emerging in 1992”出現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐進(jìn)模式-A New Approach to Teaching the Practice of Medicine醫(yī)學(xué)教育新方法,,Evidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992; 268: 2420-2425.,循證醫(yī)學(xué),The buzzword

19、in medicine in the 21th century:Where is the evidence?二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)界最流行的一句話: 證據(jù)在哪里?,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,20,DAVID SACKETT,Activist in clinical epidemiology 臨床流行病學(xué)活動(dòng)家The pioneer in EBM 循證醫(yī)學(xué)先驅(qū)The first book on EBM

20、 第一本循證醫(yī)學(xué)書 McMaster University Health Science Centre Chairman of Oxford Centre for EBM,21,WORLD COCHRANE COLLABORATION國際COCHRANE合作,In 1992, the very first Cochrane centre was establishe

21、d in Oxford. Mission: Collecting, summarizing and disseminating evidence from organized research.,1992年第一個(gè)COCHRANE中心在牛津建立使命：收集、總結(jié)和傳播研究證據(jù),,,22,Today there is a total of 15 national or regional Cochrane centers and ove

22、r 40 review groups world wide. Chinese national Cochrane/EBM Centre is in Sichuan University,目前，全球有15個(gè)國家和地區(qū)COCHRANE 中心和40多個(gè)評(píng)價(jià)組中國國家循證醫(yī)學(xué)中心在四川大學(xué),WORLD COCHRANE COLLABORATION國際COCHRANE合作,小結(jié)：流行病學(xué)發(fā)展的歷史,Started from studyi

23、ng communicable diseases起源于傳染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非傳染病研究: 疾病分布學(xué)Modern epidemiology: Studying causes of disease現(xiàn)代流行病學(xué): 病因研究Clinical epidemiology臨床流行病學(xué) (病因、診斷、治療、預(yù)后等) Post-modern epidemiology后現(xiàn)代流行

24、病學(xué),,,,,第一節(jié) 流行病學(xué)發(fā)展史,24,Definition of Epidemiology流行病學(xué)定義,Epidemiology: the study of the distribution and determinants and the occurrence of health-related states or events in specified and the application of this study to

25、 control health problems. (Last),25,流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué),Epidemiology,,,第二節(jié) 流行病學(xué)的定義,26,Epidemiology,Population Medicine群體醫(yī)學(xué) The Langu

26、age of Quantification定量語言,27,流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。,二、流行病學(xué)定義的詮釋,第二節(jié) 流行病學(xué)的定義,28,流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。,第二節(jié) 流行病學(xué)的定義,29,疾 病　傳染病、寄生蟲病、地方病、非傳染性疾病等 傷 害　意外、殘疾、智障、身心損害

27、等 健康狀態(tài)　生理生化機(jī)能狀態(tài)、疾病前狀態(tài)、長壽等,第二節(jié) 流行病學(xué)的定義,30,流行病學(xué)是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防制疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)。,第二節(jié) 流行病學(xué)的定義,31,描述性流行病學(xué)方法,分析性流行病學(xué)方法,實(shí)驗(yàn)性流行病學(xué)方法,第二節(jié) 流行病學(xué)的定義,32,三、現(xiàn)代定義及其認(rèn)識(shí),三個(gè)層次：疾病、傷殘、健康 三個(gè)階段：揭示現(xiàn)象、找出原因、提供措施 三個(gè)范疇：描述、分析、實(shí)驗(yàn) 三種

28、方法：觀察法、實(shí)驗(yàn)法、數(shù)理法 三大要素：原理、方法、應(yīng)用,第二節(jié) 流行病學(xué)的定義,33,Principle of epidemiology 流行病學(xué)原理,Distribution Epidemic processRelationship of human and environment CausationCausal inference Prevention Theoretical epidemiology,分布流行

29、人與自然關(guān)系病因病因推斷預(yù)防理論流行病學(xué),34,Study methods of Epidemiology 流行病學(xué)研究方法 -Observation -Experimental -Theoretical,35,…,36,Application of epidemiology流行病學(xué)應(yīng)用,1. Determine great public health Problems2. Response and de

30、al with emergency event 3. Surveillance of disease related,重大公共衛(wèi)生問題的確定突發(fā)事件的應(yīng)急與處理疾病相關(guān)監(jiān)測(cè),37,Application of epidemiology流行病學(xué)應(yīng)用,4. Study the cause and risk factor of disease5. To study the natural history and prognosis

31、of disease.6. Evaluate the prevent effect,疾病病因和危險(xiǎn)因素研究疾病的自然史研究疾病防治的效果評(píng)價(jià),38,Features 特點(diǎn),Population medicineCompareProbability theory and statistics Social medicine Prevention Development,群體的特征 對(duì)比的特征 概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的

32、 特征 社會(huì)心理的特征 預(yù)防為主的特征 發(fā)展的特征,39,臨床流行病學(xué)概念,臨床流行病學(xué)是在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，應(yīng)用流行病學(xué)原理與方法，解決臨床醫(yī)學(xué)所遇到到的臨床診斷、治療、判斷預(yù)后、醫(yī)院管理及臨床科研等方面問題，是以群體研究結(jié)果為基礎(chǔ)，判斷個(gè)體病例的一門科學(xué)。,40,前身： 臨床醫(yī)學(xué)：為臨床問題尋找答案，并且以當(dāng)前能夠獲得的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 流行病學(xué)：將單個(gè)病人的診斷治療問題融入相同疾病的患者群體下，應(yīng)用類型

33、表現(xiàn)的方法解決患者具體問題,41,發(fā)展史,1970-80‘sSackett DLFeinstein ARFletcher RH1982年INCLEN,42,Phase I project,PennsylvaniaNorth CarolinaMcMasterTorontoNewcastle,43,ChinaClen,華西醫(yī)科大學(xué) （四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院）上海醫(yī)科大學(xué) （復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院）R-CERTC: regi

34、onal-clinical epidemiology resource training center,44,DME,1989年：成都1991年：上海1993年：廣州…2004年：北京,45,臨床流行病學(xué)特點(diǎn),以臨床醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)流行病學(xué)理論為指導(dǎo)由臨床醫(yī)生進(jìn)行,46,研究方法 DME,DesignMeasurementEvaluation,47,Design,科研目的科研的假設(shè)/問題科研設(shè)計(jì)方案研究對(duì)象如何分組研

35、究因素/結(jié)果因素資料收集和數(shù)據(jù)處理方法質(zhì)控時(shí)間表經(jīng)費(fèi),48,Measurement,研究因素結(jié)果因素混雜因素,49,Evaluaiton(1),對(duì)各種設(shè)計(jì)有不同的評(píng)價(jià)方法RCT-CONSORTDiagnostic testing STARD（診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性研究報(bào)告規(guī)范 ）,50,Evaluaiton(2),對(duì)發(fā)表的論文進(jìn)行評(píng)價(jià)Critical appraisal: JAMA,51,常用臨床科研設(shè)計(jì)方案,Case rep

36、ort/case series,52,Cross-sectional study,目標(biāo)人群 普查/抽樣 | 研究對(duì)象 | 疾病/暴露,53,Case-control Study,研究對(duì)象 | 病例組 對(duì)照組 |

37、 | 暴露 （Y N) 暴露 （Y N),54,Cohort study,研究對(duì)象 | 暴露 非暴露 | |發(fā)病 不發(fā)病 發(fā)病 不發(fā)病,55,臨床試驗(yàn),研究對(duì)象 | 試驗(yàn)組 對(duì)照組 |