閉經(jīng)的診斷和治療

1、閉經(jīng)的診療指南解讀,正常月經(jīng)建立和維持的必要條件,?H-P-O軸調(diào)節(jié)正常,?子宮對(duì)激素反應(yīng)良好,?下生殖道經(jīng)血引流通暢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,垂 體 促 性腺激素釋放激素,,,垂體,,,促 性 腺 激素,,,,,FSH,,,LH,,,,,,,,,,P,,,E,,,,,,,,,的,H-P-O,軸 調(diào) 控,,？下丘腦,中 樞 皮層,月,經(jīng),,,,,

2、,,GnRH,,垂體,,下丘腦,,CNS,,,閉經(jīng)的定義,原發(fā)閉經(jīng)：?年齡超過(guò)14歲，第二性征未發(fā)育?或年齡超過(guò)16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來(lái)潮繼發(fā)閉經(jīng)?正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月?或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上,生理性閉經(jīng),,,,生理性,,,青春期前,,,妊娠期,,,哺乳期,,,絕經(jīng)期,,,,,,↓↓↓↓,FSHLHE2PRL,,↓↓↑↑,,↓↓↓↑,,↑↑

3、↓↓,病理性閉經(jīng),,,,,,下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng) 卵巢性閉經(jīng),,,,,子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),,,,,,,,閉經(jīng)的病因,下丘腦性閉經(jīng):FSH、LH ↓? 功能性? 應(yīng)激性閉經(jīng)?運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)?神經(jīng)性厭食?營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)?基因缺陷或器質(zhì)性GnRH缺乏癥? 下丘腦浸潤(rùn)性疾病? 下丘腦腫瘤?頭部創(chuàng)傷?藥物性,下丘腦性閉經(jīng)-1,,功能性閉經(jīng)?應(yīng)激

4、性閉經(jīng)?運(yùn)動(dòng)型閉經(jīng)?神經(jīng)性厭食?營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)特點(diǎn)：下丘腦合成和分泌GnRH下降，致垂體FSH和LH降低,,,先天性基因缺陷?低促性腺素型閉經(jīng)?Kallmann綜合征：閉經(jīng)伴嗅覺(jué)缺失器質(zhì)性病變?腫瘤:如顱咽管瘤，壓迫下丘腦與垂體，導(dǎo)致閉經(jīng)?炎癥?創(chuàng)傷?化療損傷,下丘腦性閉經(jīng)-2,藥物性閉經(jīng)?抑制中樞或下丘腦的藥物，可抑制GnRH的分泌而致閉經(jīng)：? 抗精神

5、病、抗抑郁藥物? 口服避孕藥? 滅吐靈? 鴉片等特點(diǎn)：一般停藥后可恢復(fù)月經(jīng),下丘腦性閉經(jīng)-3,,,,下丘腦,,,垂 體 促 性腺激素釋放激素,,,垂體,,,促 性 腺 激素,,,,,FSH,,,LH,,,,,,,,,,P,,,E,,,,,,,中 樞 皮層,,,月 經(jīng) 的,H-P-O,軸 調(diào) 控,,？,,,,,,,GnRH,,垂體,,,,,下丘腦,CNS,,,,,,,,,,,閉經(jīng)的病因,垂體性閉經(jīng)? 垂

6、體腫瘤? 空蝶鞍綜合征? 希恩綜合征? 先天性垂體病變? 垂體單一性促性腺激素缺乏癥? 垂體生長(zhǎng)激素缺乏癥,腫瘤PRL瘤：最常見(jiàn)，閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥；?生長(zhǎng)激素腺瘤：巨人癥, 肢端肥大癥；?促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：柯興綜合征；?促性腺激素腺瘤：閉經(jīng)，并無(wú)特征，術(shù)后病理證實(shí)；?促甲狀腺素腺瘤：具有促甲狀腺與泌乳素的功能，甲亢與泌乳；?混合型垂體腺瘤；特點(diǎn)：垂體合成和分泌FSH/L

7、H下降,垂體性閉經(jīng)-1,,空蝶鞍綜合征?先天性：蝶鞍隔先天性發(fā)育不全?繼發(fā)性：腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔，使充滿腦脊液的蛛 網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下 丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門(mén)脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受 阻，從而導(dǎo)致PRL升高。,垂體性閉經(jīng) -2,席漢綜合征（Sheehan syndrome）?產(chǎn)后出血休克時(shí)間長(zhǎng)，垂體缺血，前葉破壞面大，影響 靶器官功能?影響靶腺：性腺>腎上腺>甲狀腺

8、相對(duì)較少?癥狀：低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn) 后無(wú)乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng),垂體性閉經(jīng)-3,,,下丘腦,,,垂 體 促 性腺激素釋放激素,,,垂體,,,促 性 腺 激素,,,,,FSH,,,LH,,,,,,,,,,P,,,E,,,,,,,中 樞 皮層,,,月 經(jīng) 的,H-P-O,軸 調(diào) 控,,？,,,,,,,GnRH,,垂體,,,,,下丘腦,CNS,,,,,,,,,閉經(jīng)的病因,?卵巢性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)先天性

9、性腺發(fā)育不全染色體異常特納綜合征及其嵌合型染色體正常46，XX 單純性腺發(fā)育不全46，XY單純性腺發(fā)育不全酶缺陷17α-羥化酶缺乏17,20碳鏈裂解酶缺乏芳香化酶缺乏,,,,,,,繼發(fā)性閉經(jīng)卵巢早衰(卵巢功能不全，POI),特發(fā)性 免疫性 損傷性 感染性,卵巢抵抗綜合征,,,,,,,Turner綜合征（45, XO及其嵌合體 ）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高? 染色體異常；? 身材矮?。?

10、 生殖器與第二性征不發(fā)育；? 軀體發(fā)育異常；? 條索狀性腺；,卵巢性閉經(jīng),單純性腺發(fā)育不全（46,XX; 46,XY）特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH升高?胚胎早期性腺不發(fā)育:無(wú)MIS和睪酮；?雙側(cè)條索狀性腺；?內(nèi)外生殖器均為女性；?原發(fā)閉經(jīng)，無(wú)女性第二性征，身高正常；?人工周期可來(lái)月經(jīng)；,卵巢性閉經(jīng),酶缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ）17α-羥化酶缺乏特點(diǎn)：FSH明顯升高，LH

11、升高? 46,XY 或46,XX；? 外生殖器女性幼稚型；? 第二性征不發(fā)育；? 高血壓，低血鉀；,卵巢性閉經(jīng),卵巢抵抗綜合征特點(diǎn)：FSH上升，LH上升?患者卵巢對(duì)促性腺激素不敏感，又稱(chēng)卵巢不敏感綜合征；?促性腺激素受體突變可能是發(fā)病原因之一；?卵巢內(nèi)多數(shù)為始基卵泡及初級(jí)卵泡，無(wú)卵泡發(fā)育和排卵；?內(nèi)源性促性腺激素，特別是FSH升高；?可有女性第二性征發(fā)育；,卵巢性閉經(jīng),

12、卵巢早衰（POF）或POI特點(diǎn)：FSH，LH升高，E2降低?女性40歲前由于卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴有雌激素缺乏癥狀；?激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH>40U/l，伴雌激素水平下降；?與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷 或特發(fā)性原因有關(guān) ；,卵巢性閉經(jīng),,,下丘腦,,,垂 體 促 性腺激素釋放激素,,,垂體,,,促 性 腺 激素,,,,,FSH,,,LH,,,,,,

13、,,,,P,,,E,,,,,,,中 樞 皮層,,,月 經(jīng) 的,H-P-O,軸 調(diào) 控,,？,,,,,,,GnRH,,,,,,垂體,下丘腦,CNS,,,,,,,卵巢早衰與卵巢抵抗綜合征的區(qū)別,卵巢早衰（或POI）女性40歲以前絕經(jīng)； 高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗； 常常有家族遺傳傾向； 卵巢內(nèi)卵泡完全衰竭,卵巢抵抗綜合征,繼發(fā)性閉經(jīng)；,高促性腺激素，低性腺激素； 促性腺激素抵抗；卵巢中有初級(jí)卵泡儲(chǔ)備B超：卵

14、巢飽滿大小正常,閉經(jīng)的病因,子宮及下生殖道異常性性閉經(jīng),,,,,,先天性子宮性 MRKH綜合征 雄激素不敏感綜合征,宮腔宮頸粘連感染性 多見(jiàn)于結(jié)核性感染 創(chuàng)傷性 多次人工流產(chǎn)及刮宮史,,,,,,下生殖道發(fā)育異常性,宮頸閉鎖處女膜閉鎖,陰道閉鎖陰道橫隔,子宮及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),先天性無(wú)陰道無(wú)子宮（MRKH綜合征 ）?卵巢發(fā)育正常：女性生殖激素及第二性征完全正常；?無(wú)子宮或子宮?。? 胎兒期雙側(cè)副中腎管形

15、成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無(wú)子宮? 雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無(wú)子宮內(nèi)膜?常伴有泌尿道畸形,雄激素不敏感綜合征-完全性?46,XY，性腺為睪丸；?雄激素受體異常，完全無(wú)功能；?女性體型，乳房發(fā)育；?陰、腋毛稀疏；?外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無(wú)宮頸和子宮；,子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),雄激素不敏感綜合征-不完全性?46,XY，性腺為睪丸；?雄激素受體異

16、常，有部分功能；?女性外觀，有不同程度的男性化表現(xiàn)；?陰、腋毛多，肌肉發(fā)達(dá)；?外生殖器性別不清，可有陰道盲端或無(wú)陰道；,子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),下生殖道發(fā)育異常?種類(lèi)：宮頸閉鎖、陰道橫隔、陰道閉鎖及處女膜閉鎖等? 宮頸閉鎖：常引起宮腔和輸卵管積血? 先天發(fā)育異常? 后天宮頸損傷后粘連所致? 陰道橫隔：分為完全性及不全性? 陰道閉鎖：常位于陰道下段，其上的2/3段為

17、正常陰道，系由于泌 尿生殖竇未形成陰道下段所致? 處女膜閉鎖：導(dǎo)致經(jīng)血無(wú)法排出,子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),宮腔粘連?一般發(fā)生在反復(fù)人工流產(chǎn)或刮宮、宮腔感染或放射治療后；?子宮內(nèi)膜結(jié)核可使宮腔粘連變形、縮小，最后代以瘢痕組織引起閉經(jīng)；?宮腔粘連可因子宮內(nèi)膜不應(yīng)性及子宮內(nèi)膜破壞雙重原因引起 閉經(jīng)；,子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng),,,下丘腦,,,垂 體 促 性腺激素釋放激素,,,垂體,,,促 性 腺 激素

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H-P-O,,,,,,,,,,,,,F?SH,L?H,?P,?E,中 樞 皮層,月 經(jīng) 的,軸 調(diào) 控,？,G?nRH,垂體,下丘腦,CNS,其他雄激素增高的疾病,?多囊卵巢綜合征,排卵障礙及雄激素過(guò)多癥,?分泌雄激素的卵巢腫瘤?卵泡膜細(xì)胞增殖癥,明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重 可出現(xiàn)男性化體征,CAH,腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見(jiàn),甲狀腺疾

19、病?甲亢?甲減,,閉經(jīng)的診斷-1,原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程,,婦科檢查＋盆腔B超檢查 有無(wú)子宮及子宮內(nèi)膜情況,無(wú),,原發(fā)性閉經(jīng),,,第二性征是否存在,,,,,有,,測(cè)血FSH、LH水平,是,否,,,,,,子宮缺如或伴內(nèi)外 生殖器其它畸形,,染色體核型分析,,,,,,46,XY,,46,XX,,,,雄激素不敏感 綜合征或睪丸 發(fā)育不全等,,,,苗勒管發(fā) 育不全,,子宮正常,,,生殖道阻塞,,,,,,處女膜閉 鎖或陰道 橫隔等,,

20、考慮其他內(nèi) 分泌病因,,,,下丘腦-垂體性閉經(jīng),,FSH＞40IU/L,,卵巢性閉經(jīng),,,染色體核型分析,,FSH和,LH正常,,,,,,45，XO及其嵌合體,,單純性腺發(fā)育不全,,46，XY,,46，XX,,,,,,,,LH＜5IU/L,,,,,,,,繼發(fā)閉經(jīng)診斷思路：,,Step 1,,,?除外 妊娠,,,Step 2,,,?除外 子宮 性閉 經(jīng),,,Step 3,,,?明確 導(dǎo)致 閉經(jīng) 的病 因分 區(qū),繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程

21、,,,甲狀腺功能減退,,,有撤退性出血,,,,,有撤退性出血,,,,無(wú)撤退性出血,,子宮性閉經(jīng),,,FSH>40IU/L,,,卵巢性閉經(jīng),,中樞器質(zhì)性病變,,,FSH、LH<5IU/L,,,酌情,,,,,,測(cè)血FSH、LH、PRL、TSH、T水平,,,,PRL水平升高(>25ng/mL) TSH正常,,,PRL＞100ng/mL,,MRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍 部位腫瘤,,,PRL水平升高TSH水平升高,,,PRL

22、、TSH均正常,,,特發(fā)性高PRL血癥,,PRL≤100ng/mL,,,,,,無(wú)撤退性出血,,,,,,,垂體瘤、空蝶鞍,,,無(wú),,繼發(fā)性閉經(jīng)；除外妊娠,功能性閉經(jīng),,,,,,,,閉經(jīng)的治療,各種激素正常???????→??→??→ ?→?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,閉經(jīng)分類(lèi),卵巢功能,E,PT,FSH LH,PRL,下生殖道

23、、子宮,正常,→→→→→,卵巢性,無(wú)功能,?,,,垂體性,沒(méi)刺激起來(lái),?,中樞-下 丘腦性,缺乏,沒(méi)刺激起來(lái),?,失脈沖,失調(diào)，無(wú)排卵,→,高PRL血癥,抑制,?,?,PCOS,失調(diào)，無(wú)排卵,,,閉經(jīng)的治療原則,1.病因治療2.雌激素替代或/及孕激素治療3.針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療4.誘發(fā)排卵5.輔助生育治療,病因治療-1,病因的治療-2,激素的治療,?原發(fā)性閉經(jīng)，性腺功能低落

24、 ：? 第一階段促進(jìn)身高和乳房發(fā)育：低劑量雌激素17β雌二醇 0.5mg，qd補(bǔ)佳樂(lè)0.5-1mg qd? 第二階段促進(jìn)生殖器發(fā)育：雌孕激素周期序貫 17β雌二醇 1mg，qd，周期給予孕激素10-14d 芬嗎通,閉經(jīng)的治療,?繼發(fā)閉經(jīng)治療?單純?cè)屑に睾蟀胫芷冢哼_(dá)芙通、黃體酮?雌、孕激素周期療法»雌激素+后半周期孕激素：芬嗎通、克齢蒙,,身高尚未達(dá)到預(yù)期身高起始劑量應(yīng)從小劑量開(kāi)

25、始， 17-β雌二醇0.5~1mg/日戊酸雌二醇0.5~1mg/日 結(jié)合型雌激素0.3mg/日身高達(dá)到預(yù)期身高可增加劑量，促進(jìn)性征發(fā)育, 17-β雌二醇1~2mg/日戊酸雌二醇1~2mg/日結(jié)合型雌激素0.625mg/日,,,,,,,,,EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--12345

26、678910 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 2122 23 24 25 2627 28聯(lián)合治療E P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--12345678910 11 12 13 14 1516

27、 17 18 19 20 2122 23 24 25 2627 28,序貫治療,激素治療方法,,,,,,,P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--12345678910 11 12 13 14 1516 17 18 19 20 2122

28、23 24 25 2627 28地屈孕酮 20mg/天 ×10~14天 微?；S體酮 300mg/天×10~14天 甲羥孕酮8~10mg/天 ×10~14天P+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--12345678910 11 12

29、 13 14 1516 17 18 19 20 2122 23 24 25 2627 28,孕激素周期治療（周期/1~2個(gè)月）,激素治療方法,,,甲羥孕酮10mg~20mg/天 ×20~28天,誘發(fā)排卵,,,,,,,,,,,適用人群：有生育要求的閉經(jīng)患者使用原則：1.對(duì)于FSH和PRL正常的閉經(jīng)患者，首選氯米芬作為促排卵藥物.2.對(duì)于FSH升高≥20U/L的閉經(jīng)患者，由于其卵巢

30、功能衰竭，不建議采用促排卵藥物治療。3. 對(duì)于FSH、LH<5U/L的閉經(jīng)患者，選用FSH/HMG促排卵。4. 促排卵過(guò)程由必須有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施，并進(jìn)行B超及激素水平檢測(cè)，以防卵巢過(guò)度刺激。CC 50mg~150mg/天 ×5天CC 50mg~150mg/天×5天 + FSH/HMG LA 2.5mg~5mg/天 ×5天LA 2.5mg~5mg/天×5天 + FSH/HM

31、G FSH/HMG 50 ~ 75 U/隔天或每天 ×12~14天 ，每一周逐漸遞增,輔助生育治療,?規(guī)范誘發(fā)排卵6~9個(gè)周期后未成功妊娠?或合并輸卵管問(wèn)題的閉經(jīng)患者?男方因素不孕者可采用輔助生殖技術(shù)治療,,,,閉經(jīng)的治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,閉經(jīng)分類(lèi),卵巢功能,EPT,FSH LH,PRL,下生殖道、子宮,正?！?卵巢性,無(wú)功能??

32、?沒(méi)刺激起來(lái)???沒(méi)刺激起來(lái)???,垂體性,中樞-下丘腦性,缺乏,失脈沖,失調(diào)，無(wú)排卵→?→,高PRL血癥,抑制????,PCOS,失調(diào)，無(wú)排卵→??→ ?→?,,,卵巢功能正常，不用激素治療,,,E+P 周期序貫,,,P 周期治療,,,溴隱亭 (P),,,P 周期治療、抗高雄 (OC),,閉經(jīng)的治療-小結(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

33、,,,,,,,,,,部位,卵巢功能,FSH+LH,E,P,有卵泡發(fā)育，無(wú)排卵下丘腦性無(wú)卵泡發(fā)育，無(wú)排卵,+—,——————,垂體性,無(wú)卵泡發(fā)育，無(wú)排卵,卵巢性,無(wú)卵泡發(fā)育，無(wú)排卵,子宮性,有卵泡發(fā)育，有排卵,++,,,,,,,,,,,,,,,后半周期治療：達(dá)芙通,,,,,,,,,周期序貫治療芬嗎通無(wú)需治療（粘連修復(fù)治療除外）,1. 李力，喬杰. 《實(shí)用生殖醫(yī)學(xué)》. 2012; 2392.

34、 Lie Fong S, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Mar;186:75-9.,閉經(jīng)分類(lèi)及誘發(fā)排卵-小結(jié),,（~10%）,,（~5%）,,,血清促性腺激素水平 血清E2水平,,,,,,,,,,,（~85%）,,,,,,,FSH和LH和E2,FSH和LH和E2,FSH和LH和E2,,,,,,,,,,,WHO I,WHO II,WHO III,,,,,,,低促性