營(yíng)養(yǎng)支持講座

1、吞咽障礙病人的營(yíng)養(yǎng)管理,,干部病房 王建,影響飲食的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,1、昏迷2、卒中3、帕金森4、癡呆5、眩暈、惡心、嘔吐,,吞咽困難是老年科常見的進(jìn)食障礙原因：各種因素所導(dǎo)致的球麻痹，喉部肌群協(xié)調(diào)障礙，令外還有咀嚼障礙。癡呆病人不配合導(dǎo)致的喂食困難。,,心衰病人消化系統(tǒng)充血，無食欲；腫瘤及其它消耗性疾病，極度衰弱的病人也有進(jìn)食困難；,,吞咽困難癡呆心衰，消化道充血極度衰弱導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)管理。,腸內(nèi)

2、營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition EN）,是指經(jīng)胃腸道用經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼的方法來提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的EN還包括住院病人經(jīng)口攝入的普通飯、軟飯、半流質(zhì)、流質(zhì)等醫(yī)院常規(guī)膳食、治療膳、實(shí)驗(yàn)膳等。,腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition PN）,即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，是指經(jīng)靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式?？筛鶕?jù)病人情況，考慮部分或全部采用這種營(yíng)養(yǎng)支持方式。部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）完全腸外營(yíng)養(yǎng)

3、（TPN）,目的：使病人達(dá)到熱量平衡，營(yíng)養(yǎng)均衡，有利康復(fù)。,,何種情況下給何種營(yíng)養(yǎng)支持？,1、正常飲食2、經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充3、管飼4、部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）5、完全暢玩應(yīng)用（TPN）,,管飼：1、時(shí)機(jī)2、方法3、注意事項(xiàng),什么情況下選擇管飼？無法進(jìn)食：昏迷、極度衰竭、癡呆不配合自主飲食差，有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充要求者吞咽障礙、吞咽困難，嗆咳,,對(duì)于吞咽障礙嗆咳，需進(jìn)行評(píng)估洼田飲水實(shí)驗(yàn)吞糊試驗(yàn),洼田飲水試驗(yàn),日本學(xué)者洼田

4、俊夫提出的評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法。分級(jí)明確清楚，操作簡(jiǎn)單，對(duì)于適應(yīng)癥選擇度較好。局限性在于：該檢查根據(jù)患者主觀感覺，與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)。,洼田飲水試驗(yàn),檢查方法：患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝嗆咳情況。1級(jí)（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級(jí)（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級(jí)（差）頻繁嗆咳，

5、不能全部咽下,,,輕度,中度,重度,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),評(píng)定：正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；異常：3～5級(jí),洼田吞咽能力評(píng)定法,條件：幫助的人，食物種類，進(jìn)食方法和時(shí)間。分級(jí)：1級(jí)：任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽2級(jí)：3個(gè)條件均具備則誤吸減少；3級(jí)：具備2個(gè)條件則誤吸減少；4級(jí)：如選擇適當(dāng)食物，則基本上無誤吸；5級(jí)：如注意進(jìn)食方法和時(shí)間基本上無誤吸6級(jí)：吞咽正常。,本實(shí)驗(yàn)注意的問題,1、不必告知患者正接受

6、實(shí)驗(yàn)，以免緊張2、飲水量一定要準(zhǔn)確（30ml）3、該實(shí)驗(yàn)?zāi)康氖翘峁╋嬍持笇?dǎo),吞糊試驗(yàn),洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果3級(jí)以上測(cè)試,吞糊實(shí)驗(yàn),患者直坐。將4平湯匙的凝固粉（藕粉、米粉、玉米糊）加入到90 ml溫開水中攪拌成均勻的糊狀物(屬于中度黏稠，呈奶昔狀，如芝麻糊、酸奶)。每次用5 ml的湯匙喂食，10 min內(nèi)喂食完。,,吞糊測(cè)試遵循從稠到稀原則，是洼田實(shí)驗(yàn)的延伸補(bǔ)充，可細(xì)分吞咽障礙的程度。,結(jié)果評(píng)判,喂食中及喂食后2 min如果

7、被試未出現(xiàn)嗆咳，聲音變渾濁，吞咽延遲、鼻咽返流、清喉嚨、呼吸不適者為吞糊試驗(yàn)通過；有上述癥狀為吞糊試驗(yàn)失敗。,正確選擇食物,飲水試驗(yàn)1～2級(jí)——經(jīng)口攝食吞糊試驗(yàn)通過 ——全糊餐或糊狀的 液體失敗者 ——鼻飼,喂食時(shí)的護(hù)理,患者疲倦或不合作時(shí)勿喂食 虛弱或精神不佳者，少食多餐 不宜過多過飽，必要時(shí)將藥丸磨碎混于糊狀食物中服用,喂食時(shí)的護(hù)理,避免或倍加小心進(jìn)食以下食物松脆的食物(如餅干、

8、干蛋糕)需咀嚼的食物(如大塊的肉、花生)有骨的食物混合質(zhì)地的食物(如湯泡飯、稀碎肉粥)熱流質(zhì)食物,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作方法,1、口服2、一次性推注3、間歇性重力滴注4、連續(xù)性泵輸注,正確選擇喂養(yǎng)途徑,,,,,,,,,,,,,,,鼻胃管飼,,否,,,鼻腸管飼,,是,,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),,鼻胃(腸)管飼,,否,,,,,,,,,,胃造口術(shù),,否,,,空腸造口術(shù),,是,,高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn),,胃腸造口術(shù),,是,,預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?,,

9、管飼喂養(yǎng),,,,,此處時(shí)間有待商榷,腸外營(yíng)養(yǎng)選擇,針對(duì)暫時(shí)性或永久性不能進(jìn)食，或進(jìn)食后不能吸收的病人采取的通過靜脈途徑輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以提供能量，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，并使胃腸道得到充分休息的一種營(yíng)養(yǎng)方式。,適應(yīng)癥,1、胃腸道梗阻2、胃腸道吸收功能障礙： 腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐等3、中度以上急性胰腺炎4、胃腸功能障礙的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良5、嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)：燒傷、敗血癥、大范圍手術(shù)等,禁忌癥,1、無明

10、確治療目的2、病人胃腸道功能正常，可以適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的3、其它預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)大于收益的情況,并發(fā)癥,1、置管并發(fā)癥2、感染并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥 1）液體量超負(fù)荷 2）糖、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) 3）肝損害4、腸道并發(fā)癥（益生菌屏障）,總結(jié),1、為什么要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持2、營(yíng)養(yǎng)支持的種類（腸內(nèi)、腸外）3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾種方式 1）管飼開始的時(shí)機(jī)2）4、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥,Th