眩暈課件

1、1,,2,眩暈的臨床診斷、治療,張 梁浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,3,眩暈的定義,眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤，病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降及傾斜。,4,眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴(lài)于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)。1）視覺(jué)：提供周?chē)矬w的方位和機(jī)體與周?chē)矬w的關(guān)系。2）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。,5,前庭系統(tǒng)末梢：3個(gè)半規(guī)管之

2、壺腹及兩個(gè)囊斑，分別感受直線及角加速度刺激.將頭部加速度運(yùn)動(dòng)驅(qū)使內(nèi)淋巴流動(dòng)的機(jī)械能轉(zhuǎn)換成控制體位、姿勢(shì)或眼動(dòng)的神經(jīng)沖動(dòng)，前庭毛細(xì)胞等于小型換能器。 一級(jí)神經(jīng)元，Scarpa’s神經(jīng)節(jié)。二級(jí)神經(jīng)元，延髓的前庭神經(jīng)核。通過(guò)前庭脊髓束、網(wǎng)狀脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和動(dòng)眼神經(jīng)諸核，產(chǎn)生姿勢(shì)調(diào)節(jié)反射和眼球震顫。大腦前庭的代表區(qū)：顳上回聽(tīng)區(qū)的后上半部、顳頂交界島葉的上部。病變或受非生理性刺激，不能實(shí)現(xiàn)機(jī)械能的轉(zhuǎn)換則發(fā)生眩暈。,6,7,8,9

3、,10,眩暈是一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué),眩暈(vertigo)常表現(xiàn)為突發(fā)性的而客觀并不存在的一種自身和/或外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、浮沉、翻滾或飄移感。系因前庭半規(guī)管系統(tǒng)病變，引發(fā)人體空間定向障礙和平衡功能失調(diào)所致的一種運(yùn)動(dòng)性幻覺(jué),而并不是一種錯(cuò)覺(jué),11,眩暈是當(dāng)前常見(jiàn)多發(fā)病,國(guó)內(nèi)人群的眩暈患病率為 0.5%占神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診病人的 5%～10%占神經(jīng)內(nèi)科住院病人的 6.7%占耳鼻咽喉科門(mén)診病人的 7% （199

4、8由上海醫(yī)科大學(xué)史玉泉教授提供）,12,眩暈是當(dāng)前常見(jiàn)多發(fā)病,每7個(gè)法國(guó)人中就有一位在他一生之中至少有過(guò)一次眩暈發(fā)作, 眩暈居病人就診原因中的第三位（僅次于發(fā)熱和頭痛）。 (2000年由法國(guó)巴黎神經(jīng)耳科診治中心Toupet教授提供）,13,眩暈的預(yù)防和診療工作值得關(guān)注,眩暈發(fā)作常呈反復(fù)突發(fā)性，給病人的日常生活、學(xué)習(xí)、就業(yè)、工作和社交活動(dòng)帶來(lái)較大影響； 所致的人身或工作事故亦間有所聞；眩暈的病情多較復(fù)雜，可由多學(xué)科、多系統(tǒng)疾

5、病所引起，且較多臨床醫(yī)生對(duì)其診治尚有一定困難；,14,眩暈的預(yù)防和診療工作值得關(guān)注,眩暈也可為某些顱腦重病（如出血、腫瘤）的臨床癥狀之一，稍有不慎又易導(dǎo)致誤診誤治； 大多數(shù)眩暈病是可以防治的。,15,鑒 別,暈厥在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，但以突發(fā)一過(guò)性意識(shí)障礙為主癥。系由多種原因?qū)е露虝盒阅X缺血所致。如血管反射性暈厥、心原性暈厥。,16,眩暈的分類(lèi),一、系統(tǒng)性眩暈二、非系統(tǒng)性眩暈,17,二、系統(tǒng)

6、性眩暈的分類(lèi),1、周?chē)匝灒ㄕ嫘匝灒呵巴ジ惺芷髦燎巴ド窠?jīng)顱外段（未出內(nèi)聽(tīng)道）病變引起。持續(xù)時(shí)間短，癥狀重，與體位相關(guān)，常伴有耳鳴、聽(tīng)力減退。2、中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段（出內(nèi)聽(tīng)道）、前庭神經(jīng)核、核上纖維、內(nèi)側(cè)縱束、小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起。多伴有腦功能損害表現(xiàn)，如頭痛、顱內(nèi)高壓、腦神經(jīng)損害、癱瘓和抽搐。3、 位置性眩暈：耳石病、腦室占位病變，多無(wú)耳鳴及聽(tīng)力障礙。,18,非系統(tǒng)性眩暈,是前庭系統(tǒng)以外的全身各系統(tǒng)疾病引起，如

7、眼部疾病、高血壓、貧血、心功能不全、感染、中毒神經(jīng)功能失調(diào)。其特點(diǎn)是頭暈眼花或輕度站立不穩(wěn)，很少伴有惡心、嘔吐，也無(wú)眼震。,19,眩暈病變的定位診斷,影象學(xué)檢查 乳突、顳骨巖部、頭顱、顱底及頸椎 X平片，顳骨巖部螺旋 CT（對(duì)骨迷路的檢查效果較佳）、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像（對(duì)膜迷路的檢查效果較佳）電生理 電測(cè)聽(tīng)、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗等檢查。,20,眩暈病變的定性診斷,1、感染 2、血管性

8、 3、外傷 4、中毒 5、腫物 6、代謝障礙 7、脫髓鞘 8、先天性 9、其它,21,眩暈病變的定性診斷,5535例成人 458例兒童 壺腹嵴頂結(jié)石病 占34.3%， 占5%腦干及小腦病變 占7% 占10.7%，美尼爾病 占6%左右 占2.6%。 前庭神經(jīng)元炎 占6%左右 占13

9、.3%病因分析（2000年法國(guó)Doupet提供）,22,一、耳 源 性 眩 暈,,23,壺腹嵴頂耳石病,球囊和橢圓囊和半規(guī)管壺腹嵴是人體主要外周平衡器官---前庭神經(jīng)末梢感受器。橢圓囊退變的耳石碎片沉積于后半規(guī)管壺腹嵴頂造成 毛細(xì)纖維的扭曲牽拉所致；也有認(rèn)為是前庭動(dòng)脈閉塞后供血不足引起迷路變性。,24,壺腹嵴頂耳石病,臨床表現(xiàn)： 多在頭部采取某種特定位置，特別是躺在床上，或頭向后傾時(shí)、或頭部轉(zhuǎn)動(dòng)至患耳最低

10、位等出現(xiàn)眩暈，伴短暫的水平性或旋轉(zhuǎn)性眼震，無(wú)聽(tīng)力障礙及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；重復(fù)該頭位，眩暈可重復(fù)出現(xiàn)。作位置試驗(yàn)可誘發(fā)眩暈和眼震，前庭功能可正常。,25,前庭神經(jīng)元炎,也稱(chēng)前庭神經(jīng)炎，在眩暈疾病的發(fā)生率中處于第二位，多為一側(cè)前庭的不完全受損，這種部分損傷只累及前庭神經(jīng)上支，水平半規(guī)管和上半規(guī)管的前庭上神經(jīng)。,26,前庭神經(jīng)元炎,病因尚不清楚，可能為病毒感染或自體免疫性疾??；病變部位在前庭神經(jīng)末梢、前庭神經(jīng)元、前庭神經(jīng)。本病多發(fā)生于30-5

11、0歲，病前有病毒感染史，突然眩暈，數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰，多無(wú)耳鳴、耳聾，也有作者報(bào)告30%有耳蝸癥狀，嚴(yán)重者伴有惡心、嘔吐。查體可見(jiàn)有明顯的自發(fā)眼震。前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱。病情數(shù)天到6周，逐漸恢復(fù)，少數(shù)病人可復(fù)發(fā)。,27,前庭神經(jīng)元炎,本病極易與Meniere相混淆，鑒別點(diǎn)：1、極少有耳蝸癥狀；2、眩暈持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)作后很少 復(fù)發(fā)；3、多有病毒感染先行癥狀。,28,內(nèi)耳眩暈?。∕eniere?。?病 因

12、： 自主神經(jīng)功能失調(diào) 迷路動(dòng)脈痙攣 迷路內(nèi)淋巴液產(chǎn)生過(guò)多 迷路內(nèi)淋巴積水 內(nèi)耳末梢器缺氧 耳蝸毛細(xì)胞變性。,29,內(nèi)耳眩暈?。∕eniere病）,眩暈最常見(jiàn)的病因之一，原因未明。典型的癥狀是：（1）反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙。（2）聽(tīng)神經(jīng)損害：耳鳴、耳聾，耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重，至完全性耳聾發(fā)作停止。,30

13、,二、腦血管疾病性眩暈,,31,迷路卒中,由于內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈痙攣、閉塞或出血所致，突然發(fā)生劇烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，可伴惡心嘔吐，若同時(shí)有前庭耳蝸動(dòng)脈受累則伴有耳嗚耳聾，而神智清晰。病情恢復(fù)和反復(fù)發(fā)作與否，決定于病變的性質(zhì)，如系缺血所致，癥狀和體征較易恢復(fù)；如系梗塞或出血?jiǎng)t恢復(fù)慢，治療效果差。,32,延髓背外側(cè)綜合征,（Wallenberg綜合征、小腦后下動(dòng)脈血栓形成） 小腦后下動(dòng)脈是椎動(dòng)脈的主要分支。較易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，使得動(dòng)脈

14、管腔逐漸變窄，造成局部血流量逐漸減少。 本綜合征的主要臨床表現(xiàn)是急性發(fā)生劇烈旋轉(zhuǎn)性眩暈。伴水平性或混合性眼震及惡心、嘔吐（前庭神經(jīng)下核受累）。,33,Wallenberg Syndrome,,34,椎基動(dòng)脈供血不足,是眩暈最常見(jiàn)的病因，這是因?yàn)樽祫?dòng)脈在解剖上有三個(gè)重要的特點(diǎn)：（1）正常人大約2/3兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等，甚至單側(cè)缺如。（2）兩側(cè)椎動(dòng)脈走行在一個(gè)骨性管道中，50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動(dòng)脈迂曲。（3）椎動(dòng)脈

15、極易發(fā)生動(dòng)脈硬化。,35,椎-基底動(dòng)脈供血不足,一般認(rèn)為發(fā)病主要是血流動(dòng)力學(xué)改變所致，少數(shù)VBI可能由于微栓子引起。本病的主要臨床表現(xiàn)是突然發(fā)生眩暈，約占80~98%，眩暈經(jīng)常是首發(fā)癥狀，約占45.5~81.6%，性質(zhì)可為旋轉(zhuǎn)性、浮動(dòng)性、搖擺性、下肢發(fā)軟、站立不穩(wěn)。地面移動(dòng)或傾斜、下沉感。發(fā)作時(shí)間短暫，往往不超過(guò)幾分鐘，眩暈減輕或消失，也可在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生幾次。眩暈常伴發(fā)惡心、嘔吐、站立不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)。,36,診斷依據(jù)：,1發(fā)病在50歲

16、以上；2突然出現(xiàn)眩暈，與頭位有關(guān)，持續(xù)時(shí)間短暫；3眩暈發(fā)作時(shí)伴有一種或數(shù)種腦干缺血的癥狀和體征；4常在24小時(shí)內(nèi)減輕或消失，以后可再發(fā)作；5實(shí)驗(yàn)室檢查的陽(yáng)性結(jié)果，如CTA、DSA可發(fā)現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈變窄或受壓。,37,頸性眩暈,頸椎骨質(zhì)、頸椎關(guān)節(jié)、橫突孔的增生及骨贅形成，頸肌、頸部軟組織的病變，頸部腫物等或顱底畸形引起椎動(dòng)脈受壓而發(fā)生缺血，導(dǎo)致眩暈。如椎動(dòng)脈本身有病變（粥樣硬化性狹窄、畸形等）則癥狀更易發(fā)生。頸交感神經(jīng)叢受直接或

17、間接刺激，引起椎動(dòng)脈痙攣或反射性引起內(nèi)耳微循環(huán)障礙而發(fā)病。頸反射異常，寰枕關(guān)節(jié)及上三頸椎關(guān)節(jié)囊中的頸反射感受器受到各種刺激，其沖動(dòng)可經(jīng)1?3神經(jīng)后根、脊髓小腦束、網(wǎng)狀小腦束、橄欖小腦束等傳至小腦或前庭神經(jīng)核，產(chǎn)生眩暈及平衡障礙,38,頸性眩暈,診斷要點(diǎn)：有頸椎病，臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心、嘔吐，平衡障礙；發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān)，癥狀持續(xù)時(shí)間短暫?？砂橛新?tīng)力障礙。,39,功能性眩暈,植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見(jiàn)，常有情緒不穩(wěn)

18、、精神緊張和過(guò)勞有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)感覺(jué)眩暈，可伴有惡心、嘔吐。多呈發(fā)作性，可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天。常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征。,40,其他少見(jiàn)原因,偏頭痛性眩暈癲癇性眩暈藥物中毒多發(fā)性硬化腦干腫瘤,41,如何診斷眩暈患者,根據(jù)有無(wú)伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是眩暈還是頭昏、頭暈。眩暈根據(jù)有無(wú)聽(tīng)力損害及其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周?chē)?。若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因：血管性或后顱窩病變。若周?chē)匝炦M(jìn)一步

19、確定周?chē)圆∫颍簝?nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征。排除器質(zhì)性原因，考慮功能性眩暈。,42,急性期的一般治療,1.注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；,43,,44,體位治療BPPV,45,管結(jié)石癥手法復(fù)位,后半規(guī)管管結(jié)石癥手法復(fù)位改良的Epley方法目的：使后半規(guī)管內(nèi)自由游動(dòng)的微粒經(jīng)總腳回到橢圓囊。水平半規(guī)管管結(jié)石癥手

20、法復(fù)位Epley方法Lempert復(fù)位法目的：使水平半規(guī)管內(nèi)自由游動(dòng)的微粒經(jīng)水平半規(guī)管的非壺腹端進(jìn)入橢圓囊。,46,患者從坐位快速變成仰臥位，患耳向下，頭后仰45°，患者出現(xiàn)典型的眼震。,47,待眼震消失后保持該位置2～3min，頸部保持伸展位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90°；,48,繼續(xù)將患者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩部，頭呈俯臥位(從原來(lái)位置轉(zhuǎn)了180°，此時(shí)身體呈側(cè)臥位),49,1～2min后恢復(fù)坐位，游動(dòng)的微粒從后

21、半規(guī)管沿總腳進(jìn)入橢圓囊；,50,后半規(guī)管管結(jié)石癥復(fù)位注意事項(xiàng),整個(gè)操作保持平穩(wěn)、連續(xù)的動(dòng)作。扶持患者頭部操作時(shí)，注意觀察向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)有無(wú)第2次眼震出現(xiàn)，并注意其方向。可以無(wú)第2次眼震出現(xiàn)，并有時(shí)無(wú)法確定其方向坐起后再觀察有無(wú)眼震和眩暈。在治療成功的病例回復(fù)坐位后將看不到眼震，而在治療前常規(guī)檢查通常可看到反向眼震。患者回家后睡高枕2d，不向患側(cè)臥。1周后復(fù)查再行Hallpike變位眼震試驗(yàn)，如無(wú)眼震出現(xiàn)為痊愈，否則重復(fù)上述手法，再