癌痛治療的評估和個體化

1、癌痛治療的評估和個體化用藥,陜西省腫瘤醫(yī)院 長 安 醫(yī) 院 商 子 周,專 家 建 議：,我們應(yīng)當(dāng)將疼痛的處理，理解為癌癥患者綜合治療的一部分，而不僅僅是晚期癌癥患者的姑息治療。在癌癥被確診的時(shí)候就應(yīng)該考慮到疼痛的治療問題。,疼 痛 治 療 專 家 提 出：,癌癥疼痛應(yīng)作為病因加以治療 －－是癌癥姑息治療中首要和優(yōu)先解決的問題。,專 家 建 議：,癌

2、癥患者的疼痛不僅是癌痛本身的問題,更為重要的是相關(guān)腫瘤治療過程中患者的免疫功能的下降，焦慮，抑郁等及對病人的預(yù)后的不良影響……。 為 民 除 痛 乃 高 尚 事 業(yè),專家認(rèn)為： 應(yīng)將癌性疼痛作為病因來治療,是癌癥姑息治療中首要和優(yōu)先解決的問題,重度疼痛,失眠、厭食、惡心、嘔吐、虛弱、免疫 系統(tǒng)抑制和精神壓抑。,生活質(zhì)量顯著下降喪失生活勇氣,進(jìn)一步加重

3、已惡化的身體狀況,病人放、化療依從性明顯下降甚至不能 承受放、化療,,,,,影響痛閾的非藥物因素,痛閾降低 痛閾增高 不適和疲乏 其他癥狀緩解失眠 睡眠或松弛焦慮或抑郁 同情和理解 悲哀或厭煩 友誼

4、恐懼或憤怒 創(chuàng)作活力精神孤立 焦慮減少社會遺棄 情緒高漲,疼痛的評估,規(guī)范化治療第一步： 科 學(xué) 評 估 疼 痛,疼痛的評估,規(guī)范化治療第一步： 科學(xué)評估疼痛 疼痛可以發(fā)生在癌癥病程的始終，單次評估是不夠的，要保證評估的經(jīng)常性，即

5、再評估。 把疼痛評估做為五大生命指征之一，即：體溫、脈搏、血壓、出入量和疼痛評分。 鼓勵患者家屬參與，配合治療。 重 視 評 估,疼 痛 的 評 估,恰當(dāng)評估是治療癌痛的重要步驟，主要目的是做出正確的診斷，進(jìn)而制定針對病人導(dǎo)致疼痛原因治療和合理的疼痛癥狀治療。通過疼痛的評估可以確定疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、分類

6、、部位和范圍等特點(diǎn)，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。,疼 痛 的 評 估,1.評估的原則： （1）傾聽與相信病人的主訴。 （2）仔細(xì)評估疼痛：病史、體檢，性質(zhì)、程度、影響、治療史。 （3）每次疼痛發(fā)生、治療效果、轉(zhuǎn)歸。,疼 痛 的 評 估,2.評估內(nèi)容： （1）目前疼痛問題： 范圍：（位置、數(shù)目） 情況：（程度、性質(zhì)、時(shí)間模式、起因及隨時(shí)

7、間變化、影響因素、伴隨其它異常、目前既往用藥情況。,疼 痛 的 評 估,（2）對生活質(zhì)量的影響： 生理方面：功能、體力、睡眠、食欲。 心理方面：焦慮、抑郁、苦惱、自控能力、生活樂趣。 精神方面：情緒、思想、信仰改變。 社交活動、交往方面：人際關(guān)系、情感。（3）腫瘤史： 既往觀病史、治療、目前病情、希望。,疼 痛 的 評 估,（4）醫(yī)療史：并存的疾病、藥物過敏

8、史、其它癥狀。 （5）個人史及社會情況：背景、現(xiàn)狀、家庭支持、經(jīng)濟(jì)狀況。 （6）體檢：,疼 痛 的 評 估,（7）對其它信息的復(fù)查： 醫(yī)療記錄 （8）鑒別診斷： （9）對下一步診療意見：,骨折或負(fù)重部位骨轉(zhuǎn)移 腸梗阻； 腸穿孔

9、 腦轉(zhuǎn)移； 腦膜轉(zhuǎn)移 脊髓轉(zhuǎn)移；感染,疼痛,No,Yes,隨診,評估,疼痛的評估,無腫瘤相關(guān)急癥,腫瘤相關(guān)急癥,,,,,,,,,疼痛,疼痛評估的不同時(shí)機(jī),鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后的不同時(shí)間段在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前在進(jìn)行其他藥

10、物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)（如口服藥物后1小時(shí)、靜脈用藥15至30分鐘后）間斷性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛,疼痛治療后的再評估,對疼痛的認(rèn)知反應(yīng)疼痛性質(zhì)、部位、強(qiáng)度疼痛的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間疼痛加重或緩解因素疼痛對生活的影響（睡眠、 情緒等）、以往治療情況,疼痛治療后的再評估,疼痛控制的目標(biāo)（正規(guī)化治療的有效性）鎮(zhèn)痛療效評分藥物治療起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間需要藥物的次數(shù)和劑量等不良反應(yīng)（惡心嘔吐、便秘等）,疼痛治療后的再評估,精神或軀體依

11、賴性耐受性治療依從性非藥物治療手段的評價(jià),疼痛控制的標(biāo)準(zhǔn)（三個3）,數(shù)字分級的得分低于3分。24小時(shí)內(nèi)疼痛危象的次數(shù)少于3次。24小時(shí)之內(nèi)因疼痛危象而需要使用解救 藥物的次數(shù)少于3次。,療效評價(jià) —— 根據(jù)以上記錄得出,完全緩解（CR）：治療后完全無痛。 部分緩解（PR）：疼痛較給藥前明顯減輕， 睡眠基本不受干擾，能正常生活。輕度緩解（MR）：疼痛較給藥前減輕，

12、 但仍明顯疼痛，睡眠仍受干擾。無 效（NR）：與治療前比較無減輕。,歐洲姑息治療學(xué)會 2001年最新推薦癌痛治療方案,嗎啡是中、重度癌痛的首選用藥口服是使用嗎啡的最佳途徑嗎啡最好應(yīng)有即釋和緩釋兩種劑型無即釋嗎啡，應(yīng)以控釋嗎啡代替 British Journal of Cancer

13、 (2001)84(5):587~593,癌痛控制不理想的主要原因,未完全實(shí)現(xiàn)癌痛治療的劑量個體化原則,個體化治療方案的目標(biāo) 最佳劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛療效與不良反應(yīng)間的最佳平衡,,,,劑 量 個 體 化,應(yīng)用嗎啡劑量個體化的理論依據(jù) －－阿片受體學(xué)

14、說,嗎啡的藥理作用,鎮(zhèn)痛作用主要部位：中腦、脊髓.選擇性強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用.不影響意識及其它感覺.鎮(zhèn)痛范圍廣.鎮(zhèn)靜、消除焦慮、緊張、恐懼情緒.提高疼痛耐受性.,嗎 啡 的 藥 效 學(xué)（1）,阿片受體腦內(nèi)阿片受體分布廣泛，但不均勻。不同個體其受體密度及在腦內(nèi)分布具有差異。嗎啡的鎮(zhèn)痛作用與腦內(nèi)阿片受體數(shù)量及親和力呈高度相關(guān)性。因此不同個體其所需劑量存在著差異。,嗎 啡 的 藥 效 學(xué)（2）,阿片受體活性物質(zhì)腦內(nèi)存在內(nèi)源性的阿

15、片樣物質(zhì)。腦啡肽、內(nèi)啡肽、強(qiáng)啡肽等內(nèi)源性阿片肽可與阿片受體呈特異性結(jié)合而產(chǎn)生阿片樣作用。此類物質(zhì)在不同個體間存在差異從而可影響外源性嗎啡的劑量。,嗎 啡 的 藥 效 學(xué)（3）,阿片受體亞型阿片受體分為幾種亞型（四種亞型）。 各種亞型激動時(shí)其效應(yīng)可有差別。嗎啡類藥物對不同亞型親和力不同，效應(yīng)不同。相同藥物在不同個體間其對亞型親和力的差異使其劑量也有差異。,控、緩釋嗎啡滴定方案,第1日： 控、緩釋嗎啡

16、 30mg Q12h 次日疼痛若無/很少緩解，則控、緩釋嗎啡按 30-50% 劑量逐漸遞增 疼痛持續(xù)穩(wěn)定在4級以下 維持控、緩釋嗎啡用量，長期應(yīng)用,,,,調(diào)整阿片類止痛藥用量： 要點(diǎn)?（一）,劑量增加幅度： 疼痛強(qiáng)度>

17、;7，劑量增加50%-100%； 疼痛強(qiáng)度5-6，劑量增加25%-50%； 疼痛強(qiáng)度≤4，劑量增加25%。長期用藥應(yīng)相對恒定，突然發(fā)生變化，則應(yīng)重新評估。高危病人初始劑量低，滴定增幅小。,調(diào)整阿片類止痛藥用量： 要點(diǎn)?（二）,調(diào)整劑量至理想止痛（24-72h）效果；ATC 和 PRN 應(yīng)同時(shí)調(diào)整；NSAIDs不應(yīng)超限量（撲

18、熱息痛<4g/d）,只增加阿片類藥物劑量；可待因限量 <1.5mg / Kg / d；實(shí)現(xiàn)理想止痛應(yīng)改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑；疼痛強(qiáng)度<4及副作用嚴(yán)重時(shí)減量。,劑量個體化,實(shí)現(xiàn)劑量個體化的關(guān)鍵 劑量調(diào)整的TIME原則 E ievate

19、 M anage I ncrease T itrate,每24小時(shí)調(diào)整一次,應(yīng)按30%－50%增加劑量,當(dāng)突破性疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時(shí)MST 劑量的1/3－1/4。,當(dāng)病人應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時(shí) 鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時(shí)，即應(yīng)當(dāng)考慮增加 下一次MST的用量

20、。,在2－3天內(nèi)，按照原則調(diào)整用藥劑量，大多數(shù)病人可以完全控制癌痛.,T,I,M,E,劑 量 個 體 化,初始劑量由疼痛程度和用藥史決定?？蒯寙岱葢?yīng)每12小時(shí)服藥一次，一般每次10－30mg。對于使用過即釋嗎啡鎮(zhèn)痛藥的患者，應(yīng)在給予控釋嗎啡初始劑量的同時(shí)給予最后一次劑量的原有藥物。根據(jù)需要每24小時(shí)調(diào)整劑量一次。若疼痛無緩解，則按30%一50%劑量遞增，直至疼痛完全緩解。,劑 量 個 體 化,若經(jīng)放、化療后疼痛緩解，則按30%一

21、50%劑量遞減。整個治療期間隨時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整，直到用藥終止。一般情況下應(yīng)增加每次給藥劑量，而不是給藥頻率。維持劑量是其能完全控制疼痛12小時(shí)的劑量?？蒯寙岱葎┝吭黾?，無極量限制。,阿片類藥物停藥問題,●嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥?！耖L期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征。建議: 最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后每兩天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥。 疼痛>3-4, 或有戒斷癥

22、狀, 應(yīng)緩慢減量。緩、控釋劑半衰期長（多瑞吉13-22h), 停藥后需觀察。,美 施 康 定 劑 量 范 圍,平均日劑量（毫克/天）,增 加 劑 量 分 布,患 者 百 分比,超過半數(shù)的患者治療過程中需要增加劑量,增加劑量幅度（%）,疼 痛 緩 解 度,總緩解率為：98.6%,患者百分比,全面疼痛管理－－《 GPM》,《GPM》 （ Good Pain Management）

23、 對癌痛病人的全面關(guān)愛,全面疼痛管理（GPM）,藥物治療癌痛的基本原則： 明確診斷和疼痛原因及部位， 仔細(xì)評估疼痛強(qiáng)度， 權(quán)衡治療手段，優(yōu)化各類止痛藥物 的使用， 盡可能最長時(shí)間的采用非介入治療。,全面疼痛管理（GPM）,根據(jù)藥物的作用時(shí)間，固定間隔給藥。根據(jù)患者的耐受性和喜好，個體化選擇藥物?？紤]藥物對疼痛、軀體癥狀、心理、社會、精神、文化等因素的影響，注重疼痛的機(jī)制和再評估。,全面疼痛管理（GPM）的目

24、標(biāo),全面疼痛管理（GPM）的目標(biāo)持續(xù)、持久地消除疼痛，限制藥物不良反應(yīng)，將疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，最大限度地提高生活質(zhì)量。,現(xiàn) 狀,盡管有WHO三階梯止痛方案，但癌痛治療的現(xiàn)狀卻令人難以滿意，大多數(shù)癌痛患者仍然蒙受疼痛之苦，而未能得到有效的治療。,,69個發(fā)展中國家人均嗎啡消耗量排名,排名 國 家 嗎啡消耗量mg/人 1 斯洛文尼亞 8.

25、044 2 波蘭 7.228 3 捷克 6.431 - --- --- - --- --- 58 中國

26、 0.136 59 厄瓜多爾 0.161 60 阿塞拜疆,排名 國 家 嗎啡消耗量mg/人61 烏干達(dá) 0.09562 墨西哥 0.09263 坦桑尼亞 0.08864 烏茲別克斯坦 0.08265 孟加拉

27、 0.07866 摩洛哥 0.06967 阿爾及利亞 0.06568 敘利亞 0.06469 越南 0.051,,據(jù)INCB資料（2001年） 95個國家中中國排名 第84位 69個發(fā)

28、展中國家排名 第58位,我國與周邊國家（地區(qū)）的麻醉藥品消耗量比較 （mg/人）,國家 9個主 嗎 啡 可待因 哌替啶 （地區(qū)） 要品種香 港 ①499.14 ② 3.29 ② 203.71 ①3.86新加坡 ②4

29、41.00 ③ 1.25 ① 426.50 ②3.50日 本 ③116.84 ①10.95 ⑤ 17.16 ⑥0.36印 度 ④ 84.29 ⑥ 0.19 ⑥ 15.10 ⑧0.15巴基斯坦 ⑤ 43.30 ⑨ 0.03

30、 —— ⑦0.18韓 國 ⑥ 42.09 —— ⑦ 3.00 ⑤0.72越 南 ⑦ 32.28 ⑧ 0.05 ④ 20.76 ⑨0.08泰 國 ⑧ 31.25 ⑤ 0.33 ③ 27

31、.72 ④1.26中 國 ⑨ 7.84 ⑦ 0.16 ⑧ 3.96 ③1.89柬埔寨 ⑩ 6.08 ④ 0.50 —— —,我國與發(fā)展中國家、發(fā)達(dá)國家 嗎啡人均消耗

32、量比較,,發(fā)達(dá)國家的嗎啡人均消耗量為24mg,我國的嗎啡人均消耗量0.163mg,發(fā)展中國家嗎啡人均消耗量0.47mg,我國與之相差147倍,我國與之相差2.9倍,＞,＞,｛,2001年,口服嗎啡用量的比較（1999年）,嗎啡用量(kg/百萬人口年用量),,2003年國藥西北分公司商業(yè)度冷丁、嗎啡與各醫(yī)院比較（單位：Kg）,2002--2003年唐都醫(yī)院度冷丁、嗎啡購進(jìn)比較（單位：Kg）,2002--2003年腫瘤醫(yī)院度冷丁、嗎啡購

33、進(jìn)比較（單位：Kg）,2002--2003年交大一附院度冷丁、嗎啡購進(jìn)比較（單位：Kg）,2002--2003年西京醫(yī)院度冷丁、嗎啡購進(jìn)比較（單位：Kg）,,《國家麻醉品管制政策的平衡原則》,世界衛(wèi)生組織制定的《國家麻醉品管制政策的平衡原則》，要求各國政府審核其藥品管制政策，保證麻醉藥品的供應(yīng)，最大限度地滿足患者對鎮(zhèn)痛藥的需求。,麻醉藥品特殊管理,麻醉藥品特殊管理鎮(zhèn)痛、藥效,麻醉藥品 兩重性,醫(yī)療目的,非醫(yī)療目的,藥物

34、濫用、 毒品,,,,我國對醫(yī)生處方權(quán)的規(guī)定,國務(wù)院文件 —— 國發(fā)（1987）103號 使用麻醉藥品的醫(yī)務(wù)人員必須具有醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)并經(jīng)考核能正確使用麻醉品。 進(jìn)行計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員，在進(jìn)行手術(shù)期間有麻醉藥品處方權(quán)。,我國“麻、精”藥品管制政策的調(diào)整,建國初期----1994年 限量供應(yīng),1994年------200

35、0年 計(jì)劃供應(yīng),2000年 備案制(按需供應(yīng)),麻醉藥品處方劑量的政策調(diào)整,1987年： 《麻醉藥品管理辦法》第26條 注射劑≤2日常用量，片、酊劑、糖漿劑≤3日 常用量。連續(xù)使用不得超過7天；1994年： [衛(wèi)藥發(fā)（1994）第8號]第6條 處方一次≤5日使用量，晚期癌癥病人，麻醉藥品的使用量，醫(yī)生可根據(jù)病情需用開具處方。1998年：[國藥管安（19

36、98）160號] 癌癥鎮(zhèn)痛用嗎啡，不受藥典嗎啡極量限制，即嗎啡無極量。,麻醉藥品處方劑量的政策調(diào)整,1999年： [國藥管安（1999）48號] 癌癥治療用控、緩釋制劑，處方量≤15日常用量。 2002年：（國藥監(jiān)安[2002]199號） 《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》第十二條使用“麻醉藥品專用卡”時(shí)△麻醉藥品注射劑處方一次不超過三日用量△控、緩釋制劑處方一次不超過十五日