強(qiáng)直性脊柱炎—中醫(yī)骨病學(xué)

1、強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎是一種很古老的疾病，早在幾千年前的古埃及人的骨骼就發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)直性脊柱炎的證據(jù)。以往曾認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的中樞型，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢測(cè)手段的提高，發(fā)現(xiàn)該病與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有很大的區(qū)別，故將其定為一種獨(dú)立性疾病。,,流行病學(xué)：國際抗風(fēng)濕病聯(lián)盟合作調(diào)查，我國的AS發(fā)病率為0.3%。,強(qiáng)直性脊柱炎：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面軟骨侵蝕、破壞、缺損，以髂骨關(guān)節(jié)面明顯，關(guān)節(jié)間隙尚正常。,男性，28歲，腰痛，僵直2年，

2、活動(dòng)不便。伴有關(guān)節(jié)游走性疼痛。抗“O”正常，類風(fēng)濕因子陰性，血沉加快。,兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙不均勻變窄、兩關(guān)節(jié)面毛糙。椎體小關(guān)節(jié)間隙消失。關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。脊柱呈方形，腰3～5棘間韌帶骨化。,強(qiáng)直性脊柱炎：頸椎前縱韌帶、后縱韌帶及側(cè)韌帶骨化，椎體及小關(guān)節(jié)骨性連接、強(qiáng)直。,女性，35歲。雙手關(guān)節(jié)腫痛10余年。關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，伴雙膝關(guān)節(jié)痛，平時(shí)有低熱、乏力、消瘦、血沉加快、抗“O”750u，類風(fēng)濕因子陽性。,雙手普遍骨質(zhì)疏松。關(guān)節(jié)骨端顯著。近節(jié)指間

3、關(guān)節(jié)梭形軟組織腫脹。雙側(cè)近節(jié)指間關(guān)節(jié)，第一、二、五掌指關(guān)節(jié)及掌腕關(guān)節(jié)間隙狹窄。左第二至第四指間面不光整、毛糙，并見小囊狀破壞。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：手、腕、掌關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞呈骨性強(qiáng)直，2、3掌骨近端及2～4指骨關(guān)節(jié)面弧形凹陷，相應(yīng)掌指骨套入凹陷處呈“筆套征”。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：第2節(jié)指骨呈“鵝頸狀”屈曲畸形。,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎肘關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)間隙消失、骨性強(qiáng)直。,AS和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要區(qū)別 　　 AS

4、 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎種族 白人高、差異明顯 無明顯差異、全球性家族性 明顯 不明顯HLA B27陽性強(qiáng) DR4多陽性性別 男性多見 女性多見,AS和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要區(qū)別 　　　 AS 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎年齡

5、高峰　 20~30歲 30~50歲關(guān)節(jié)分布 非對(duì)稱性 對(duì)稱性 大關(guān)節(jié)多于小關(guān)節(jié) 小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié) 下肢多于上肢 上肢多于下肢骶髂關(guān)節(jié)　 全部受累 很少受累,AS和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要區(qū)別 　　 AS 　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎脊柱

6、可累及脊柱全部 僅累及頸椎 多自下而上眼部表現(xiàn) 虹膜炎、葡萄膜炎 干燥性角膜結(jié)膜炎 眼色素層炎 鞏膜炎穿透性鞏膜軟化肺部表現(xiàn)　肺上葉纖維化 胸膜炎Caplan‘s綜合征主動(dòng)脈瓣閉鎖不全　可有 無,AS和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要區(qū)別 　　 　　AS 　類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

7、炎類風(fēng)濕因子 陰性 多陽性病理改變 韌帶附著性 滑膜炎放射學(xué) 非對(duì)抗性侵蝕性 對(duì)稱性侵蝕性關(guān)節(jié)病 關(guān)節(jié)病伴骨形成 關(guān)節(jié)強(qiáng)直和骶髂關(guān)節(jié)炎,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到，強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性、進(jìn)行性的炎性疾病，病變部位主要在骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及四肢關(guān)節(jié)。該病自骶髂關(guān)節(jié)開始，逐漸向上蔓延到脊柱及脊旁組織，最后引起骨性強(qiáng)直。并有不同程

8、度的眼、肺、心血管、腎等多個(gè)器官的病變。,,強(qiáng)直性脊柱炎的病因是什么？尚未完全明確，但與下列因素有關(guān)：1、基因因素：本病發(fā)病與遺傳因素有密切關(guān)系，強(qiáng)直性脊柱炎的HLA-B27陽性率高達(dá)90%～96%，家族遺傳陽性率達(dá)23.7%。類風(fēng)濕者其家族的發(fā)病率為正常人的2～10倍，而強(qiáng)直性脊柱炎家族的發(fā)病率為正常人的30倍。,2、感染因素：泌尿、生殖系感染是引起本病的重要因素之一，盆腔感染經(jīng)淋巴途徑播散到骶髂關(guān)節(jié)再到脊柱，還可擴(kuò)散到大循環(huán)而產(chǎn)

9、生全身癥狀及周圍關(guān)節(jié)、肌腱和眼色素膜的病變。,3、內(nèi)分泌失調(diào)或代謝障礙：由于類風(fēng)濕多見于女性，而強(qiáng)直性脊柱炎多見于男性，故被認(rèn)為內(nèi)分泌失調(diào)與本病有關(guān)。但利用激素治療類風(fēng)濕并未取得明顯效果，激素失調(diào)與本癥的關(guān)系也沒有肯定。腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)的病人患類風(fēng)濕或強(qiáng)直性脊柱炎的比率無明顯增加或減少。,4、自身免疫：60% AS 病人血清補(bǔ)體增高，大部病例有IgA型類風(fēng)濕因子，血清C4和IgA水平顯著升高，血清中有循環(huán)免疫復(fù)合物。,5、其它因素：年

10、齡、體質(zhì)、氣候、水土、潮濕和寒冷。此外，外傷、甲狀旁腺疾病、上呼吸道感染、局部化膿感染等，可能與本病有一定關(guān)系，但證據(jù)不足。,目前本病病因仍不明，沒有一種學(xué)說能完美地解釋AS的全部表現(xiàn)，很可能是在遺傳因素的基礎(chǔ)上受環(huán)境因素（包括感染）等多方面的影響而致病。,HLA-B27在AS的發(fā)病中是一個(gè)重要因素。最近，在轉(zhuǎn)基因鼠研究中證實(shí)HLA -B27抗原與AS發(fā)病有直接關(guān)系。,HLA-B27轉(zhuǎn)基因鼠的研究：對(duì)HLA-B27轉(zhuǎn)基因鼠做了大量研究

11、后，發(fā)現(xiàn)它的病理改變與人的強(qiáng)直性脊柱炎臨床表現(xiàn)類似：①胃腸道炎癥；②周圍關(guān)節(jié)炎；③脊柱損害；④不同的皮膚損害；⑤睪丸炎和付睪炎；⑥心臟炎。但HLA-B27轉(zhuǎn)基因鼠缺乏脊柱進(jìn)行性骨化這一重要病理特征。,HLA-B27轉(zhuǎn)基因鼠不能造成脊柱進(jìn)行性骨化可能與是否帶菌環(huán)境飼養(yǎng)，觀察時(shí)間是否足夠長等有關(guān)。因?yàn)閺?qiáng)直性脊柱炎病人基本上都有各種感染，脊柱骨化需要十幾年時(shí)間。,ANK基因缺陷鼠的研究：美國對(duì)Ank基因缺陷鼠研究了多年。它的臨床表現(xiàn)、組織病

12、理學(xué)特征與人類的強(qiáng)直性脊柱炎十分相似：動(dòng)物出生后，其四肢關(guān)節(jié)、脊柱逐漸強(qiáng)直，X光片顯示骶髂關(guān)節(jié)破壞，四肢受累關(guān)節(jié)間隙狹窄，脊柱韌帶和椎間盤骨化。,ANK基因缺陷鼠的研究：組織病理學(xué)顯示韌帶、軟骨標(biāo)本炎性浸潤，纖維細(xì)胞增殖，新骨形成等改變，最后達(dá)到X片上的 “竹節(jié)樣改變”。,Ank基因定位在第15對(duì)染色體，Ank突變基因位于D15Mit251至D15Mit55區(qū)域。蛋白質(zhì)序列追蹤顯示，-TAA-更換成了-GAA- ，成了終止密碼（st

13、op codon），這就是基因缺陷鼠的氨基酸排列紊亂點(diǎn)。,進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ANK基因缺陷的人和鼠細(xì)胞內(nèi)外的無機(jī)焦磷酸鹽（ppi）水平會(huì)發(fā)生改變，即細(xì)胞內(nèi)無機(jī)焦磷酸鹽（ppi）水平增高（達(dá)3～5倍），而細(xì)胞外的ppi水平降低。,ppi能阻止鈣礦化：在細(xì)胞外液中，ppi是氫氧磷灰石形成的抑制劑。如果細(xì)胞內(nèi)的ppi不能被泵出，細(xì)胞外就沒有足夠的ppi，鈣鹽就會(huì)形成結(jié)晶，引起關(guān)節(jié)和韌帶的異位成骨。,各種無機(jī)鹽結(jié)晶，如羥基磷灰石，鈣焦磷酸鹽二化物

14、，單苷尿酸鹽一旦形成，就會(huì)刺激組織或細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)。Meng 等人用羥基磷灰石，鈣焦磷酸鹽二羥化物、單苷尿酸鹽結(jié)晶刺激鼠單核細(xì)胞株KAW264.7，結(jié)果腫瘤壞死因子-α（TNF-α）強(qiáng)烈表達(dá)。,Krug 用ppi衍生物pc治療ANK基因缺陷鼠，有效終止了鼠脊柱進(jìn)一步僵硬和骨化。Krug報(bào)告，ANK基因缺陷鼠的成纖維細(xì)胞上具有TGF-β受體，這種成纖維細(xì)胞體外培養(yǎng)時(shí)對(duì)TGF-β的加入表現(xiàn)為大量增殖，而正常的成纖維細(xì)胞對(duì)TGF-β很少

15、反應(yīng)。,強(qiáng)直性脊柱炎韌帶和關(guān)節(jié)囊成骨的起源細(xì)胞研究：為了搞清人強(qiáng)直性脊柱炎脊柱韌帶以及關(guān)節(jié)骨化的起源細(xì)胞，高根德等用人強(qiáng)直性脊柱炎的棘上/棘間韌帶標(biāo)本培養(yǎng)成纖維細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種成纖維細(xì)胞具有分泌鈣顆粒和膠原纖維的功能。,其后，又用培養(yǎng)的人強(qiáng)直性脊柱炎成纖維細(xì)胞進(jìn)行掃描電鏡與X線能譜儀聯(lián)機(jī)觀察，發(fā)現(xiàn)人強(qiáng)直性脊柱炎成纖維細(xì)胞在體外分泌鈣顆粒和膠原纖維，X線能譜對(duì)其掃描出現(xiàn)鈣峰。充分證明成纖維細(xì)胞是強(qiáng)直性脊柱炎韌帶和關(guān)節(jié)囊成骨的源細(xì)胞。,,

16、結(jié)合TNF-α和TGF-β的生物學(xué)功能，認(rèn)為是TNF-α/TGF-β刺激成纖維細(xì)胞的增殖和過度分泌。研究提示治療人強(qiáng)直性脊柱炎要選擇能抑制成纖維細(xì)胞增殖和過度分泌的藥物，尤其是無毒、副作用的中藥。,什么是HLA-B27？HLA即人類白細(xì)胞抗原，是組織細(xì)胞上受遺傳控制的個(gè)體特異性抗原，最早是在白細(xì)胞和血小板上發(fā)現(xiàn)的，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)該抗原廣泛分布于皮膚、腎、脾、肺、腸和心等組織器官有核細(xì)胞的細(xì)胞膜上。,第八次國際組織相容性會(huì)議確定HLA有92個(gè)

17、，分屬于A、B、C、D和DR 5個(gè)位點(diǎn)，分別稱為HLA-A，HLA-B，HLA-C，HLA-D和HLA-DR。HLA-B位點(diǎn)有42個(gè)，B27為其中之一。1973年，Brewerton證實(shí)HLA-B27與AS相關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)已證明HLA-B27陽性者比HLA-B27陰性者發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎的機(jī)會(huì)大得多。,HLA-B27陽性就是強(qiáng)直性脊柱炎嗎？HLA-B27在強(qiáng)直性脊柱炎患者中的陽性率高達(dá)90%以上，且在強(qiáng)直性脊柱炎患者的一級(jí)親屬中約有50%其

18、HLA-B27抗原為陽性，而在普通人中僅有3%為陽性。,此外，還有一些疾病如牛皮癬、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病、Whipple病等HLA-B27抗原也呈陽性反應(yīng)。所以說，HLA-B27陽性不一定就是強(qiáng)直性脊柱炎，只是可能性較大。目前，HLA-B27仍為檢查早期強(qiáng)直性脊柱炎的方法之一。,HLA-B27陰性者是否可得強(qiáng)直性脊柱炎？數(shù)據(jù)顯示，強(qiáng)直性脊柱炎患者中有10%～78% HLA-B27陰性，說明HLA-B27與強(qiáng)直性脊柱炎并非絕對(duì)相關(guān)。,

19、病理：盡管AS是一種不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病，但在早期，二者的病理卻很相似。二者都以增殖性肉芽組織為特點(diǎn)的滑膜炎開始。此時(shí)鏡檢可見滑膜增厚、絨毛形成、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，這些炎細(xì)胞多聚集在小血管周圍，呈巢狀。和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同之處在于附近骨質(zhì)中也可發(fā)生與滑膜病變無聯(lián)系的慢性炎性病灶。,病變多由骶髂關(guān)節(jié)開始，逐漸向上侵犯腰椎、胸椎和頸椎。肩、髖、肋、胸骨柄體等關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合也常被累及。約25%的病人同時(shí)患膝、踝等周圍關(guān)節(jié)病變。,強(qiáng)直性

20、脊柱炎晚期病變與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎截然不同。在強(qiáng)直性脊柱炎，關(guān)節(jié)破壞較輕，因而很少發(fā)生骨質(zhì)吸收或脫位，但關(guān)節(jié)囊和韌帶骨化卻十分突出。因而，容易發(fā)生骨性強(qiáng)直。,強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀：起病緩慢，全身癥狀輕微，可有厭食、低熱、乏力，體重下降和輕度貧血等全身癥狀。逐漸出現(xiàn)下腰部疼痛，肌肉痙攣及僵硬，休息后癥狀往往加重，活動(dòng)后減輕。隨后出現(xiàn)典型的骶髂關(guān)節(jié)疼，并呈上行性累及脊柱，受累部位疼痛、壓痛、僵硬、活動(dòng)受限，逐漸出現(xiàn)屈曲畸形。,晚期患者脊柱強(qiáng)直在畸

21、形位，頸腰部不能旋轉(zhuǎn)，側(cè)視時(shí)必須轉(zhuǎn)動(dòng)全身，可出現(xiàn)嚴(yán)重的駝背畸形，不能前視。病變有時(shí)也可波及髖、膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累時(shí)，呈搖擺步態(tài)。隨著受累部位的骨性強(qiáng)直，疼痛等癥狀逐漸消失，而遺留終生畸形。,局部表現(xiàn)：1、背部或腰骶疼痛2、早晨起床腰脊發(fā)僵，活動(dòng)不利，為晨僵3、上升性疼痛，即自骶部向上蔓延疼痛4、游走性胸痛,局部表現(xiàn)：5、足跟痛6、非對(duì)稱性外周（肢體）關(guān)節(jié)炎7、脊柱活動(dòng)受限，甚至部分僵直。8、全身疲乏、短氣、乏力9、視力

22、減退或有虹膜炎,強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？主要有下列六項(xiàng)指標(biāo)：1、骶髂關(guān)節(jié)炎是診斷本病的主要根據(jù)之一，正常的骶髂關(guān)節(jié)幾乎可以排除本病。骶髂關(guān)節(jié)的X線改變比脊柱的X線改變更早，這有利于早期診斷。,骶髂關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)分三期。早期可見關(guān)節(jié)邊緣模糊，并稍致密，關(guān)節(jié)間隙加寬。中期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)邊緣增生與腐蝕交錯(cuò)，呈鋸齒狀，髂骨側(cè)骨致密帶增寬，最寬可達(dá)3cm。晚期可見關(guān)節(jié)間隙消失，骨致密帶消失，骨小梁通過，已呈骨性強(qiáng)直。,2、胸椎

23、疼痛及強(qiáng)直。3、下腰痛、強(qiáng)直已3月，休息不能緩解。4、腰椎活動(dòng)受限。5、胸部擴(kuò)展受限。6、虹膜炎或其他繼發(fā)癥。以上6項(xiàng)指標(biāo)中第1項(xiàng)再加1項(xiàng)即可確診。后5項(xiàng)中有4項(xiàng)也可診斷。,全國部分省市中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病學(xué)術(shù)座談會(huì)（1985）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988年4月昆明全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂通過）1、癥狀：以兩骶髂關(guān)節(jié)、腰背部反復(fù)疼痛為主。,,2、體征：早、中期患者脊柱活動(dòng)有不同程度受限，晚期患者脊柱出現(xiàn)強(qiáng)直駝背固定，胸廓

24、活動(dòng)度減少或消失。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉增快；RF陰性；HLA-B27強(qiáng)陽性。,4、X線檢查：（1）早期：脊柱活動(dòng)受限，X線顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙模糊。（2）中期：脊柱活動(dòng)受限甚至部分強(qiáng)直；X線顯示骶髂關(guān)節(jié)鋸齒樣改變，部分韌帶鈣化，方椎、小關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞，間隙模糊。（3）晚期：脊柱強(qiáng)直或駝背畸形；X線片顯示骶髂關(guān)節(jié)融合，脊柱呈竹節(jié)樣變。,紐約會(huì)議（1973）修定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）腰椎在所有三個(gè)方面（前屈、側(cè)彎、后挺）的活動(dòng)皆受限。（

25、2）胸腰部或腰椎疼痛或疼痛病史。（3）胸廓擴(kuò)張受限（取第4肋間隙水平測(cè)量，擴(kuò)張等于或小于2.5cm）。,肯定的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：1、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級(jí)，同時(shí)至少有上述臨床標(biāo)準(zhǔn)中之一項(xiàng)者；2、單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級(jí)，或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級(jí)，并具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第一項(xiàng)，或具備臨床標(biāo)準(zhǔn)第2和第3項(xiàng)者。,可疑的強(qiáng)直性脊柱炎（AS）：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3或4級(jí)，但不具備任何一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)者。,對(duì)于臨床懷疑而X線不能確診者，可行CT檢查。它能清晰顯

26、示骶髂關(guān)節(jié)間隙，便于測(cè)定關(guān)節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強(qiáng)直或部分強(qiáng)直。研究顯示，磁共振（MRI）和單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）閃爍造影骶髂關(guān)節(jié)拍片，有助于早期診斷和治療，明顯優(yōu)于普通X線。,以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)診斷有一定幫助，但不能機(jī)械照搬，仍應(yīng)全面考慮后決定。例如癥狀首現(xiàn)于45歲以后，很少為強(qiáng)直性脊柱炎。病史中有虹膜炎、眼色素層炎者，有跟腱炎者，有家族史者，都支持AS的診斷，這些對(duì)早期診斷更為重要。,活組織檢查：盡管X線、CT和MRI有諸

27、多優(yōu)點(diǎn)，但畢竟是屬于形態(tài)學(xué)診斷，要做到早期、準(zhǔn)確的診斷，還是要靠病理學(xué)診斷。近年來，已有學(xué)者開始對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎進(jìn)行病理學(xué)研究，即在CT導(dǎo)引下行骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢，將取得的滑膜等組織行病理學(xué)、組織學(xué)、細(xì)胞分子生物學(xué)等研究，值得進(jìn)一步推廣。,強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)與哪些疾病相鑒別？1、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：病人常有結(jié)核接觸史或患病史，或同時(shí)患有肺或他處結(jié)核病。絕大多數(shù)（98%）為單側(cè)性，女性病人居多。X線片關(guān)節(jié)一側(cè)骨質(zhì)破壞較多，?？梢娝拦?。關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者可發(fā)

28、生半脫位。如有膿腫或竇道鑒別就更容易。,2、骶髂關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎：常見于女性病人，因女性盆腔感染機(jī)會(huì)較多。初起時(shí)局部疼痛較著，發(fā)熱，白細(xì)胞增多，以后炎癥可轉(zhuǎn)為慢性。X線片上早期關(guān)節(jié)間隙增寬，晚期關(guān)節(jié)邊緣腐蝕、致密、硬化或發(fā)生骨性強(qiáng)直。病變常為單側(cè)性，腰椎及胸廓活動(dòng)正常。,3、致密性髂骨炎：多見于青壯年女性，產(chǎn)后發(fā)病者多，常為雙側(cè)。癥狀多較輕微，血沉一般不快。X線片上髂骨一側(cè)明顯致密，致密帶上寬下窄，略呈腎形，凹側(cè)面向關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)間隙尚好，

29、腰椎活動(dòng)正常。,4、脊柱結(jié)核：病人常有結(jié)核病接觸史或患病史，或同時(shí)患有肺或他處結(jié)核病。脊柱活動(dòng)受限僅見于受累局部，駝背多呈角形。X線片上椎體及椎間盤破壞明顯，常見死骨及膿腫陰影。,5、脊柱化膿性骨髓炎：發(fā)病多急驟，體溫迅速升高，白細(xì)胞增多，局部疼痛明顯，椎旁肌肉痙攣，脊柱活動(dòng)明顯受限。身體其他部位?？刹槌龌摳腥静≡?。X線片可見椎體或椎間盤破壞，常見死骨和膿腫陰影。晚期骨致密明顯。,6、脊柱增生性關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)生在40歲以后，脊柱活動(dòng)

30、輕度受限，駝背畸形不明顯。好發(fā)于頸椎和腰椎。X線片骶髂關(guān)節(jié)正常，或僅下緣有骨贅增生。脊柱可見多數(shù)間隙狹窄及骨贅增生，骨贅向橫的方向發(fā)展，與纖維環(huán)的韌帶骨贅不同。病人血沉不快。,強(qiáng)直性脊柱炎的治療原則：1、雖然現(xiàn)階段不能治愈，但多數(shù)病人能生活得很好。2、對(duì)病人進(jìn)行有關(guān)疾病科普教育有利于控制病情。3、早期診斷非常重要，尤其是對(duì)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的早期認(rèn)識(shí)和治療更是如此。,4、非甾體類抗炎藥可控制疼痛和炎癥。5、每日體療有益于保持良好的生理曲

31、度，減少畸形和維持良好的胸廓擴(kuò)張度；游泳是很好的全身運(yùn)動(dòng)。6、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和脊柱關(guān)節(jié)矯形手術(shù)，有一定益處。,7、對(duì)病人進(jìn)行心理、社會(huì)和家庭的支持有利于治療。8、對(duì)AS的家族史了解和AS病人親屬體格檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)家族聚集性和AS病人親屬中被誤診或未診斷的病人。,,強(qiáng)直性脊柱炎的藥物治療：目前，尚無特殊療法阻止本病的發(fā)展，治療的主要目的在于緩解疼痛、減輕炎癥、強(qiáng)化鍛煉及維持良好的姿勢(shì)與功能，消炎痛具有較強(qiáng)的抗炎、止痛和解熱作用，25m

32、g，每日3次，餐后即服。,扶他林的抗炎和止痛效果較消炎痛更強(qiáng)，副作用少，并有緩釋劑型，每日服藥次數(shù)可減為2次，扶他林腸衣片劑量為25～50mg，每日3次，值得臨床應(yīng)用。其它對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎較好的抗炎藥物有萘普生、布洛芬等。,以上藥物應(yīng)連續(xù)治療幾個(gè)月，至癥狀完全控制或消失后再逐漸減量，最好以能控制癥狀的最小量維持一段無癥狀期，如半年左右。使用上述藥物均應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道不適，肝、腎損傷，頭痛及浮腫等。治療前后應(yīng)定期檢查血、尿常

33、規(guī)及肝、腎功能等。,柳氮磺胺吡啶：劑量由0.25g每日3次開始，每周增加0.25g至1.0g每日3次維持，藥效隨服藥時(shí)間的延長而增加。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功能改變等，但均少見。用藥期間注意檢查血象。該藥是治療AS的首選藥物。,氨甲喋呤：療效與上藥相似，小劑量療法為每周1次5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10~15mg。見效后減量維持7.5mg/W。口服和靜脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等

34、，用藥期間定期檢查肝功和血象，忌酒。,雷公藤多甙：現(xiàn)用雷公藤的半提純品多甙片20mg，每日3次口服，療效較好，副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復(fù)。雷公藤多甙還可與氨甲喋呤合用，治療病情嚴(yán)重，進(jìn)展較快或其他藥物治療無效的AS患者。,強(qiáng)直性脊柱炎患者是否可用皮質(zhì)激素治療？強(qiáng)直性脊柱炎患者的外周關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎或脊柱炎，不是皮質(zhì)激素的適應(yīng)癥。約有25%強(qiáng)直性脊柱炎患者，在病程中發(fā)生虹膜睫狀體炎，應(yīng)該用

35、激素治療。病情輕者用0.5%可的松眼液點(diǎn)眼，每日4次。有些病例需服用強(qiáng)的松進(jìn)行全身性治療。,中醫(yī)如何治療強(qiáng)直性脊柱炎？中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎以補(bǔ)腎壯腰為主要原則，兼以清理痰火。偏于腎陽虛者以右歸丸合二陳湯加減，偏于腎陰虛者以知柏地黃丸合二陳湯加減。熱甚者，可加黃柏、知母、生地、玄參、石膏以清熱滋陰；痛甚，加細(xì)辛、桂枝、延胡索以通絡(luò)止痛。,1、處方：雷公藤（顆粒沖劑）12克。用法：每服4克，日服3次。2個(gè)月為1療程。有副反應(yīng)者，可加蜂蜜

36、沖服。用藥1療程，有效率達(dá)92％。,2、處方：生地、金銀花、蒲公英各30克，雷公藤25克。牛膝18克。川斷、赤芍各15克。服法：水煎，日1劑，服2次。服藥10～50劑，有效率達(dá)96％。,3、處方：雷公藤125克，白酒700毫升。用法：加水500毫升，濃煎4小時(shí)，去渣取液300毫升，加白酒混勻，每飯后服30毫升，日3次，1劑為1療程。服藥1～2療程，有效率達(dá)97.5％。,名醫(yī)名方[加味補(bǔ)陽還五湯] 黃芪10 歸尾10 赤芍10

37、地龍10 川芎10 桃仁10 紅花10 僵蠶10 全蝎10主治：強(qiáng)直性脊椎炎《醫(yī)林改錯(cuò)》經(jīng)驗(yàn)方,[扶正化痰祛瘀湯] 生芪15 黨參15 當(dāng)歸15 姜半夏9 茯苓15 枳殼9 白芥子6 山甲片6 炒牛蒡子6 海藻9 昆布9 露蜂房9主治：強(qiáng)直性脊柱炎高根德經(jīng)驗(yàn)方,[通痹靈合劑] 南蛇藤30主治：強(qiáng)直性脊椎炎等風(fēng)濕類疾病。辨證為氣血不足，經(jīng)脈痹阻者。用法：取清水800ml許，先浸漬30分鐘，然后

38、武火煎1個(gè)半小時(shí)，改為文火續(xù)煎，最后取藥汁150ml。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科經(jīng)驗(yàn)方,[散痹湯] 青風(fēng)藤40 生麻黃10 桂枝10 生姜10 制附子24（先下1小時(shí)）木通6 生石膏18 甘草6經(jīng)驗(yàn)方,[強(qiáng)脊炎一號(hào)湯] 丹參20 白芍20 生地20 薏苡仁20 威靈仙15 獨(dú)活15 千年健12 鉆地風(fēng)12 川牛膝15 木瓜15 香附15 甘草9風(fēng)盛加大獨(dú)活、威靈仙用量；濕盛加茯苓、白術(shù)、萆解、五加皮

39、；寒盛加附子、桂枝、細(xì)辛、淫羊藿；熱盛加老鸛草、忍冬藤、防己、生地。,水煎服，每日一劑主治：強(qiáng)直性脊柱炎早期婁多峰經(jīng)驗(yàn)方,,[強(qiáng)脊炎二號(hào)湯] 淫羊藿30 何首烏30 桑寄生30 川牛膝30 當(dāng)歸20 丹參20 雞血藤20 白芍20 獨(dú)活20 木瓜20 威靈仙15 甘草10 黑豆60 黃酒100毫升。水煎服，每日一劑，三煎。,氣虛加黃芪、黨參；血虛加白芍、熟地；陰虛內(nèi)熱加生地、元參、石斛、玉竹；腎陽虛加制附片、

40、補(bǔ)骨脂；痰濁瘀血加制南星、姜半夏、甲珠、土元、地龍、全蟲、蜈蚣。主治：強(qiáng)直性脊柱炎晚期婁多峰經(jīng)驗(yàn)方,強(qiáng)直性脊柱炎可進(jìn)行哪些非藥物治療？理療和按摩對(duì)本病的治療有輔助作用。常用的有紅外線照射、超聲波、微波、蠟療、熱水浴、離子導(dǎo)入等。患者還可自行按摩，用手掌按摩關(guān)節(jié)的皮膚、按捏肌肉。理療及按摩均能起到活血化瘀、放松肌肉、擴(kuò)張血管、改善血運(yùn)、促使炎性產(chǎn)物吸收的作用。,物理治療：理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增

41、加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持正常功能，防止畸形。,體療：體育療法對(duì)各種慢性疾病均有好處，對(duì)AS更為重要?？杀３旨怪纳韽澢乐够?；保持我廓活動(dòng)度，維持正常的呼吸功能；保持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。,具體可作以下運(yùn)動(dòng)：1、深呼吸：每天早晨、工作休息時(shí)間及睡前均應(yīng)常規(guī)作深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸可以維持胸廓最大活動(dòng)度，保持良好呼吸功能。2、頸椎運(yùn)動(dòng)：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉(zhuǎn)

42、動(dòng)，以及頭部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以保持頸椎的正?；顒?dòng)度。,3、腰椎運(yùn)動(dòng)：每天作腰部運(yùn)動(dòng)、前屈、后仰、側(cè)彎和左右旋轉(zhuǎn)軀體，使腰部脊柱保持正常的活動(dòng)度。4、體育運(yùn)動(dòng)：俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及游泳等。游泳既有利于四肢運(yùn)動(dòng)，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運(yùn)動(dòng)。,病人可根據(jù)個(gè)人情況采取適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量，開始運(yùn)動(dòng)時(shí)可能出現(xiàn)肌肉關(guān)節(jié)酸痛或不適，但運(yùn)動(dòng)后經(jīng)短時(shí)間休息即可恢復(fù)。如新的疼痛持續(xù)2h以上不能恢復(fù)，則表明

43、運(yùn)動(dòng)過度，應(yīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量或調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式。,臨床治療進(jìn)展：Braun等在強(qiáng)直性脊柱炎病人骶髂關(guān)節(jié)活檢中發(fā)現(xiàn)了腫瘤壞死因子-α 和轉(zhuǎn)化生長因子-β。TNF-α/TGF-β是強(qiáng)直性脊柱炎的炎癥因子和成骨因子。,Brandt等用抗腫瘤壞死因子-α單克隆抗體在CT導(dǎo)向下骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射，治療11例強(qiáng)直性脊柱炎活動(dòng)期病人，近期療效顯著?？?TNF-α單克隆抗體使用后的副作用有過敏反應(yīng)、上呼吸道感染、產(chǎn)生雙螺旋DNA抗體。,AS病人大都有各種感染，

44、脊柱和受累關(guān)節(jié)病理為慢性炎癥和骨化。高根德提出三抗療法治療強(qiáng)直性脊柱炎，即抗感染、抗炎和抗骨化。抗感染以切斷細(xì)菌病毒與HLA-B27的相互作用，藥物視具體而定；抗炎用柳氮磺砒啶、非甾類抗炎藥、MTX、雷公藤制劑、TNF-α單克隆抗體等。抗骨化目前還無肯定藥物，將來可用抗TGF-β單克隆抗體。,三抗療法使用3年，證明有效。值得一提的是，中藥有不少能抗炎、抑制細(xì)胞增殖和分泌的復(fù)方和單藥。如能抑制成纖維細(xì)胞增殖和過度分泌的丹參、莪術(shù)、抗TN