醫(yī)療安全不良事件管理培訓深圳

1、規(guī)范管理醫(yī)療安全不良事件,培訓內(nèi)容,,一,,醫(yī)療安全不良事件解讀,,三,,醫(yī)療安全不良事件處置,,二,,醫(yī)療安全不良事件報告,,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,（一）為何報不良事件？,醫(yī)療過程各類治療風險并存沒有副作用的治療沒有治療作用,雅典娜女神,雅典傳說中墨杜薩女妖的血液具有雙重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。醫(yī)療活動如同女神的血液，在治療治愈的同時，也具有一定的風險與傷害。,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,隱藏水里的八分之七,,醫(yī)療

2、安全不良事件,八分之一,我們的工作—減少八分之七=杜絕八分之一,（一）為何報不良事件？,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,數(shù)據(jù)1 國際醫(yī)療糾紛問題,1999年美國國家醫(yī)學研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出：美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù)4,000~98,000人左右，直接損失： 35億美元；額外費用： 550億美元；,數(shù)據(jù)來源：James JT. Journal of

3、Patient Safety. 2013, 9(3):122-128,導致死亡： 20－40萬人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）位列死因：十大死因的第八位造成傷害： 150萬人危險性：比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,醫(yī)師：人數(shù)70萬余人，每年造成的意外死亡約 12萬件，平均每人產(chǎn)生0.171（u. s. Dept. of health & Huma

4、n services） 持槍者：8000萬人，每年造成的意外死亡約 1500件，平均每人產(chǎn)生0.0000188。（Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999）,經(jīng)計算：一名醫(yī)生比持槍者具有9000倍的風險。,梅奧總結(jié)患者就醫(yī)訴求序次： 別傷害我、治好我、對我好點,美國,數(shù)據(jù)2

5、 國際醫(yī)療糾紛問題,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,降低醫(yī)療風險、提高醫(yī)療質(zhì)量,冰山理論,,,,醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀要求加強管理,八分之七,八分之一,,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,,WHO資料顯示：各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率3.7%-16.6%,（二）各國高度重視不良事件報告,數(shù)據(jù)來源：Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2004,170(11):1678-1686,,2010年國 外不良事件發(fā)

6、生 率,年度衛(wèi)生事業(yè)費損失290億美元患者死亡：占死因第8位其中死于可預防的差錯有4.4-9.8萬人 損傷：70%導致傷殘,等級醫(yī)院評審國標：A類30例/100床軍標：20例/100床,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,（二）各國不良事件報告模式,各國不良事件報告系統(tǒng)比較,,,,起步晚,,（三）不良事件概念,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,診療結(jié)果、增加痛苦、經(jīng)濟負擔和不滿，以及可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或缺陷的

7、因素及事件,2.解放軍總醫(yī)院概念指在醫(yī)院運行和臨床診療活動中,,可能影響病人的,,影響醫(yī)務(wù)人員的,人身、心里、工作適應(yīng)度的因素及事件,正常運行的因素和事件,,影響醫(yī)療工作的,（三）不良事件概念,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,（四）醫(yī)療不良事件包括內(nèi)容,藥品類不良事件,器械類不良事件,感染類不良事件,治療類不良事件,,醫(yī)療安全不良事件,（五）不良事件報告方式,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,（四）我院不良事件報告方式,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,,

8、,,,,,,,,,,,,,Ⅰ級事件（警告事件）,,Ⅲ級事件（未造成后果事件）,Ⅳ級事件（隱患事件）,,①非預期的死亡②非預期的永久性功能喪失,①因診療活動造成病人機體與功能損害②因工作造成醫(yī)務(wù)人員機體與功能損害,①對病人有輕微后果，可康復②對醫(yī)務(wù)人員有輕微后果，可康復,①及時發(fā)現(xiàn)錯誤未形成事實②有發(fā)生不良事件的隱患,,強制上報事件,,鼓勵上報事件,（五）不良事件分級,一、醫(yī)療安全不良事件解讀,Ⅱ級事件（不良后果事件）,,,培

9、訓內(nèi)容,,一,,醫(yī)療安全不良事件解讀,,三,,醫(yī)療安全不良事件處置,,二,,醫(yī)療安全不良事件報告,,（一）報告不良事件的方式,二、醫(yī)療安全不良事件報告,電話報告醫(yī)務(wù)部,特殊情況怎么報告？？,補報不良事件報告表,醫(yī)療質(zhì)量控制科,發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件,事件發(fā)現(xiàn)人或責任人,科室負責人,Ⅲ、 Ⅳ級事件,Ⅰ、Ⅱ 級事件,即刻電報,護理類事件,醫(yī)療類事件,安全類事件,院總值班室,醫(yī)務(wù)部值班室,護理部,采取有效措施防止不良事件擴大,24

10、H網(wǎng)報,醫(yī)療不良事件報告系統(tǒng),統(tǒng)籌分配原因分析,醫(yī)療不良事件管理系統(tǒng),醫(yī)療質(zhì)量控制科,,5日內(nèi)網(wǎng)報,（二）報告不良事件流程,二、醫(yī)療安全不良事件報告,,,,全員報告,實時監(jiān)控,?？铺幹?,督促整改,報告系統(tǒng),處置系統(tǒng),管理系統(tǒng),,（三）網(wǎng)絡(luò)報告不良事件,二、醫(yī)療安全不良事件報告,全院報告前五,非預期重返手術(shù)室、住院、ICU管路脫落、嚴重并發(fā)癥、超長住院醫(yī)療溝通不良治療不配合潛在糾紛、高風險患者,（四）不良事件類別與主要內(nèi)

11、容,二、醫(yī)療安全不良事件報告,全院報告前五,壓瘡破潰液體外滲私自外出誤吸（咽、食）,（四）不良事件類別與主要內(nèi)容,二、醫(yī)療安全不良事件報告,全院報告前五,輸血反應(yīng)待檢時間長報告延遲服務(wù)態(tài)度差造影劑過敏,（四）不良事件類別與主要內(nèi)容,二、醫(yī)療安全不良事件報告,全院報告前五,輸液反應(yīng)藥物過敏藥物劑量錯誤、配伍禁忌、超適應(yīng)癥患者自帶藥管理不當藥局缺藥,（四）不良事件類別與主要內(nèi)容,二、醫(yī)療安全不良事件報告,全院報告前五

12、,設(shè)備機器故障設(shè)備條件設(shè)置錯誤耗材質(zhì)量不合格耗材供應(yīng)不及時耗材使用不便,（四）不良事件類別與主要內(nèi)容,二、醫(yī)療安全不良事件報告,全院報告前五,公共設(shè)施服務(wù)（通道、標識）營養(yǎng)膳食質(zhì)量差、供應(yīng)不及時治安（偷竊、血霸）標本運送（不及時、混淆）患者轉(zhuǎn)運（服務(wù)態(tài)度差、丟失標本、丟失患者）,（四）不良事件類別與主要內(nèi)容,二、醫(yī)療安全不良事件報告,全院報告前五,跌（暈）倒墜床院內(nèi)感染刺傷事件燒燙傷事件不滿事件,（四）不良事件

13、類別與主要內(nèi)容,二、醫(yī)療安全不良事件報告,全院報告前五,術(shù)中針刺傷穿刺針刺傷接觸傳染源患者（家屬）糾紛高?；颊撸覍伲┯绊戓t(yī)療,1.職業(yè)醫(yī)務(wù)、律師、教師等2.經(jīng)濟極度困難3.期望值過高-----,（四）不良事件類別與主要內(nèi)容,二、醫(yī)療安全不良事件報告,問題,典型案例,1.某患者，因血吸蟲病在某院接受了脾臟切除手術(shù)，由于手術(shù)部位標示不規(guī)范，術(shù)中操作粗疏，誤將左腎切除，造成患者嚴重腎損傷。 2.患者某某，因顱咽管瘤來某院治療

14、，護士誤將別的患者藥物注射導致患者死亡，術(shù)后護理操作不當是導致患者猝死的主要原因。,,1. 手術(shù)風險評估不充分2. 術(shù)中操作不規(guī)范3. 術(shù)后護理不當……,嚴重事件,（五）典型不良事件,二、醫(yī)療安全不良事件報告,二、不良事件報告情況,（五）典型不良事件,3.出國整形應(yīng)當慎之又慎 曝中國大媽赴韓整形腦死亡事件內(nèi)情：2015年02月02日 16:13 【曝中國大媽赴韓整形腦死亡】一名50多歲的“中國大媽”27日在韓國首爾一家整

15、形外科醫(yī)院接受手術(shù)的過程中，突發(fā)心臟停跳。該患者在被送至三星首爾醫(yī)院救治幾天后，至記者發(fā)稿時仍然沒有蘇醒的跡象，陷入腦死亡狀態(tài)。,嚴重事件,二、不良事件報告情況,嚴重事件,4.溫州網(wǎng)4月10日訊(記者 溫婉)4月9日，樂清2人同名同姓不同病病人拿錯報告，三分之二胃被誤切溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院稱是按正常流程走。,5.2013-05-23大公報,香港瑪麗醫(yī)院發(fā)生首宗換錯血型心臟事故，陸志聰昨日在交代事件的記者會上承認，今次醫(yī)療事故涉及

16、人為失誤。當時清晰知道捐贈者器官屬AB血型，女病人屬A血型，“平時A血型可以捐給AB血型，當時救人心切，將兩種概念混淆。,（五）典型不良事件,二、不良事件報告情況,（五）典型不良事件,二、不良事件報告情況,（五）典型不良事件,不良事件培訓少 貼近臨床溝通少定向服務(wù)關(guān)注少,（六）不良事件報告少的原因分析,二、不良事件報告情況,不良事件不理解報告意識差 數(shù)量少質(zhì)量低,醫(yī)生、護 士技師、實驗員保潔、維 修等各類人員,培訓內(nèi)容

17、,,一,,醫(yī)療安全不良事件解讀,,三,,醫(yī)療安全不良事件改進,,二,,醫(yī)療安全不良事件報告,,三、醫(yī)療安全不良事件改進,（一）建立常態(tài)化管理,1.建立常態(tài)化報告指標 2013年度，每百張床位年報告≥20例，軍隊標準； 2014年度，每百張床位年報告≥30例，國家標準； 2015年度，每百張床位年報告≥30例，手術(shù)、重癥科室權(quán)重1.2、內(nèi)科類1、普通科室0.8；,（二）定期通報不良事件報告情況,外科臨床部,

18、督促補報,優(yōu)質(zhì)科室,挖潛科室,三、醫(yī)療安全不良事件改進,三、醫(yī)療安全不良事件改進,（三）關(guān)注典型事件并深度分析,以感染事件為例,（三）關(guān)注典型事件并深度分析,2014年科室報告的不良事件涉及感染及感染風險的共388例，分為三類：1.皮膚感染破潰、壓瘡289例；2.醫(yī)務(wù)人員疑似感染的58例，其中：刺傷事件47例，感染風險高；醫(yī)務(wù)人員接觸傳染源11例，包括梅毒陽性患者5例、乙肝患者1例、血液/藥液/痰液濺入眼內(nèi)各1例、疥瘡患者1例；

19、3.患者安全事件42例，其中：患者術(shù)后感染26例；患者入院發(fā)熱、感染16例，包括腫瘤晚期患者發(fā)熱4例。,三、醫(yī)療安全不良事件改進,2014年度手術(shù)事件中51.32%手術(shù)的切口，有感染事件,2014年48例非預期再次手術(shù)36%腹腔感染、傷口感染等感染事件,三、醫(yī)療安全不良事件改進,2014年231例重返住院中48.92%的傷口愈合不良、發(fā)熱等感染事件,三、醫(yī)療安全不良事件改進,2014年死亡患者中有15%的肺部感染等診斷的感染事件,（三）

20、關(guān)注典型事件并深度分析,三、醫(yī)療安全不良事件改進,（四）監(jiān)測感染不良事件漏報,上周（3月9-15日）--13例術(shù)后感染未報告,二、不良事件報告情況,,,,,,護士操作不規(guī)范,不執(zhí)行手衛(wèi)生,抗菌藥物使用,無菌器械不合格,陪護多,未落實制度和工作流程,診療過程繁雜,換藥室未消毒,免疫力低,吸煙史,術(shù)中操作不規(guī)范,術(shù)后換藥不規(guī)范,糖尿病,,,,,無收費依據(jù)，重復使用器械,,魚骨刺圖分析,（五）深度分析,三、醫(yī)療安全不良事件改進,根因分析與

21、品管圈,,,,（五）定期分析,三、醫(yī)療安全不良事件改進,監(jiān)管部門,典型事件： 手術(shù)感染、有創(chuàng)操作（插管）感染等,（六）開展品管圈活動,三、醫(yī)療安全不良事件改進,（七）修訂制度流程,手術(shù)中,手術(shù)后,麻醉,鎮(zhèn)靜治療,術(shù)中疑難情況處理術(shù)中決策與管理器官移植手術(shù)手術(shù)標本處理書中輸血手術(shù)物品清點,術(shù)后處理手術(shù)記錄手術(shù)部位感染預防意外處置,麻醉計劃麻醉知情同意書麻醉監(jiān)測麻醉后復蘇場地設(shè)置,中深度鎮(zhèn)靜治療風險

22、評估鎮(zhèn)靜藥物使用,手術(shù)前,手術(shù)申請手術(shù)審批術(shù)前評估告知與知情同意病房準備手術(shù)室準備,,,,,,,,,,原流程,三、醫(yī)療安全不良事件改進,手術(shù)部位標記由術(shù)者在術(shù)前1天進行標識, 護士、家屬參與,未行術(shù)前手術(shù)部位標識，不得進入手術(shù)室。,手術(shù)安全核對“簽署手術(shù)安全核對表”,術(shù)前評估術(shù)后觀察,標準化,（七）修訂制度流程,三、醫(yī)療安全不良事件改進,三、醫(yī)療安全不良事件改進,,,,,,PDCA有標準可循，進化到SDCA,P,A,