膽汁淤積性肝病治療公益

1、膽汁淤積性肝病的診治,鄭州肝病專科醫(yī)院 原創(chuàng) （www.gb0371.com）,能夠引起肝內(nèi)膽汁淤積的肝病,自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)Wilson病病毒性肝炎藥物性肝炎酒精性肝炎……,自身免疫性肝病中的自身抗體,抗線粒體抗體(AMA)抗核抗體(ANA)抗平滑肌抗體(SMA)抗肝腎微粒體抗體(LKM)抗人唾液酸糖蛋白受體抗體(Anti-ASGPR)抗中性粒細胞核抗

2、體(ANNA)抗可溶性肝抗原抗體(SLA)……,三種膽汁淤積性肝病的共性,發(fā)病與免疫有關(guān)臨床具有自身免疫病的一些表現(xiàn)有自身抗體的異常有ALP和GGT升高；部分有γ球蛋白增高診斷要點為癥狀、自身抗體和肝穿病理治療多采用激素和免疫抑制劑預后多不樂觀,自身免疫性肝炎(一),癥狀： 發(fā)病隱襲，較慢女性多見一般肝炎癥狀：乏力、納差、厭油、右上腹不適、瘙癢、發(fā)熱、體重減輕等特殊癥狀：關(guān)節(jié)痛－免疫科；皮疹－皮科無癥狀：健康

3、查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常,自身免疫性肝炎(二),自身抗體：I型：ANA和SMA陽性II型：LKM1陽性III型：SLA陽性IV型：SMA陽性,自身免疫性肝炎(三),病理：匯管區(qū)和小葉間隔周圍肝細胞碎片樣壞死伴炎癥細胞浸潤肝小葉炎癥界板破壞可出現(xiàn)纖維化和再生結(jié)節(jié)膽管損傷不如肝細胞損傷少有銅沉積,自身免疫性肝炎(四),治療： 糖皮質(zhì)激素是主要治療藥物，但不能阻止病變向肝硬化發(fā)展。血漿過濾法：清除免疫球蛋白肝移植,自身免疫

4、性肝炎(五),激素治療方法：1.單用激素：強的松龍30～40mg/d維持到轉(zhuǎn)氨酶水平正?；蚪咏＃_始減量至5～10mg/d2.激素與硫唑嘌呤合用：可一起用或先用強的松，再加用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤開始劑量為75～150mg/d，待控制疾病活動后先減激素，硫唑嘌呤可原量維持。,自身免疫性肝炎(六),3. 50％患者治療停止6個月內(nèi)復發(fā),其中3個月復發(fā)者達74％，1年內(nèi)復發(fā)率高 達87％。復發(fā)者采用硫唑嘌呤維持，加低劑量激素調(diào)節(jié)至能控制

5、臨床癥狀并達到肝生化檢查正常。4.激素與環(huán)孢菌素,原發(fā)性膽汁性肝硬化(一),癥狀： 多發(fā)于中年女性。瘙癢和黃疸是最主要癥狀，占PBC患者癥狀的77％。部分患者常因瘙癢就診皮科或神經(jīng)科，不要誤診。常伴有其它自身免疫病，如：SS、關(guān)節(jié)病變等。其余同AIH,PBC(二),自身抗體： AMA：90％PBC有不同程度陽性，滴度高低與疾病活動性及病程或嚴重度無關(guān)。M2（丙酮酸脫氫酶E2成分復合物）成分為PBC特異抗體。其它疾病引起的A

6、MA升高不是M2成分。,PBC(三),病理： 非化膿破壞性肝內(nèi)小膽管炎，病變以匯管區(qū)為主。人為分為4期：膽管周圍細胞浸潤→膽管增生→纖維化→肝硬化。有銅沉積于匯管區(qū)。病理意義在于判斷患者病程進展情況，選擇適當治療藥物及評價療效。,PBC(四),治療：治療原則圖解 免疫性膽管損傷壞死可逆轉(zhuǎn) ↓ 免疫抑制劑治療

7、 膽管增生 ↓可部分逆轉(zhuǎn) 慢性膽汁淤積 膽酸和抗纖維化治療 ↓ 肝纖維化/肝硬化 ↓不可逆轉(zhuǎn) 肝衰竭 肝移植和治療并發(fā)癥,PBC(五),治療藥物：一、免疫

8、抑制劑：強的松龍環(huán)孢菌素：美國Mayo一年雙盲對照實驗發(fā)現(xiàn)89％患者瘙癢和黃疸減輕，肝功好轉(zhuǎn)，AMA滴度下降，兩年后肝病理組織學病變進展顯著少于對照組硫唑嘌呤：至今的實驗未發(fā)現(xiàn)它可顯著緩解癥狀、改善肝功及阻止肝損害進展,PBC(六),氨甲喋呤：小劑量沖擊療法(15mg/w)對肝硬化前期PBC病例有效，可誘導早期病例臨床緩解，療效有待進一步觀察二、熊去氧膽酸(UDCA): 是一個較有希望的PBC治療藥物。對早期PBC病人有

9、效，可延緩病情進展，改善肝功能，但不能治愈PBC。最新研究認為其作用機制是增加膽管上皮的膽汁轉(zhuǎn)運蛋白，降低膽紅素。,PBC(七),三、腺苷蛋氨酸和S-腺苷甲硫氨酸： 增加谷胱甘肽合成，維持肝細胞膜完整，改善膽汁排泄。對膽汁淤積伴肝細胞損傷者療效顯著。還有一定的抗纖維化作用。四、抗纖維化藥物： 秋水仙素有一定療效。與UDCA合用對早期PBC有益。,原發(fā)性硬化性膽管炎(一),癥狀： 基本同AIH。特殊之處有：青壯年

10、男性多見，常因膽道感染出現(xiàn)發(fā)熱，合并潰瘍性結(jié)腸炎者較多。自身抗體： 多為陰性或低度陽性。英國最近報道：ANNA在PSC陽性率為70％～80％，與AIH及PBC比較，特異性達97％。,PSC(二),病理： 肝活檢病理較難與PBC鑒別，均為匯管區(qū)膽管炎癥伴門脈周圍炎，晚期可形成肝硬化。但由于本病病理基礎(chǔ)為膽管的纖維性變導致管壁增厚、管腔狹窄，多累及整個膽道系統(tǒng)，故膽道造影在診斷中有重要意義(肝內(nèi)外膽管節(jié)段性或均一狹窄，出現(xiàn)“

11、枯樹枝”或“串珠”樣改變)。,PSC(三),治療： 一、藥物治療： 除UDCA外，針對PBC的治療藥物對PSC均無肯定療效，特別是糖皮質(zhì)激素療效不好。UDCA僅對早期不合并UC的PSC患者有一定療效，可使匯管區(qū)炎細胞浸潤減少，膽紅素淤積減輕。,PSC(四),由于感染可能是PSC的致病因素之一，同時PSC患者膽道狹窄并發(fā)感染的機率增加，故合理的抗生素應用在PSC的治療中十分重要。 二、手術(shù)治療： 肝移植、狹窄膽

12、管切除等。 三、內(nèi)鏡治療： 括約肌切開術(shù)、氣囊擴張術(shù)、膽道置管灌洗引流等。,AIH與PBC和PSC重疊(Overlap Variants),AIH、PBC和PSC均為自身免疫性肝病，彼此的特征會有一些重疊，要注意鑒別。AIH－PBC：AMA(lower titer);Histologic findings of bile duct injury and/or destruction; Hepatic copper

13、 present; Improvement during corticosteroid trial;,Overlap Variants,AIH-PSC:IBD;Histologic findings of bile duct injury;Abnormal cholangiogram;Mixed hepatitic and cholestatic laboratory features;Recalcitrance to co