血液灌流的枸櫞酸抗凝2016

1、,血液灌流的枸櫞酸抗凝,泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科程岳雷,,抗凝的原則? 以最低劑量的抗凝劑，達(dá)到所需抗凝效果，從而保證血液灌流的正常運(yùn)行? 減少出血等并發(fā)癥,,好的抗凝劑,抗凝的種類全身抗凝?普通肝素?低分子肝素?萘莫司他（nafamostat）?水蛭素（Hirudin）?前列環(huán)素?阿加曲班（Argatroban）局部抗凝? 局部枸櫞酸? 局部肝素—魚精蛋白,枸櫞酸抗凝的歷史及相關(guān)推薦,（1）局部枸櫞

2、酸鈉抗凝（RCA） 1961年Moroto等首次報(bào)道應(yīng)用枸櫞酸鈉局部抗凝進(jìn)行血液透析。1983年P(guān)innick等將該技術(shù)用于高危出血患者，使用枸櫞酸鈉局部抗凝和無(wú)鈣透析液及在透析器后補(bǔ)充鈣劑，引起透析界的關(guān)注。（2）枸櫞酸(又稱檸檬酸)作為一種新型的抗凝方式，具有價(jià)格低廉、安全有效等多方面優(yōu)勢(shì)，是目前血液凈化較為推崇的局部抗凝藥物，在2012年推出的關(guān)于急性腎損傷(AKI)的改善全球腎臟病整體預(yù)后組織(KDIGO)指南中已成為CRRT

3、抗凝的首選推薦。,（3）KDIGO指南推薦首選枸櫞酸鈉,（4）英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)指南評(píng)價(jià),a）是CRRT最理想的抗凝選擇； b）與傳統(tǒng)肝素與低分子肝素相比，枸櫞酸具有出血風(fēng)險(xiǎn)小、濾器管路壽命長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)； c）對(duì)于具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者尤為適用。,（5）擠壓綜合征診治專家共識(shí)推薦 CCRT治療中的抗凝方案選擇：條件允許下，推薦優(yōu)先應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝！,枸櫞酸鈉物理特性,別名：檸檬酸三鈉化學(xué)名： 2-羥基丙烷-1

4、,2,3-三羧酸鈉二水合物 分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O分子量：294.10　物理特性：含水檸檬酸鈉 ,溶液pH值約為8。是一種弱酸強(qiáng)堿鹽,且易溶于水，難溶于乙醇。具有金屬離子絡(luò)合能力。對(duì)Ca2+、Mg2+等金屬離子具有良好的絡(luò)合能力，對(duì)其他金屬離子，如Fe2+等離子也有很好的絡(luò)合能力。,枸櫞酸鈉在體內(nèi)代謝途徑,枸櫞酸,枸櫞酸鈣,肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì),三羧酸循環(huán),碳酸氫根,,,,,Ca2+,枸櫞酸具有即刻性，不具有

5、延續(xù)效果，體內(nèi)代謝快，30min代謝完全；代謝為生理性，無(wú)殘留；生物相容性好；對(duì)其他各項(xiàng)凝血因子都無(wú)影響。 枸櫞酸抗凝效果佳；出血風(fēng)險(xiǎn)?。徊话嘿F；有拮抗劑，過(guò)量容易糾正；監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)便，易于實(shí)施。,安全有效性,1. 枸櫞酸鈉具有抗凝、糾正酸中毒，能補(bǔ)充鈉離子的特性。與肝素抗凝相比，枸櫞酸鈉相對(duì)安全，由于枸櫞酸鈉抗凝對(duì)全身凝血影響很小，幾乎沒(méi)有出血并發(fā)癥發(fā)生。Pinnick RV報(bào)道體外血液枸櫞酸鈉濃度2.5~5.0mmol/L即可

6、達(dá)到充分的抗凝效果，體內(nèi)血枸櫞酸濃度＜1.4mmol/L是安全的。2.Brohpy PD在美國(guó)的7個(gè)透析中心給138例患者行CRRT治療，局部枸櫞酸鈉抗凝組和不用抗凝劑組，與肝素抗凝組比較，使用肝素和枸櫞酸鈉抗凝平均濾器和透析管路的壽命沒(méi)有差異，比不用抗凝劑組明顯延長(zhǎng)，但局部枸櫞酸鈉抗凝引起威脅生命的出血并發(fā)癥明顯減少。3.Janssen報(bào)道,枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝相比,肝素使系統(tǒng)凝血指標(biāo)全血活化凝血時(shí)間（WBACT）,包括濾器中

7、WBACT都延長(zhǎng)10 % ,而枸櫞酸抗凝則可使濾器中WBACT 延長(zhǎng)達(dá)30 %～100 % ,系統(tǒng)WBACT 并不延長(zhǎng)。說(shuō)明枸櫞酸抗凝效果好,又不影響系統(tǒng)凝血狀態(tài)。,4.高危出血傾向患者行血液凈化如何抗凝是非常棘手的問(wèn)題。常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危險(xiǎn),而無(wú)肝素治療則很難保證治療的順利進(jìn)行。枸櫞酸抗凝最早用于血制品及體外循環(huán)抗凝治療,1983年P(guān)innick用于血液透析抗凝,是一種非常理想的方法。枸櫞酸根通過(guò)絡(luò)合濾器血液中離子鈣

8、,生成枸櫞酸鈣,使離子鈣減少, 從而抑制凝血過(guò)程,達(dá)到抗凝目的,而在外周靜脈血中補(bǔ)充足夠的離子鈣,可使體內(nèi)凝血過(guò)程恢復(fù)正常,這樣既能達(dá)到體外循環(huán)抗凝,而無(wú)全身抗凝作用。枸櫞酸根進(jìn)入體內(nèi)后在肝臟內(nèi)參加三羧酸循環(huán),很快被代謝為碳酸氫根,不會(huì)有遺留效應(yīng)。除此外,與普通肝素相比,生物相容性好,避免肝素引起的血白細(xì)胞、血小板下降,抑制粘附分子表達(dá)。,開展該項(xiàng)技術(shù)的必要性與可行性,中毒是急診科常見的病癥之一，特別是急性中毒患者，并且呈逐年上升趨勢(shì)。

9、急性中毒的血液凈化（床旁血液灌流）治療是救治急性中毒的最有效措施之一，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和血液凈化技術(shù)的床旁開展，血液灌流已成為救治重度藥物中毒的重要手段。多數(shù)中毒患者存在中毒性高危出血傾向、酸中毒等。此時(shí)常用的肝素/低分子肝素有加重出血的危險(xiǎn)，而無(wú)肝素治療則很難保證治療的順利進(jìn)行。枸櫞酸鈉具有抗凝、糾正酸中毒的特性，即在體外循環(huán)中加入枸櫞酸鈉，顯著降低局部離子鈣濃度，有效抑制凝血過(guò)程，當(dāng)血液回輸至體內(nèi)前，補(bǔ)充足夠的離子鈣，使機(jī)體凝

10、血功能保持正常。這樣既可以起到體外循環(huán)抗凝作用，又不至于影響機(jī)體內(nèi)凝血功能。因枸櫞酸抗凝過(guò)程中需監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制、酸堿程度、鈣離子濃度等指標(biāo)，因此可以使床旁快檢（POCT）及血?dú)夥治鰞x得到更有效的應(yīng)用。,枸櫞酸抗凝的原理,螯合離子鈣過(guò)程可逆,,ACD-A,,V,,V,,PV,PA,,,,,SAD,,,10%Ca-GS,血液灌流枸櫞酸局部抗凝示意圖,糖鈣/氯化鈣,枸櫞酸,ACD-A初始泵速為血液流速(BFR)的2.0 – 2.5%泵速(m

11、l/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 144 – 180 ml/hr,枸櫞酸局部抗凝方案,,ACD-A,,V,,V,,PV,PA,,,,,SAD,,,,10%Ca-GS,準(zhǔn)備10%Ca-Gs及注射器泵將輸液管路連接至血濾管路靜脈端10%Ca-Gs初始泵速為8.8 – 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%若為10%CaCl，約為ACD-

12、A泵速的2%),枸櫞酸局部抗凝方案,,ACD-A,,V,,V,,PV,PA,,,,,SAD,,,,10%Ca-GS,舉例說(shuō)明,,,min ↓ hr,抗凝監(jiān)測(cè)，并發(fā)癥及處理,動(dòng)脈標(biāo)本外周靜脈或動(dòng)脈游離鈣1.00 – 1.20 mmol/L,靜脈標(biāo)本濾器后管路游離鈣0.20 – 0.40 mmol/L,,,ACD-A,,V,,V,,PV,PA,,,,,SAD,,,,10%Ca-GS,游離鈣監(jiān)測(cè),體外,體內(nèi),體外低 體內(nèi)正常,監(jiān)

13、測(cè)頻度,每次更換輸液部位或管路后30～60min 內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)離子鈣若血泵停止數(shù)分鐘以上必須關(guān)閉ACD-A泵(防止枸櫞酸進(jìn)入患者體內(nèi))必須關(guān)閉葡萄糖酸鈣泵(防止過(guò)量鈣進(jìn)入患者體內(nèi))若因病情需要停止血液灌流(如診斷, 更換導(dǎo)管, 手術(shù), 凝血或更換管路), 應(yīng)在重新開始時(shí)按照停止前的速度設(shè)置ACD-A及葡萄糖酸鈣泵速,若HCO3-增加> 10 mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低ACD-A泵速

14、25%30～60min后測(cè)定HCO3-若測(cè)定結(jié)果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%,主要原因枸櫞酸轉(zhuǎn)化為HCO3- (1 mmol枸櫞酸能夠產(chǎn)生3 mmol的HCO3-)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3-消化道丟失含有乙酸成分的TPN治療方法是增加酸負(fù)荷生理鹽水(pH 5.4),若患者血Na+上升10 mEq/L或> 155mEq/L需要確認(rèn)ACD-A輸注部位正確, 未直接進(jìn)入患者體內(nèi)降低AC