老年冠心病

1、老年冠心病,冠心病(coronary artery disease)是指冠狀動脈粥樣硬化和(或)痙攣而引起的心肌缺血缺氧性心臟病。在急性心肌梗死(AMI)中，60歲占57.3％，說明其患病率隨增齡而顯著增加。冠心病在男性40歲開始發(fā)病率增高，50～60歲達高峰，女性50歲開始發(fā)病率增高，60～70歲達高峰，70歲后均稍有下降，男、女性患病率大致相同(約為60％)。,雖然老年人冠心病患病率高，但有癥狀者少，僅占10％～30％。造成這種差

2、異的原因為：①老年人常采取寧靜的生活方式，活動少，難以達到誘發(fā)心肌缺血的負荷； ②老年人易患神經(jīng)病變，導(dǎo)致痛覺遲鈍，無癥狀性心肌缺血發(fā)生率增高； ③心肌、心包增齡性變化，致心肌缺血時氣促較胸痛更易發(fā)生。老年人是冠心病的好發(fā)人群，冠心病又是老年人的首位死因，如何降低冠心病的發(fā)病率和死亡率已成為當(dāng)今的主要任務(wù)。,[危險因素特點],(一)血脂 雖然血脂異常與老年冠心病的關(guān)系報道不一，但目前總的看法是：LD

3、L是成年人冠心病的主要危險因素，但高密度脂蛋白(HDL)比LDL更能預(yù)示老年冠心病。成年人HDL水平與冠心病危險性呈負相關(guān)，而老年人這種負相關(guān)更明顯。老年人TC／HDL比值>5時，冠心病危險性升高，其比值每升高1時，冠心病危險性增加17％。甘油三酯(TG)升高是絕經(jīng)女性冠心病的一個危險因素?？傊?，在評價老年人血脂方面，HDL和TC／HDL是兩個有用的指標(biāo)。,(二)高血壓(high blood pressure HBP)

4、 無論是收縮壓還是舒張壓升高都能增加患冠心病的危險性，至少在70歲前高血壓仍然是冠心病的危險因素。70歲以后，一方面血壓有所下降，其危險性相對降低；另一方面假性高血壓、體位性低血壓發(fā)生率高及血壓波動大，應(yīng)在不同體位并反復(fù)測定血壓后，才能評價其血壓水平。,(三)吸煙(cigarette) 吸煙通過損傷血管內(nèi)皮、升高纖維蛋白原和血管性血友病因子濃度來增加冠心病的危險性，但這種危險性隨增齡而減弱。,(四)肥胖

5、(obesity) 肥胖者常伴有高血壓、高脂血癥、高胰島素血癥，使其冠心病患病率比正常體重者高1倍。調(diào)查表明>70歲的超重女性比消瘦者壽命延長，超重在老年期并非是危險因素。 (五)增齡(aging) 冠心病是一種增齡性疾病，隨著年齡的增長，冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化病變的危險性進行性增加。因此，年齡增長的本身就是冠心病發(fā)生發(fā)展的獨立而重要的危險因素。這一危險性遠遠大于成年人。,(六

6、)缺乏體力活動 有規(guī)律的中等強度的體力活動，具有升高HDL、改善胰島素敏感性，降低血壓、體重、TC、TG和血小板聚集等作用，從而降低冠心病意外的發(fā)生。研究表明，體力活動與冠心病的發(fā)病率呈負相關(guān)。缺乏體力活動者的冠心病死亡危險性較積極活動者高1.9倍，與高血壓、高血脂和吸煙的危險性相似，說明缺乏體力活動是冠心病一個重要的危險因素。由于各方面原因，老年人體力活動比成年人明顯減少，其危險性也就明顯大于成年人。,(七)社會

7、心理因素(psychologic factor) 冠心病也是一種心身性疾病，容易受社會心理因素的影響。老年人由于對軀體疾病和精神挫折的耐受能力日趨降低，加上遭受各種心理刺激的機會越來越多，如老伴亡故、子女分居、地位改變、社交減少、經(jīng)濟困窘、疾病纏身等原因，逐漸產(chǎn)生孤獨感、抑郁，已成為老年冠心病一個重要的危險因素。研究表明，社會支持程度與冠心病發(fā)病率成反比，抑郁癥是AMI獨立的危險因素。,[病理特點],在病理上，冠

8、心病是以冠狀動脈內(nèi)膜多種病變?yōu)樘卣?。早期是血管?nèi)膜的脂質(zhì)沉著，然后逐漸發(fā)展為纖維斑塊，并在此基礎(chǔ)上并發(fā)潰瘍、出血、血栓形成及鈣化，使冠狀動脈供血減少或中斷，產(chǎn)生心肌缺血表現(xiàn)。老年冠心病具有以下病理特點。,(一)嚴重病變多 冠狀動脈粥樣硬化病變的檢出率和嚴重程度隨增齡而增加。尸檢表明，單支或多支冠狀動脈Ⅳ級狹窄在>80歲的老年人占60％，>90歲的老年人占90％。老年人斑塊破裂、出血、血栓形成和鈣化等復(fù)合

9、病變也多于成年人。老年人由于冠狀動脈病變比成年人嚴重，AMI也比成年人常見，且發(fā)作后癥狀重、并發(fā)癥多、死亡率高。,(二)多支病變常見 冠狀動脈狹窄和閉塞以左前降支多見，右冠狀動脈及左回旋支次之，左冠狀動脈主干較少。在冠心病中，老年患者多支病變檢出率明顯高于成年人（分別為34.1～57.0%和9.5% ～ 25％)，因而老年人病變血管數(shù)明顯多于成年人。,(三)側(cè)支循環(huán)多 老年人由于病程長和多支病變，

10、常常導(dǎo)致長期慢性心肌缺血，有助于側(cè)支循環(huán)的建立，因而老年患者側(cè)支循環(huán)較成年人多(分別為75.6％和47.7％)。這可能與老年人易發(fā)生非Q波性心肌梗死和無痛性心肌梗死有關(guān)。,[心 絞 痛臨床特點],老年人由于痛覺敏感性降低，無痛性AMI和無癥狀性心肌缺血較成年人多見。老年人因體力活動少，勞力性心絞痛較成年人少，而不穩(wěn)定性心絞痛比成年人多見，其預(yù)后也比成年人差。,,(一)疼痛部位不典型 典型的心絞痛位于胸骨中段后

11、方及心前區(qū)。老年心絞痛可發(fā)生于牙部至上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜部、下頸椎、上胸椎、肩背部、上肢及上腹部的疼痛或不適，容易誤診為其他疾病。老年人可出現(xiàn)類似于關(guān)節(jié)炎的背部心絞痛；類似于潰瘍病的夜間心絞痛，這種夜間心絞痛的臨床意義與夜間呼吸困難相同，是左心衰反復(fù)發(fā)作的一種表現(xiàn)。,(二)疼痛程度較輕 老年人由于痛覺敏感性降低，心絞痛的程度常較成年人輕。勞力性心絞痛發(fā)作往往迫使患者立即停止運動，采取立位或坐位

12、減少靜脈回流或含服硝酸甘油來緩解疼痛。變異性心絞痛常在下半夜發(fā)作，因為此時迷走神經(jīng)張力最高。,(三)非疼痛癥狀多 老年人心絞痛可以是勞力性氣促而不是胸痛。近年來強調(diào)心絞痛并不完全表現(xiàn)為疼痛，患者對心肌缺血的感覺可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、咽喉部發(fā)悶、頸部緊縮感、左上肢酸脹、打嗝兒、燒心、出汗等癥狀。多與心衰和糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)。心肌缺血可引起左心室舒張、收縮功能減退，表現(xiàn)

13、為呼吸困難和疲倦，稱為心絞痛等同癥狀(angina equivalents)，如同心絞痛一樣，是提示心肌缺血的信號，而由缺血所致的心律失常、暈厥和猝死則不能視為心絞痛等同癥狀。因此，對于反復(fù)出現(xiàn)一過性非疼痛癥狀均應(yīng)考慮本病的可能，并仔細觀察發(fā)作時心電圖和對硝酸甘油的反應(yīng)。,[心絞痛診斷特點],心絞痛的診斷不僅依賴于自覺癥狀，而且要有心肌缺血的客觀證據(jù)。冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準，也是進行PTCA前的必要檢查，但由于老年人冠狀動脈造

14、影的并發(fā)癥多，通常初診選用無創(chuàng)傷性檢查。,運動試驗對老年人冠狀動脈病變的診斷具有重要價值，由于冠心病發(fā)病率高，老年人一次運動試驗所發(fā)現(xiàn)的心電圖異常就有很高的準確率。但老年人常因年邁體弱、骨關(guān)節(jié)病變、下肢血管病變、重要器官功能不全等原因，限制了該試驗在老年人中的應(yīng)用，因此，老年患者特別適合作潘生丁或多巴酚丁胺負荷試驗，其準確度與運動試驗相當(dāng)。其次是動態(tài)心電圖，它可反映老年人在日常生活狀態(tài)下的心電圖變化，對診斷很有幫助。,[心絞痛治療特點]

15、,1、糾正可改變的危險因素(correct risk factor) 糾正高血壓、血脂異常、吸煙等可改變的危險因素仍然很重要。然而，老年人血脂異常的治療與成年人也不完全相同：①血脂水平和疾病：TC>6.2mmol/L或已明確的冠心病、頸動脈或股動脈粥樣硬化者需積極調(diào)節(jié)血脂治療。,②年齡(age)和性別(sex) ：75歲的老年人，尤其是高齡老年人(≥80歲)尚無調(diào)脂治療的專題研究。同時，多種病因使高齡老年人

16、死亡危險性增加，僅通過調(diào)脂治療難以達到降低冠心病死亡率的目的。女性冠心病發(fā)病較男性晚10年，且絕經(jīng)后冠心病的危險性明顯增加，此時應(yīng)積極調(diào)脂治療以延緩病情的進展,③整體健康狀態(tài)(whole healthy)和預(yù)期壽命(life expectancy)：老年人調(diào)脂治療首先應(yīng)重視基礎(chǔ)疾病(糖尿病等)和飲食治療。老年人單純飲食療法的調(diào)脂效果優(yōu)于成年人，只有運動和飲食治療3～6個月無效時，才考慮藥物治療。老年人對調(diào)脂藥物的藥理作用、耐受性和副作用

17、與成年人相似，但需重點考慮老年人經(jīng)濟承受能力和多藥合用所致的副作用。成年人要求LDL降至目標(biāo)水平，但LDL對老年人的影響并不像成年人那樣重要，通常以HDL和TC／HDL比值作為老年人調(diào)脂療效評價指標(biāo)。,2．藥物治療(drug treatment) 老年人藥物選擇與成年人相似，但應(yīng)注意以下幾點：①硝酸甘油：此藥對各型心絞痛都有效。原有血容量減少、靜脈瓣損害、壓力感受器敏感性降低的老年人，硝酸甘油可引起體位性低血壓，故首次用任何硝酸酯制劑

18、均應(yīng)采取臥位或坐位，同時靜脈給藥應(yīng)從小量開始，逐漸增量。為了防止硝酸酯的耐受性，每天應(yīng)有12小時無硝酸酯的間歇期，此期內(nèi)應(yīng)用β受體阻滯劑等藥物防止心絞痛的反跳。,②β受體阻滯劑（β-block)： 心血管系統(tǒng)的老化使β受體反應(yīng)性呈增齡性降低，因此，老年人應(yīng)用β受體阻滯劑抗心肌缺血作用不如成年人那樣顯效，不能盲目增量。原有慢性阻塞性肺病、跛行、心衰和心臟傳導(dǎo)病變的老年人對β受體阻滯劑很敏感，易出現(xiàn)副作用。長期用藥可

19、使β受體上調(diào)，突然停藥可出現(xiàn)心絞痛惡化，應(yīng)逐漸減量、停藥。,③鈣通道阻滯劑(calcium-channel blocker CCB)： 此類藥對冠狀動脈痙攣所致的心絞痛很有效。由于擴張周圍血管可引起老年人低血壓，尤其是伴血容量不足者，故應(yīng)從小量開始使用。鈣通道阻滯劑無撤藥反跳。,④阿司匹林(aspirin)：不穩(wěn)定性心絞痛的病理特點是冠狀動脈粥樣斑塊破裂伴血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈不完全性阻塞，故抗血栓治療很重要。首選阿司匹林150～3

20、00mg，一天1次，3天后改為100mg，一天1次。不能耐受阿司匹林者(過敏、胃腸道禁忌證)用氯吡格雷。⑤肝素(heparin)：對于中高危者應(yīng)皮下注射低分子肝素7500U，一天2次，3—5天后改用阿司匹林。,3．介入-手術(shù)治療(intervention-operation):通過最大限度地使用硝酸酯、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑及抗凝抗血小板等藥物治療無效的頑固性心絞痛患者具有高度危險性，應(yīng)立即進行冠狀動脈造影，并考慮介入手術(shù)治療。老年人雖

21、冠狀動脈病變彌漫，但最近研究顯示PTCA并發(fā)癥發(fā)生率并不比成年人高，應(yīng)首選PTCA,可獲得與成年人相似的療效。CABG能長期緩解胸痛，但老年人因多病共存，手術(shù)并發(fā)癥多，手術(shù)死亡率比成年人高2～3倍。因此，目前只對左主干或三支血管近端嚴重病變、廣泛心肌缺血的老年人才考慮CABG。,急性心肌梗死臨床特點,(一)非典型癥狀多 大約60％的老年AMI患者發(fā)病時與成年人一樣，可有急性胸痛，而40％的老年患者則為非典型表現(xiàn)，在

22、AMI的首發(fā)癥狀中，胸痛隨增齡而減少，氣促和意識障礙則隨增齡而增多。一組報道顯示：85歲僅占38％，而氣促則相反，依次為37％、50％和70％，高齡老年人AMI最常見癥狀是氣促，其次是胸痛，胸痛常被氣促等癥狀所掩蓋。,其他非典型癥狀為譫妄、暈厥、眩暈、中風(fēng)、疲勞、虛弱及腹痛等表現(xiàn)，不同的癥狀反映出老年人原有腦血管病或心衰等疾病的存在。老年AMI患者無疼痛的機制可能與下列因素有關(guān)： ①部分老年人智力減退不能用語言表達疼痛的感覺，或并

23、存疾病使老年人對各種感覺模糊，導(dǎo)致在AMI時不表現(xiàn)疼痛； ②老年人對疼痛的敏感性降低； ③冠狀動脈進行性狹窄，心肌側(cè)支循環(huán)較豐富，急性缺血時可部分代償。,(二)男女有別 成年人患病男性明顯多于女性(5.5:1)，>60歲男女之比2:1，>70歲為1:1。在>70歲患者中，女性常伴有糖尿病、高血壓、心衰及社會心理因素，而老年男性則以陳舊性心肌梗死和心房纖顫多見。老年女性從發(fā)病到住院時間耽

24、擱較老年男性長，容易喪失溶栓機會，且其死亡危險性、住院時間和費用均高于老年男性，故應(yīng)加強老年女性人群的一、二級預(yù)防。,(三)非Q波性心肌梗死(NQMI)較多 老年NQMI的發(fā)生率比成年人高2倍，這是因為老年人常有低血壓和并存疾病(肺炎、貧血等)；容易在沒有冠狀動脈血栓的情況下發(fā)生NQMI。NQMI常為多支病變所致，但病變血管數(shù)目及狹窄程度與Q波性心肌梗死(QMI)無明顯差異，所不同之處在于NQMI具有較多

25、通暢的血管和側(cè)支循環(huán)，從而保護了梗死周圍殘余的心肌，因而其臨床表現(xiàn)輕、急性并發(fā)癥(心衰、休克、嚴重心律失常)少。,(四)并發(fā)癥多 老年AMI患者發(fā)生心衰、心室破裂和休克等并發(fā)癥較成年人明顯增多，老年人初發(fā)癥狀常常就是這些并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，而不是胸痛。40%的左心衰發(fā)生于人院時。根據(jù)心肌酶升高程度估計梗死范圍，老年人與成年人并無差異，但老年人在住院期間易發(fā)生重度左心衰，且臨床經(jīng)過復(fù)雜,(五)死亡率高

26、 在AMI死亡者中，老年人占80％以上。>70歲AMI患者的院內(nèi)死亡率至少比成年人高3倍，第1、2年生存率分別為60%和50%。老年人死亡率高常是由多種因素造成的： ①老年患者常有長期高血壓、糖尿病、心瓣膜病，使左心室功能嚴重損害，患AMI后易出現(xiàn)進行性心電不穩(wěn)定，引起致命性心律失常。 ②其他并存疾病促使老年人易發(fā)生并發(fā)癥，從而增加死亡的危險性。,③心血管增齡性改變，如左心室重量增加、舒張期順應(yīng)性降低及血管阻

27、力增加等改變,不僅使心臟做功增加，同時也使老年人易發(fā)生心衰和其他并發(fā)癥；老年人心率變異性降低和迷走神經(jīng)張力下降，容易發(fā)生猝死，增加了總死亡率。④老年人接受溶栓、冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)；冠狀動脈旁路移植(CABG)及β受體阻滯劑等有效措施比成年人少，也是導(dǎo)致死亡率高的原因之一。,急性心肌梗死診斷特點,1．漏診率高 由于老年人非典型癥狀多、變異性大，其初發(fā)癥狀與體征對提示AMI的價值較成年人小，很容易漏診。這與以下因素有關(guān)： ①

28、患者將AMI的非典型癥狀誤為其他疾病而未就診； ②發(fā)病時無心絞痛,未引起醫(yī)師重視； ③病史收集不全。,2．心肌酶峰值低而出現(xiàn)晚 老年患者心肌酶學(xué)結(jié)果與成年人不盡一致，一般老年患者肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶的峰值比成年人的低，而且達峰時間也比成年人晚，診斷時應(yīng)予注意。有資料表明，老年人肌酸激酶峰值比成年人低，而心肌特異性肌酸激酶同工酶在各年齡組相似，說明肌酸激酶總值低，是老年人全身肌肉比例降低而

29、非梗死面積小。,3、心電圖不典型 心電圖是診斷AMI重要依據(jù)，對估計病情和判斷預(yù)后頗有價值。但在AMI心電圖中，圖形典型者只占60%，圖形不典型但可診斷者占20%，完全不能診斷者占20%。,鑒別診斷,心絞痛（angina pectoris）急性心包炎（acute pericarditis） 肺動脈栓塞（pulmonary embolism） 主動脈夾層分離（dissection of aorta）急腹癥

30、（acute abdomen）,急性心肌梗死治療,1．標(biāo)準治療 (typical therapy) (1)溶栓治療：老年AMI患者并發(fā)癥和死亡率較高，從溶栓治療中獲益也較多。與成年人相比，75歲的老年人這種獲益不再明顯。老年人溶栓治療的并發(fā)癥相對較多，風(fēng)險比成年人大。最可怕的并發(fā)癥是腦出血，因為60％可致死、25％可致殘，后果極其嚴重。溶栓劑應(yīng)首選UK或SK，依體重調(diào)整劑量，往往能減少腦出血的發(fā)生。,老年人院內(nèi)延遲主要與

31、下述因素有關(guān)：①臨床上對老年人做出溶栓的決定具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性和復(fù)雜性； ②>75歲的老年人溶栓療效尚無足夠的資料來證實; ③老年人溶栓使腦出血的危險性增加；這些因素導(dǎo)致臨床醫(yī)師更難做出老年人溶栓的決定。,（2）介入治療(interventional therapy)：老年AMI患者由于溶栓禁忌證多，NQMI多、時間耽擱長或診斷不確切等原因，能夠接受溶栓治療者明顯少于成年人(1：6)。對于這些不能進行溶栓治療的老年人更適

32、合作急診PTCA，因為老年人PTCA成功率與成年人一樣高；而近期療效又比成年人好，對前壁梗死、心源性休克、高齡等高危老年人效果更明顯。,（3）阿司匹林：此藥能降低AMI的死亡率，且>70歲的老年人獲益最大，現(xiàn)已成為老年AMI的標(biāo)準治療。老年患者只要無阿司匹林禁忌證，在AMI發(fā)病24小時內(nèi)開始應(yīng)用阿司匹林，首次用非腸溶片300mg，以后每天用100mg腸溶片，并無期限地使用。,（4）β受體阻滯劑： 早期應(yīng)用β

33、受體阻滯劑能降低老年AMI患者的死亡率，因而成為治療AMI的標(biāo)準療法。盡管如此，老年人應(yīng)用β受體阻滯劑太少，約有70%～80％的老年患者適合用此藥，而且多數(shù)能較好地耐受，但實際應(yīng)用者僅占21％，這往往與過分強調(diào)高齡、心衰及鈣通道阻滯劑廣泛應(yīng)用有關(guān)。,(5)ACEI：此類藥物能防止心肌梗死后的左心室重構(gòu)，其療效以LVEF<40%前壁梗死；QMI效果明顯。目前推薦早期應(yīng)用ACEI；其他患者只是一種可供選擇的治療。老年人適宜用短效制劑，

34、從小量開始，如卡托普利6．25mg，一天3次,在幾天內(nèi)逐漸增量至能耐受的劑量。一旦用藥，應(yīng)觀察血壓、血鉀和腎功能，長期用藥。,（6）肝素：老年AMI患者靜脈給予普通肝素并不能降低死亡率，而且增加出血的危險；而低分于肝素的出血危險降低，但對老年AMI的作用尚在臨床研究之中。目前趨向于低分子肝素代替普通肝素，但僅用于大面積AMI(減少左心室附壁血栓)、持續(xù)性房顫而未用華法林者。,2．有選擇的治療 (1)硝酸酯：大型臨床試驗并未證實

35、靜脈給予硝酸甘油能降低死亡率，但基于病理生理和小型試驗結(jié)果，臨床上廣泛采用硝酸甘油。目前認為硝酸甘油主要用于AMI伴胸痛或心衰的患者。,(2)抗心律失常藥物： 老年AMI患者心律失常極其常見，抗心律失常藥物的應(yīng)用也較成年人多。利多卡因可降低AMI患者原發(fā)性室顫發(fā)生率，但不能改善其生存率，且有增加心跳驟停的危險。老年AMI患者原發(fā)性室顫發(fā)生率較年輕人少，且可發(fā)生利多卡因中毒，因而老年AMI患者應(yīng)用利多卡因僅限于威脅

36、生命的心律失常，而且用量較成年人小。除β受體阻滯劑外，常規(guī)抗心律失常藥物并不能改善AMI的預(yù)后，沒有相應(yīng)適應(yīng)證的情況下應(yīng)避免使用。,右心室梗死的處理,（1）早期維持右心室前負荷（right ventricle preload）（2）降低右心室后負荷（right ventricle afterload）（3）右心室（right ventricle）心功能不全（cardia insufficiency）的正性肌力支持（4）早期再灌注(