用藥安全的創(chuàng)新思維和實踐

1、用藥安全是患者安全的重要目標(biāo),提升醫(yī)療質(zhì)量以保證病人安全是近年來醫(yī)療系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)和致力構(gòu)建的目標(biāo)；衛(wèi)生部將“用藥安全”列為患者十大安全目標(biāo)之一；2003年起美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合會（Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organization, JCAHO）已將用藥安全列為評估的重點；,文化在用藥安全中的基礎(chǔ)性作用,用藥安全與其他醫(yī)院藥學(xué)領(lǐng)域的問題不一樣，既有許多需要研究解決的技術(shù)性問

2、題，更有很多文化方面的問題需要面對；對于我國目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識水平來說，倡導(dǎo)和建立先進(jìn)的用藥安全文化是更為基礎(chǔ)，更為急迫的任務(wù)；,先進(jìn)用藥安全文化的重要性,文化就像彌漫在我們周圍的空氣，我們須臾不可離開，卻又不曾察覺；文化在工作中的體現(xiàn)就是工作的氛圍，就是組織內(nèi)人們的行為方式；是否重視患者安全工作；對患者安全環(huán)境的敏感性；出現(xiàn)了安全事故該如何面對；先進(jìn)用藥安全文化最核心的內(nèi)容就是患者安全至上；,兩種用藥安全文

3、化的比較,什么是用藥錯誤？,用藥錯誤(medication errors)是指藥物使用過程中發(fā)生的任何能導(dǎo)致藥物錯誤使用的可預(yù)防事件 (preventable event)。（NCCME）,什么是用藥錯誤？,用藥錯誤（ME）,,違章,,故意違章,疏漏、混淆、遺忘,,人誤,無意違章,無意違章,,A 藥品不良事件(ADE),B 藥品不良反應(yīng)(ADR),C 用藥錯誤（ME） C1 導(dǎo)致A

4、DE的ME C2 未導(dǎo)致ADE的ME （包括錯誤隱患）,,ME,,ADR,,ADE,反映ADE、ADR及ME之間關(guān)系的維恩圖,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,醫(yī)療不良事件或用藥錯誤是由一連串的失誤所造成，單一的不良事件其背后隱藏

5、的錯誤也可能不只一個，從醫(yī)生處方到病人用藥過程中的任一,環(huán)節(jié)出現(xiàn)些微失誤都能導(dǎo)致無可挽回的嚴(yán)重后果；,美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（American Society of Healthorganization pharmacists, ASHP）發(fā)表的報告中指出，錯誤的發(fā)生往往是來自于不良的系統(tǒng)設(shè)計、作業(yè)流程及工作條件等促使醫(yī)務(wù)人員疏于發(fā)現(xiàn)；個人的疏失往往是錯誤或事故的起因，而不良的系統(tǒng)、流程、工作條件未能起到阻隔、攔截和屏蔽的作用，最終使得

6、錯誤起因變成事故；,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,現(xiàn)代醫(yī)療安全理念傾向于把用藥錯誤看成是系統(tǒng)的問題，是科學(xué)管理的問題，那么，在預(yù)防策略上就應(yīng)該側(cè)重于構(gòu)建健康的系統(tǒng)，在系統(tǒng)和管理的層面上控制錯誤的發(fā)生。對組織錯誤認(rèn)識的改變恰好提示我們要更加重視錯誤隱患，重視錯誤的預(yù)防機(jī)制和措施；,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,管理者要重視從組織和系統(tǒng)的角度尋找錯誤的根源，而不是僅僅從當(dāng)事人身上尋找原因；從某種角度說

7、，這就是管理者從自身查找原因；,故此，Reason提出了“高可靠性組織”的概念，他認(rèn)為由于現(xiàn)代化的人機(jī)（包括信息）系統(tǒng)越來越自動化，越來越復(fù)雜和危險，越來越不透明，越來越多的（錯誤）防御設(shè)施和技術(shù)，系統(tǒng)安全的最后一道防線只能是管理。組織管理對于安全怎么強(qiáng)調(diào)都不過分，最大限度地提高系統(tǒng)的安全性已成為亟待解決的問題。,從系統(tǒng)和管理的層面控制錯誤發(fā)生,思維的藩籬和技術(shù)的屏障,用藥錯誤屬小概率事件。醫(yī)院藥師以往更多是運用流行病學(xué)方法進(jìn)行事件調(diào)

8、查、統(tǒng)計和科學(xué)研究，但這種方法對于偶發(fā)小概率不良事件并不適用；正因為如此，我們應(yīng)對用藥錯誤還缺乏有效的技術(shù)手段和工具；,他山之石可以攻玉,To minimise patient safety incidents, healthcare should learn from safety-critical industries and target the underlying systems failures,David Cousins

9、,思維的藩籬和技術(shù)的屏障,例如：RCA作為一種回顧性的失誤原因解析工具,在工業(yè)界已運用30余年，特別是在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等；而醫(yī)療界只是近10余年來才開始學(xué)習(xí)和運用；以美國為例，JCAHO 1997年才引用至醫(yī)院調(diào)查不良事件；,根本原因分析（RCA）,Root Cause Analysis；進(jìn)行RCA的主要目標(biāo)是要發(fā)掘…發(fā)生了什么事?事情為什么會進(jìn)行到此地步?什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生 ?,RCA的精髓,RCA的核心

10、理念為：分析整個系統(tǒng)及過程而非個人執(zhí)行上的過錯與責(zé)任，找出預(yù)防措施，制定可執(zhí)行的計劃，避免類似事件再次發(fā)生，從而營造一種良性的安全文化；,失效模式與影響分析 (FMEA),Failure mode and effects analysis；對系統(tǒng)范圍內(nèi)潛在的失效（錯誤、失誤、缺陷等等）模式（方式，為什么會失效）加以分析，按照嚴(yán)重程度加以分類，確定失效對于該系統(tǒng)的影響。,失效模式與影響分析 (FMEA),20世紀(jì)40年代后期，美國空軍正

11、式采用了FMEA。后來，航天領(lǐng)域?qū)MEA用于避免代價高昂的火箭技術(shù)發(fā)生差錯。其中的一個例子就是阿波羅太空計劃；20世紀(jì)70年代后期，福特汽車公司在平托事件之后，在汽車行業(yè)采用了FMEA。同時，他們還利用FMEA來改進(jìn)生產(chǎn)和設(shè)計工作。,備注：１　如潛在問題在紅色區(qū)域，則應(yīng)該不惜成本阻止其發(fā)生，（如果成本大于可接受范圍，則放棄該項目）。２　如潛在問題在橘紅色區(qū)域，應(yīng)安排合理的費用來阻止其發(fā)生。３　如潛在問題在黃色區(qū)域，應(yīng)采取一些合

12、理的步驟來阻止發(fā)生或盡可能降低其發(fā)生后造成的影響。４　綠色區(qū)域，準(zhǔn)備應(yīng)急計劃，該部分的問題是反應(yīng)型，即發(fā)生后再采取措施，而前三類則是預(yù)防型。,失效可能-影響程度矩陣圖,干預(yù)效果-執(zhí)行難易矩陣圖,過去，包括現(xiàn)在，我們總是習(xí)慣于從失效（事故）中學(xué)習(xí)經(jīng)驗和教訓(xùn)，這是一件代價高昂而又耗費時間的事情。而FMEA則是一種在小樣本情況下研究失效/故障影響及因果關(guān)系的更為系統(tǒng)的方法；亡羊補(bǔ)牢不如防患于未然；,失效模式與影響分析 (FMEA),Dea

13、thSevere harmModerate harmLow harmNo harmNear-error,不同等級用藥錯誤報告的價值,David Cousins,對于優(yōu)秀的、敏感的管理者來說，用藥錯誤隱患報告也是有價值的；,如何獲得有價值的用藥錯誤報告,文化，還是文化！受到醫(yī)務(wù)人員信賴的報告系統(tǒng)；報告已經(jīng)處理的錯誤/事故；讓報告者受到鼓勵；鼓勵患者報告；,用技術(shù)和設(shè)計促進(jìn)用藥安全,David Cousins,患者安全設(shè)

14、計,藥物包裝圖形設(shè)計指南,患者安全設(shè)計注射用藥物標(biāo)簽與包裝指南,David Cousins,用顏色區(qū)分相似的標(biāo)簽,,,David Cousins,通過設(shè)計讓標(biāo)簽清晰易讀,,,David Cousins,中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全專家組,中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)會用藥安全專家組成立暨項目啟動會于2011年12月19日在北京新僑飯店召開；參會的項目組成員有李大魁教授、朱珠教授、袁鎖中教授以及來自全國各地的近20位藥學(xué)專家；,中

15、國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會用藥安全專家組,李大魁教授對專家組的建設(shè)提出了三點建議：要充分發(fā)揮學(xué)會的溝通橋梁作用；開展工作要考慮中國特色；用藥安全是一項公益事業(yè)；,用藥安全專家組開展的項目,藥學(xué)服務(wù)視覺標(biāo)識系統(tǒng)的研究；高危藥品管理策略的研究；LASA藥品數(shù)據(jù)庫的建設(shè)；用藥安全案例解析系列研討會；中國高危藥品目錄遴選；,用藥安全標(biāo)識的國際研究,用藥安全標(biāo)識研究,,,,,,,,,,,用藥安全標(biāo)識研究,用藥安全標(biāo)識研究,高危藥品

16、管理策略的研究,A級高危藥品是高危藥品管理的最高層，是使用頻率高，一旦用藥錯誤，患者死亡風(fēng)險高的高危藥品，醫(yī)療單位必須重點管理和監(jiān)護(hù)； A級高危藥品目錄…,LASA藥品數(shù)據(jù)庫的建設(shè),鹽酸舍曲林片（左洛復(fù)）治療用途：抑郁癥、強(qiáng)迫癥。主要不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)、眩暈、嗜睡、失眠、性功能障礙等。阿托伐他?。⑵胀祝┲委熡猛荆焊吣懝檀佳Y患者，或混合性高脂血癥。主要不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌痛、肌病、肌炎、關(guān)節(jié)痛等。警示語

17、：如誤用可導(dǎo)致貽誤病情和意外不良反應(yīng)的傷害。,,用藥安全案例解析系列研討會,案例描述2012年12月4日晚10時許，患兒“小毅”因為嘔吐癥狀前往醫(yī)院就醫(yī)。一名進(jìn)修醫(yī)生單獨在急診值班，本應(yīng)為患兒使用抗病毒藥阿糖腺苷注射液，結(jié)果卻處方為阿糖胞苷注射液；藥師收到處方后感覺困惑，曾與醫(yī)師聯(lián)系確認(rèn)，但醫(yī)生未予更正；護(hù)士也未發(fā)現(xiàn)這一錯誤，當(dāng)天患兒輸入阿糖胞苷注射液200毫升。第二天，一名資深護(hù)士發(fā)現(xiàn)了這一錯誤；之后發(fā)現(xiàn)當(dāng)天夜間就診的其他9名患

18、兒發(fā)生了同樣的用藥錯誤；,用藥安全案例解析系列研討會,加強(qiáng)信息系統(tǒng)的建設(shè)：通過限制、警示措施防止用藥錯誤；高危藥品與適應(yīng)證、病情關(guān)聯(lián)；開出本科室或處方醫(yī)生罕用藥時，信息系統(tǒng)給予警示；完善處方權(quán)限管理，限制跨科開藥；嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部及醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定：如進(jìn)修醫(yī)師不能單獨出急診；進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)統(tǒng)一的培訓(xùn)、考核上崗，培訓(xùn)內(nèi)容包括熟悉醫(yī)院的HIS系統(tǒng)；,用藥安全案例解析系列研討會,發(fā)揮藥師處方審核及干預(yù)的作用：有嚴(yán)重配伍禁忌或用藥錯誤的處方要

19、干預(yù)到底，必要時需請示上級藥師；有嚴(yán)重疑問的處方，須有上級醫(yī)師簽字而非處方醫(yī)師本人簽字；建立標(biāo)準(zhǔn)化的高危藥品用藥方案（SOP）；,用藥安全案例解析系列研討會,建議政府與學(xué)術(shù)團(tuán)體共同搭建一個用藥安全的研究、管控平臺是一種好的模式。應(yīng)不定期多次召開針對典型的、影響大的用藥差錯事件案例分析研討會，以形成共識，吸取教訓(xùn)，及一反三，避免同類事件的發(fā)生。衛(wèi)生部可以將專家共識中重要的建議轉(zhuǎn)化為醫(yī)院等級評審或醫(yī)院質(zhì)量管理的具體考核指標(biāo)，用行政

20、手段干預(yù)、管控用藥差錯。,用藥安全案例解析系列研討會,中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會可以組織用藥安全專家編寫《用藥安全培訓(xùn)手冊》，由衛(wèi)生部推薦發(fā)至各醫(yī)院，醫(yī)師、藥師、護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后上崗，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員用藥安全的意識。充分發(fā)揮中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會的學(xué)術(shù)組織作用，建立完全非官方的用藥差錯報告系統(tǒng)，鼓勵全國各醫(yī)院上報用藥差錯，在全國范圍內(nèi)進(jìn)行分享，避免類似的錯誤再次發(fā)生。,中國高危藥品目錄遴選,2009年衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部

21、門建設(shè)與管理》和《衛(wèi)生部醫(yī)院藥事管理檢查項目與評價標(biāo)準(zhǔn)》（征求意見稿）中明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)高危藥品的管理（如：定位存放和標(biāo)示醒目等）；由于環(huán)境、用藥習(xí)慣和人種的不同，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參考ISMP的分類，結(jié)合臨床用藥情況，制定我國的高危藥品目錄，以促進(jìn)高危藥品管理的規(guī)范化，減少藥物不良事件的發(fā)生；,中國高危藥品目錄遴選,制定我國高危藥品目錄面臨的問題無高危藥品遴選原則；用藥錯誤上報系統(tǒng)尚不完善；如何確定高危藥品目錄調(diào)查研究：耗

22、時長、投資大；醫(yī)務(wù)人員不敢上報自己的用藥差錯；專家意見：采用德爾菲法，設(shè)計調(diào)查問卷，運用匿名方式反復(fù)多次征詢意見和進(jìn)行背靠背交流，充分發(fā)揮專家的智慧、知識和經(jīng)驗，最后通過總結(jié)，得出一個能比較反映專家意見的結(jié)果，確定我國的高危藥品目錄；此方法具有避免集體討論存在的屈從于權(quán)威或盲從服從多數(shù)的缺陷，以及耗時短和經(jīng)濟(jì)的特點 ；,結(jié)語,研究用藥錯誤的規(guī)律，找出其根本原因，最大限度地減少它，從而提高安全用藥水平，是我們重要而長期的任務(wù)。,用