育齡婦女調(diào)查問卷

1、地址 縣、 鄉(xiāng)、鎮(zhèn)（街道）、 村（居委會）樣本點編碼： 調(diào)查員簽名: 開場白您好！為提高生殖健康服務(wù)工作的質(zhì)量，我們希望了解您在這方面的一些想法、意見和建議。您所提供的信息，不僅與您自身的利益密切相關(guān)，同時也是對計劃生育工作的支持與貢獻。對于調(diào)查中所涉及到的您個人的隱私，我們將負責保密。感謝您的參與和配合！,,第一部分:基

2、本情況： A01出生年月:　__年__月　 A02受教育程度:不識字或很少識字1　小學2　初中3　高中/中專/技校4　大專及以上5　 A03戶口性質(zhì):非農(nóng)業(yè)戶口1　農(nóng)業(yè)戶口2　其他（請注明 ）3　 A04婚姻狀況:初婚1　再婚2　離婚3　喪偶4　 A05您目前從事何種性質(zhì)的勞動？農(nóng)業(yè)勞動1　非農(nóng)業(yè)體力勞動2　非農(nóng)業(yè)腦力勞動3　家務(wù)勞動4　未從事任何勞動5　 A06您生育過幾個孩子？　____個離婚喪偶跳問

3、,第二部分:避孕情況： B01您目前是否采取避孕措施？采取1　未采取2跳問B02您目前采取哪種避孕措施？口服避孕藥1　避孕針2　避孕套3　外用藥4　皮下埋植5跳問B05 宮內(nèi)節(jié)育器6跳問B05 女性絕育7跳問B05 男性絕育8跳問B05 其他避孕措施9跳問B05 B03您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？能1　不能2　 B04您希望通過什么途徑獲得避孕藥具？計生人員送藥具上門1　到計生服務(wù)站免費領(lǐng)取2　到藥具零售點購買3　

4、到自動售套機購買4　其他(請注明,B05您對自己目前采取的避孕措施的副作用或特點了解程度如何？非常了解1　比較了解2　一般了解3　不太了解4　完全不了解5　 B06您現(xiàn)在采取的這種避孕措施是由誰決定的？自己1　配偶2　夫妻共同選擇3　其他家庭成員4　專業(yè)技術(shù)人員5　計劃生育管理人員6　其他人員(請注明________)7　第三部分:生殖健康/計劃生育知識需求 C01您希望獲得哪些方面的計劃生育生殖健康知識？（復選）計劃生育政策法規(guī)

5、1　青春期保健2　新婚期保健3　優(yōu)生優(yōu)育4　避孕節(jié)育5　更年期保健6　常見婦科病防治7　男性生殖保健8　性病/艾滋病防治9　心理健康10　其他(請注明_______11,C02您最希望獲得哪方面的計劃生育生殖健康知識？計劃生育政策法規(guī)1　青春期保健2　新婚期保健3　優(yōu)生優(yōu)育4　避孕節(jié)育5　更年期保健6　常見婦科病防治7　男性生殖保健8　性病/艾滋病防治9　心理健康10　其他(請注明________)11　 C03您希望通過以下哪些途徑

6、獲得計劃生育生殖健康知識或信息？（復選）宣傳圖畫1　報刊雜志2　看電視/VCD3　聽講座4　計生人員登門宣傳5　電話咨詢6　面對面咨詢 7　網(wǎng)上查詢8　其他(請注明________)9　 C04您最希望通過哪種途徑獲得計劃生育生殖健康知識？宣傳圖畫1　報刊雜志2　看電視/VCD3　聽講座4　計生人員登門宣傳5　電話咨詢6　面對面咨詢 7　網(wǎng)上查詢8　其他(請注明________)9,C05目前計劃生育部門所提供的宣傳教育內(nèi)容能不能滿足

7、您的需要？能滿足1　基本能滿足2　不能滿足3　第四部分:生殖健康/計劃生育服務(wù)需求 D01您希望在計劃生育生殖健康方面獲得哪些服務(wù)？（復選）政策法律咨詢1　生殖健康咨詢2　定期健康檢查3　婦科病普查4　孕情與避孕措施檢查5　產(chǎn)前產(chǎn)后檢查與訪視6　兒童計劃免疫7　性病艾滋病防治8　其他(請注明________)9　 D02您希望到哪些服務(wù)機構(gòu)獲得計劃生育生殖健康服務(wù)？（復選）鄉(xiāng)級計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)1　鄉(xiāng)級醫(yī)院2　縣計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)3　

8、縣級醫(yī)院4　縣級婦幼保健中心5,D03您是否愿意參加單位/社區(qū)組織的生殖健康檢查？愿意1　不愿意2　無所謂3　 D04你們單位/社區(qū)多長時間組織一次生殖健康檢查？三個月1　半年2　一年3　不定期4　不知道5　D05您認為多長時間進行一次生殖健康檢查較好？三個月1　半年2　一年3　無所謂4　D06您去過本鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/社區(qū)的計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)嗎？去過1　沒去過2跳問E01 D07您認為本鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/社區(qū)計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)開展咨詢服務(wù)的質(zhì)量如何?開

9、展得較好1　開展了但質(zhì)量不高2　沒開展 3　不了解這方面的情況4,D08您認為本鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道的計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)在哪些方面需要改進？（復選）服務(wù)態(tài)度1　業(yè)務(wù)水平2　檢查和治療設(shè)施 3　收費合理性4　衛(wèi)生狀況5　其他(請注明________)6　第五部分:生殖健康/計劃生育培訓需求 E01您需要人口學校為您提供下列哪些方面的培訓？（復選）計劃生育政策法規(guī)1　青春期保健2　新婚期保健3　優(yōu)生優(yōu)育4　避孕節(jié)育5　更年期保健6　常見婦科病防治

10、7　男性生殖保健8　性病/艾滋病防治9　心理健康10　實用生產(chǎn)生活技術(shù)11　其他(請注明________)12　 E02您喜歡下列哪些培訓方式？（復選）教師授課1　座談會2　觀看錄像帶或VCD3　閱讀有關(guān)報刊書籍4　以會代訓5　其他(請注明________)6,,E03您希望由誰來進行培訓？村級人員1　鄉(xiāng)級人員2　縣級人員3　其他人員(請注明______)4　 E04您希望在什么地點接受培訓？人口學校1　工作單位2　其他(請注明__

11、______)3　 E05您覺得一天當中什么時間培訓比較合適？上午1　下午2　晚上3　其他(請注明________)4　 E06您覺得多長時間培訓一次比較合適？半年1次1　 3個月一次2　 2個月一次3　 1個月一次4　根據(jù)需要不定期培訓5　 E07您覺得每次培訓多長時間比較合適？半小時以下1　 1小時2　 1個半小時3　 2個小時以上4　。 調(diào)查到此結(jié)束，謝謝您的合作！,已婚育齡婦女計劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)需求調(diào)查問卷填表說明一、問卷

12、填寫的基本要求 1、調(diào)查表應(yīng)使用藍色或黑色鋼筆或圓珠筆填寫，數(shù)字一律用阿拉伯正體（1234567890）書寫。字跡必須端正清楚，易于辨認。問卷應(yīng)保持整潔。 2、問卷中每個問題的答案都對應(yīng)相應(yīng)的答案代碼，請在與答案對應(yīng)的答案代碼上畫〇。需要填數(shù)量和年月的答案，用阿拉伯數(shù)字正體書寫。按要求跳過不問的問題，一律空填。,,3、問卷中注明“復選”的可以選一項或一項以上，未注明的一律為單選。 4、年月的填寫。問卷中涉及“年月”的項目，均指陽歷。陰

13、歷的月份加1即可5、如果選填了問卷中的“其他（請注明 ）”一項，則除了要填寫相應(yīng)的代碼外，具體內(nèi)容填。6、調(diào)查可采用問答或自填式,問答式調(diào)查過程中可以對備選答案進行提示。二、問卷封面的填寫 1、地址：被調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居) “地址”。 2、樣本點編碼：由各項目縣自行編碼。3、調(diào)查員簽名：調(diào)查前填寫。4、調(diào)查員編號：按在現(xiàn)場調(diào)查前所指定的調(diào)查員編號填寫。,三、問卷填寫說明問卷的調(diào)查對象為調(diào)查時在樣本點內(nèi)居住的所有已婚育齡婦女(含流

14、入的已婚育齡婦女)。 A01、出生年月：指被調(diào)查者的出生年份和月份。 A02、受教育程度：指按照國家教育體制，被調(diào)查者接受教育的最高學歷。A03、戶口性質(zhì)：指被調(diào)查者的戶口性質(zhì)。按戶口簿上常住戶口的農(nóng)業(yè)、非農(nóng)業(yè)性質(zhì)據(jù)實圈填“1”或“2”。取消了農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)業(yè)戶口的地區(qū)，圈填“3”，并在橫線上注明取消前的戶口性質(zhì)。A04、婚姻狀況：本調(diào)查中，婚姻的界定包括法律婚姻（履行結(jié)婚登記手續(xù)）和事實婚姻（未履行結(jié)婚登記手續(xù)，但被家庭、社會

15、承認的婚姻）兩類。對于事實婚姻中尚未懷孕生育者按未婚填寫，已經(jīng)懷孕或已經(jīng)生育的一般按初婚填寫。,,A05、您目前從事何種性質(zhì)的勞動？如果被調(diào)查者同時從事兩種以上的勞動類型，則選擇其一年中從事時間校長，或作為其主要經(jīng)濟來源的一種。 A06、生育過幾個孩子：只包括親生的孩子，不含收養(yǎng)、抱養(yǎng)的。答完此題后離婚和喪偶的被調(diào)查者跳問第三部分，避孕情況只調(diào)查當前有偶的已婚育齡婦女。 B01、目前是否采取避孕措施?調(diào)查時應(yīng)強調(diào)“目前”。對目前采

16、取避孕措施的繼續(xù)詢問相關(guān)情況，否則跳問第三部分。 B02、目前采取哪種避孕措施?對目前避孕的夫婦，詢問正在使用的具體方法。如果同時使用兩種方法，選擇被調(diào)查者使用較多，或有效性較高的一種填寫。圈填“5-9”項的跳問B05。,B03、您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？根據(jù)情況據(jù)實圈填。 B04、您希望通過什么途徑獲得避孕藥具？由被調(diào)查者選擇1種。 B05、對自己目前采取的避孕措施的副作用或特點了解程度?調(diào)查人員要求被調(diào)查對象說

17、出其目前采取的避孕措施的副作用或特點，根據(jù)被調(diào)查對象的回答判斷其了解程度屬于哪種情況。 “非常了解”：能非常準確、完整的說出目前采取的避孕措施的副作用或特點。 “比較了解”：能比較準確、完整的說出目前采取的避孕措施的副作用或特點。 “一般了解”：只能說出一兩條副作用或特點。 “不太了解”：知道一點兒，試圖說出，但表達不準確。 “完全不了解”：直接說“不知道”或“不了解”。,B06、您現(xiàn)在采取的這種避孕措施是由誰決定的？目前的避孕方法在開

18、始使用時是由誰選擇或推薦的。 C01、您希望獲得哪些方面的計劃生育生殖健康知識？復選題，可選多個答案。 C02、您最希望獲得哪方面的計劃生育生殖健康知識？在C01的各項中最希望獲得的一項。 C03、您希望通過以下哪些途徑獲得計劃生育生殖健康知識或信息？復選題，可多選。 C04、您最希望通過哪種途徑獲得計劃生育生殖健康知識？在C03的選擇中最希望的一種途徑。,C05、目前計劃生育部門所提供的宣傳教育內(nèi)容能不能滿足您的需要？根據(jù)實際情

19、況圈填。 D01、您希望在計劃生育生殖健康方面獲得哪些服務(wù)？復選題，圈填被調(diào)查者希望在計劃生育生殖健康方面獲得的服務(wù)項目。 D02、您希望到哪些服務(wù)機構(gòu)獲得計劃生育生殖健康服務(wù)？復選題，圈填被調(diào)查者希望獲得計劃生育生殖健康服務(wù)的機構(gòu)。 D03、您是否愿意參加單位/社區(qū)組織的生殖健康檢查？指被調(diào)查者是否愿意參加所在單位或社區(qū)組織的生殖健康檢查。 D04、你們單位/社區(qū)多長時間組織一次生殖健康檢查？根據(jù)實際情況圈填。,D05、您認為多

20、長時間進行一次生殖健康檢查較好？指被調(diào)查者希望多長時間進行一次生殖健康檢查。 D06、您去過本鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/社區(qū)的計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)嗎？根據(jù)實際情況圈填。 D07、您認為本鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/社區(qū)計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)開展咨詢服務(wù)的質(zhì)量如何? 根據(jù)實際情況填。 D08、您認為本鄉(xiāng)/鎮(zhèn)/街道的計生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)在哪些方面需要改進？復選題，可多選。 E01、您需要人口學校為您提供下列哪些方面的培訓？復選題，被調(diào)查者希望人口學校提供的培訓內(nèi)容。,E02、您喜歡下列