nccn指南解讀

1、乳腺癌NCCN臨床實踐指南（version 3.2016),,,,乳腺癌 非侵襲性乳腺癌（原位癌）小葉原位癌 導(dǎo)管原位癌 侵襲性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV

2、,輔助治療局部輔助治療（放療）全身輔助治療（化療、內(nèi)分泌、靶向、雙磷酸鹽）新輔助 姑息治療化療、內(nèi)分泌、靶向等,非侵襲性乳腺癌小葉原位癌手術(shù)切除活檢后證實為小葉原位不伴其他癌，按《NCCN乳腺癌降低風(fēng)險指南》以及《NCCN乳腺癌篩查和診斷指南》進(jìn)行監(jiān)測。,非侵襲性乳腺癌導(dǎo)管原位癌腫塊切除，不進(jìn)行腋窩淋

3、巴結(jié)處理，+全乳放療（1類）腫塊切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理，不進(jìn)行放療（2B類）全乳切除+/-前哨淋巴結(jié)活檢+/-乳房重建（2B類） 專家認(rèn)為大于10mm的切緣屬陰性（過大可能影響美觀）小于1mm的切緣被認(rèn)為不足夠，但是對于靠近胸壁及皮膚，手術(shù)切緣不夠的，可對術(shù)區(qū)進(jìn)行較大劑量推兩照射彌補(bǔ)。（2B類）,侵襲性乳腺癌I-IIIA（T3N1）術(shù)前診療指南1.檢查常規(guī)推薦乳腺X線攝片檢查及堿性磷酸酶檢測。2.術(shù)前穿刺的診斷

4、的患者，需要ER、PR、HER2狀況。3.考慮隱匿性乳腺癌的患者 ，可行乳腺M(fèi)RI檢查。4.有臨床癥狀、體征的患者可行進(jìn)一步檢查。 全乳切除加外科腋窩分期+/-乳房重建（1類）,全身輔助治療,有化療指征時，放療應(yīng)在完成末次化療后2-4周進(jìn)行。,侵襲性乳腺癌 普通組織學(xué)類型（導(dǎo)管癌，小葉癌，混合型癌，化生型癌）激素受體陽性，HER-2陽性 T≤0.5cm，pN0：輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療和曲妥珠單抗

5、（2B類）； pN1mi：輔助內(nèi)分泌，或輔助化療和曲妥珠單抗序貫內(nèi)分泌。T0.6-1cm：輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療和曲妥珠單抗。T>1cm或淋巴結(jié)陽性（>2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）：輔助內(nèi)分泌+輔助化療和曲妥珠單抗（1類）激素受體陽性，HER-2陰性T≤0.5cm，pN0 或pN1mi ，輔助內(nèi)分泌（2B類）。 T>0.5cm，輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療（1類）。淋巴結(jié)陽性（>2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）：輔

6、助內(nèi)分泌+輔助化療（1類）。,侵襲性乳腺癌 普通組織學(xué)類型（導(dǎo)管癌，小葉癌，混合型癌，化生型癌）激素受體陰性，HER-2陽性 T≤0.5cm，pN0 （2B類）（2011版是不用輔助治療）T≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm ，考慮化療。T>1cm （1類）淋巴結(jié)陽性（>2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶） （1類）輔助化療+曲妥珠單抗。三陰乳腺癌 T≤0.5cm，pN0 不用化療。T

7、≤0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考慮化療。T>1cm （1類）、淋巴結(jié)陽性（>2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶） （1類） 輔助化療,侵襲性乳腺癌 組織學(xué)類型良好（小管癌，粘液癌）激素受體陽性T≤1cm，pN0或pN1mi ，不用輔助治療。T ≥ 1cm， pN0或pN1

8、mi，輔助內(nèi)分泌。淋巴結(jié)陽性（>2mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶）：輔助內(nèi)分泌+/-輔助化療。激素受體陰性復(fù)查激素受體情況，如確認(rèn)陰性，則按普通組織學(xué)類型乳腺癌治療。,輔助化療,AC AC×4 → T×4AC×4 → wP×12 TAC密集AC → 密集紫杉醇2周療,輔助放療,有化療指征時，放療應(yīng)在完成末次化療后2-4周進(jìn)行。,侵襲性乳腺癌I-IIIA（

9、T3N1）保乳術(shù)后 對高齡低?；颊呖擅夥暖?。 在選擇性低?；颊咭嗫煽紤]行部分乳腺短程放療（APBI)。 腋窩淋巴結(jié)陰性，全乳放療（+/-瘤床推量） ； 1-3個陽性腋窩淋巴結(jié)，全乳放療（+/-瘤床推量） （1類），建議鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)、內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。 ≥4個陽性腋窩淋巴結(jié)，全乳放療（+/-瘤床推量

10、） （1類），及鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療。建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。,侵襲性乳腺癌I-IIIA（T3N1）保乳術(shù)后 對高齡低?；颊呖擅夥暖煛?在選擇性低?；颊咭嗫煽紤]行部分乳腺短程放療（APBI)。 腋窩淋巴結(jié)陰性，全乳放療（+/-瘤床推量） ； 1-3個陽性腋窩淋巴結(jié)，全乳放療（+/-瘤床推量） （1類），建議鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)

11、、內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。 ≥4個陽性腋窩淋巴結(jié)，全乳放療（+/-瘤床推量） （1類），及鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療。建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。,I-IIIA（T3N1）保乳術(shù)后高齡低?；颊撸?0歲及以上、雌激素受體（ER）陽性、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性、T1腫瘤并接受輔助內(nèi)分泌治療的患者可以不用乳腺放療，即他莫昔芬可替代放療。,Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382

12、-2387Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 266–73,Back,,瘤床推量可降低局部復(fù)發(fā)率,Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387,,,,但OS無改善,Barteliink, et al. N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387,,,J Clin Oncol (Meeting Abs

13、tracts) June 2011 vol. 29 no. 18_suppl LBA1003,MA.20研究發(fā)現(xiàn)，全乳放療+區(qū)域淋巴結(jié)放療，可降低局部復(fù)發(fā)率，但OS無改善,,侵襲性乳腺癌I-IIIA（T3N1）全乳切除術(shù) ≥4個腋窩N+：胸壁放療（1類）及鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療；建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。 1-3個腋窩N+ ：胸壁放療、鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療；強(qiáng)烈內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。

14、 腋窩N-，但腫瘤直徑>5cm或切緣陽性：胸壁放療+/-鎖骨上下淋巴結(jié)引流區(qū)放療；建議內(nèi)乳淋巴結(jié)放療(2B類）。 腋窩N-、腫瘤≤5cm，但切緣距腫瘤5cm、切緣不足、侵犯皮膚或筋膜 腋窩N-、腫瘤≤5cm，且切緣距腫瘤≥ 1mm：不用放療，除非有脈管癌栓等高危因素。,Nielsen，et al. J Clin Oncol 2006 24:2268-2275,N+、直徑>5cm、侵犯皮

15、膚或筋膜的患者能從輔助放療中獲益。,Back,Abdulkarim，et al. J Clin Oncol 2011 29:2852-2858,T1-2N0的三陰乳腺癌可從輔助放療中獲益,放療原則,全乳照射：劑量45-50Gy，23-25次，每次1.8-2Gy；可考慮大分割40-42.5Gy，15-16次，每次2.66Gy。局部復(fù)發(fā)高危患者（50歲以下，高級別腫瘤），推薦對瘤床進(jìn)行推量照射，標(biāo)準(zhǔn)劑量為10-16Gy，每次2Gy。胸

16、壁照射：靶區(qū)包括同側(cè)胸壁、手術(shù)瘢痕和可能的引流部位。區(qū)域淋巴結(jié)照射：對于鎖骨附件和腋窩淋巴結(jié)照射深度取決于患者體型。劑量為50-50.4 Gy，每次1.8-2Gy。,輔助內(nèi)分泌治療,輔助內(nèi)分泌治療,NCCN絕經(jīng)定義1、雙卵巢切除；2、年齡≥60歲；3、1個月測定3次達(dá)到絕經(jīng)后水平【FSH>40U/L，ER<30pg/ml（或110pmol/L）】。3、年齡<45歲或無法判斷月經(jīng)狀態(tài)時，按未絕經(jīng)處理。,絕經(jīng)前

17、：輔助他莫昔芬10年VS 5年（ATLAS研究）,Davies ，et al. Lancet 2013; 381:,,輔助內(nèi)分泌治療,對ER陽性患者，口服他莫昔芬5年，可降低同側(cè)乳腺癌的風(fēng)險（1類）降低對側(cè)第二癌的風(fēng)險（2B類）每6-12月隨訪1次（體格檢測，乳腺X線片，如口服他莫昔芬，加行婦科檢查及B超了解子宮內(nèi)膜厚度）,輔助靶向藥物治療,Her-2陽性的判別: FISH檢測是金標(biāo)準(zhǔn),,IHC -/+ <1%

18、fish+IHC +++ 84% fish+,Varga，et al. BMC Cancer 2013; 13(1):615. DOI:10.1186/1471-2407-13-615 · 3.32 Lancet 2013; 381:,輔助靶向治療,輔助靶向治療,HER-2陽性患者，要加用曲妥珠單抗，如赫賽汀?！?mg/kg（首劑8mg/kg）q3w 或 2mg/kg（首劑4mg/kg）q1w，共用1年，每3個月監(jiān)

19、測1次LVEF，如LVEF<50%或下降≥16%時需停藥。常見副反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏（用對乙酰氨基酚、苯海拉明、地米處理），心衰（出現(xiàn)氣促、水腫，禁或慎與蒽環(huán)類化療藥合用，常規(guī)抗心衰處理）】,Perez et al. JCO2011; 29:3366-3373 Perez et al. JCO2014; 32:3744-3755Pivot , et al. Lancet Oncol 2013; 14: 741

20、–48Goldhirsch, et al. Lancet 2013; 382: 1021–28 http://meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/32/18_suppl/LBA4,NSABP B-31 and NCCTG N9831研究 1年 VS 對照 PHARE研究 1年 VS 6個月HERA研究 1年 VS 2年聯(lián)合靶向（T vs T L或T+L),NCCT

21、G N9831 CHF風(fēng)險(%),,,,用藥時機(jī)：避開心臟毒性化療藥物，比如AC-T方案，一般在4cycle AC后使用，最近的赫賽汀10年研究顯示，補(bǔ)救性（任何時間）使用依然有效。,輔助雙磷酸鹽治療 指南中尚無推薦,新輔助治療,新輔助化療指征有保乳意向患者指征：T2-3N0-1或除腫瘤大小以外，符合保乳手術(shù)的其他標(biāo)準(zhǔn)?；熐霸l(fā)病灶活檢，以及腋窩淋巴結(jié)活檢（淋巴結(jié)陰性時行前哨淋

22、巴結(jié)活檢）。3-4個周期，緩解則行腫塊切除手術(shù)，否則換方案繼續(xù)3-4周期，不管療效如何均行手術(shù)（腫塊切除或全乳切除）。無保乳意向患者指征：局部晚期，即IIIA-IIIC期（除T3N1）。緩解則行手術(shù)，否則換方案繼續(xù)3-4周期，和或術(shù)前放療，緩解就行手術(shù)，否則個體化治療。,乳腺癌（特殊類型）,,,,監(jiān)測隨訪1.每年監(jiān)測隨訪1-4次，連續(xù)5年；5年后每年1次。2.進(jìn)行患教，監(jiān)測，以避免淋巴結(jié)水腫。3.每年進(jìn)行1次乳腺X線攝片。

23、4.無腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀或體征，無需通過實驗室或影像學(xué)手段篩查轉(zhuǎn)移灶。5.應(yīng)用他莫昔芬患者，如子宮仍保留，每6-12個月行1次婦科檢測。包括子宮B超。6.應(yīng)用AI類藥物，應(yīng)在基線及之后定期監(jiān)測骨密度。7.評估輔助內(nèi)分泌治療依從性，并鼓勵患者堅持治療。8.循證醫(yī)學(xué)顯示，積極地生活方式、達(dá)到并維持理想體重（20-25BMI）可是乳腺癌患者獲得最理想的轉(zhuǎn)歸。,姑息治療,姑息治療,姑息治療一般原則：①制定方案時應(yīng)考慮激素受體和HER-2

24、狀態(tài)、既往治療（療效、毒性、耐受性等）、無病間期；腫瘤負(fù)荷（轉(zhuǎn)移部位和數(shù) 量）、年齡、一般狀態(tài)、月經(jīng)狀況、并發(fā)癥等，并根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度、是否有快速控制疾病和癥狀的需求以及患者的社會、經(jīng)濟(jì)和心理因素對治療選擇做出調(diào) 整。②當(dāng)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶檢測結(jié)果不一致時，只要有一次和（或）一個病灶HR和（或）HER-2陽性，即可依據(jù)這一結(jié)果選擇內(nèi)分泌治療和（或）抗HER-2 治療。③對高齡患者也應(yīng)該根據(jù)具體情況盡量給予足量、有效的治療（1B）。④

25、對于初治Ⅳ期乳腺癌患者切除原發(fā)病灶是否能夠獲益尚有爭論，部分患者可以考慮 姑息性手術(shù)。對于急需緩解癥狀或解除并發(fā)癥的患者可采用局部治療。,局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移乳腺癌初次檢查：胸腹部CT+/-盆腔CT或MRI；有腦部癥狀行顱腦MRI；骨掃描；有癥狀骨及骨掃描異常的長骨、承重骨行X線攝片；首次復(fù)發(fā)應(yīng)進(jìn)行活檢，明確ER、PR、HER-2狀態(tài)。,局部治療,,,如存在骨轉(zhuǎn)移、預(yù)期壽命≥3個月且腎功能正常，在化療或內(nèi)分泌治療的同時，加用雙磷

26、酸鹽或帕米磷酸（均同時補(bǔ)充鈣和維生素D）（1類）。應(yīng)用前需先接受預(yù)防口腔學(xué)的牙科檢查。第1年每個月應(yīng)用1次；之后每4個月應(yīng)用1次。,See 1,See2,See3,Back,Back,給內(nèi)分泌治療一次機(jī)會的理由：ER、PR檢測存在假陰性，原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶ER、PR狀態(tài)也可能存在異質(zhì)性。內(nèi)分泌治療毒性小，可考慮應(yīng)用于無內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、無癥狀性內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者，特別是有激素受體陽性特征的患者（DFS長、單發(fā)轉(zhuǎn)移、惰性乳腺癌、老年患者）。,Ba

27、ck,,Baselga, et al. N Engl J Med 2012; 366:109-19.,mPFS 18.7個月 vs 12.4個月,姑息靶向治療,mPFS 18.7個月 vs 12.4個月,姑息靶向治療,Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-34.,Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-34.,mOS 56.5個月 vs

28、40.8個月,姑息靶向治療,姑息內(nèi)分泌治療,適用于：轉(zhuǎn)移灶局限于骨、軟組織或無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。有效率：ER+ PR+患者70%， ER+ PR-患者40%， ER- PR-患者10%。,姑息內(nèi)分泌治療,內(nèi)分泌原則：1、盡量不重復(fù)輔助或一線用藥；2、他莫昔芬失敗的絕經(jīng)后患者，首選AI類；3、AI失敗，可選另一類AI（非甾體、甾體）或氟維司群、甲地孕酮；4、未用過他莫昔

29、芬，可試用；5、絕經(jīng)前，經(jīng)手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或其他有效治療后，按絕經(jīng)后處理。絕經(jīng)前選他莫昔芬（AI類無效），絕經(jīng)后首選AI類（他莫昔芬效果不如AI類）。,姑息化療,晚期乳腺癌化療選擇：1、未用過A和T患者，首選AT方案。2、A失敗患者，選GT或XT方案。3、T失敗患者，選GP（尤其適合于三陰乳腺癌、肝轉(zhuǎn)移）、NP、 NX（體質(zhì)差患者可選用）方案。無證據(jù)表明聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥序貫。故發(fā)展快、腫瘤負(fù)荷

30、大、一般情況好、年輕的患者選聯(lián)合化療，否則考慮單藥化療。維持治療可考慮藥物：卡培他濱、長春瑞濱、吉西他濱、VP-16、內(nèi)分泌、靶向。,Hu，et al. Lancet Oncol 2015; 16: 436–46,姑息治療,化療、內(nèi)分泌治療像左右手，左手累了換右手，右手累了換左手，腳步不停往前走。