icu醫(yī)院感染管理的管理

1、瑞安市人民醫(yī)院ICU傅小芬2015-9-17,ICU醫(yī)院感染管理的培訓(xùn),ICU醫(yī)院感染的發(fā)生狀況、危險(xiǎn)因素ICU醫(yī)院感染控制的基本原則和措施導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與控制呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與控制耐藥菌及其他特殊病原體感染患者的隔離與護(hù)理,醫(yī)院感染定義,是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。包括：在住院期間發(fā)生的感染在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染不包括：入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院

2、感染。,醫(yī)院感染的主要對(duì)象病人醫(yī)院工作人員學(xué)生探視者,下列情況屬于醫(yī)院感染,無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徒灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體（排除污染和原來(lái)的混合感染）。新生兒在分娩過(guò)程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在

3、性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。,醫(yī)院感染的分類,醫(yī)院感染,外源性感染 (交叉感染) (可以預(yù)防),內(nèi)源性感染(自身感染)(不可避免),,,,醫(yī)院感染的傳播過(guò)程,醫(yī)院感染的傳播過(guò)程的3個(gè)環(huán)節(jié)感染源傳播途徑易感者（人群）,醫(yī)院感染的傳播過(guò)程,醫(yī)院感染的傳播途徑接觸傳播直接間接飛沫空氣傳播醫(yī)源性傳播,

4、醫(yī)院感染的傳播途徑醫(yī)源性傳播血液及血制品輸液制品藥品及藥液診療器械及設(shè)備一次性醫(yī)療用品,危重癥患者感染的危險(xiǎn)因素,病人內(nèi)在因素:年齡大于70歲，基礎(chǔ)疾?。–OPD、糖尿病），營(yíng)養(yǎng)不良、免疫抑制應(yīng)用，生活方式（抽煙、酗酒） 疾病相關(guān)因素:休克、重大創(chuàng)傷、昏迷、誤吸等入院的原發(fā)性疾?。黄鞴偎ソ?；皮膚有粘膜損傷；腎衰；胸腹的外科手術(shù)，延長(zhǎng)ICU逗留時(shí)間大于3天。環(huán)境因素:不良的手衛(wèi)生；床位空間的減少；工作人員水平的降低；感染控

5、制計(jì)劃的依順性差； 氣流和水的污染；儀器和設(shè)備的污染；微生物的交叉感染。治療相關(guān)因素:有創(chuàng)性診斷和治療的操作，抗生素應(yīng)用，機(jī)械通氣和濕化，導(dǎo)尿管，氣管插管和鼻胃管，氣管切開(kāi)造口術(shù)；抗酸治療和H2受體的阻斷劑的應(yīng)用，影響免疫功能的藥物（皮質(zhì)類固醇、化療）；留置導(dǎo)管 細(xì)菌耐藥性：,ICU院內(nèi)感染的病原菌和途徑,許多ICU病人的感染是院內(nèi)的，其感染可由多種微生物引起的，包括革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性需氧菌和厭氧菌，真菌，病毒等。感染的途徑：

6、ICU的病人病原菌的感染的程序：暴露于微生物，傳染，獲得，攜帶，定植，感染。,ICU感染病因的分類,原發(fā)性內(nèi)源性感染：是病人在入住ICU時(shí)，已經(jīng)攜帶由社區(qū)獲得的或醫(yī)院獲得的微生物所造成感染。發(fā)生在入住ICU的4天內(nèi)。 繼發(fā)性內(nèi)源性感染：微生物通常為醫(yī)院類型，入住ICU后獲得的并且攜帶在喉部或胃腸道內(nèi)微生物所造成的感染。咽部是獲得醫(yī)院來(lái)源的潛在病源微生物第一部位。通常發(fā)生在入住ICU4天后。 外源性的感染：微生物通常醫(yī)院類型的，是從I

7、CU 環(huán)境直接進(jìn)入病人體內(nèi)而既往無(wú)喉部或消化道攜帶病原菌者。,發(fā)生感染的基本因素,病人本身致病菌與環(huán)境有關(guān)問(wèn)題,常見(jiàn)的ICU院內(nèi)感染,下呼吸道感染泌尿系感染血行性感染,下呼吸道感染—肺炎,在危重病人肺炎是常見(jiàn)的致死性的感染，據(jù)統(tǒng)計(jì)，占全醫(yī)院內(nèi)所有院內(nèi)感染的10~25%，是ICU病人導(dǎo)致死亡的常見(jiàn)病因之一（死亡率：30~40%）.當(dāng)機(jī)械通氣超過(guò)2天或藥物濕化治療時(shí)，其發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性增加.鎮(zhèn)靜藥物降低分泌物的排出，吸痰也許

8、不能有效地清除分泌物并且使微生物進(jìn)入氣道。,尿路感染,泌尿道的感染是院內(nèi)感染的最常見(jiàn)的，占全院感染的40% ，導(dǎo)管的插入和插入的時(shí)間增加感染的危險(xiǎn)因素，特別是年老的患者更為易感。,血行性感染,在醫(yī)院內(nèi)血管相關(guān)性感染的30~40%的病人發(fā)生在ICU，其中內(nèi)科ICU入住病人的發(fā)病率15%.大于10%的病人靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致血管相關(guān)感染。急癥插管；留置時(shí)間延長(zhǎng)〉72小時(shí)；輸液系統(tǒng)開(kāi)放頻繁均增加感染危險(xiǎn)性。,醫(yī)院感染控制的措施,抗生素?zé)o關(guān)的措施手部

9、清潔其他隔離措施特殊人員的培訓(xùn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的宣教細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng),抗生素相關(guān)的措施控制抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素,為何要重視手部清潔？,致病菌最常見(jiàn)的傳播方式是通過(guò)手！,洗手前后比較,ICU院內(nèi)感染控制和預(yù)防,ICU布局及環(huán)境要求醫(yī)務(wù)人員管理及物品的消毒要求ICU的洗手設(shè)備建立ICU的院內(nèi)感染監(jiān)控系統(tǒng)控制使用抗生素，合理使用抗生素，達(dá)到減少院內(nèi)耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生護(hù)理人員是控制和預(yù)防院內(nèi)感染的主力軍,醫(yī)

10、務(wù)人員管理及物品的消毒要求,醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU要穿清潔的專用衣、鞋、帽子、口罩。嚴(yán)格控制ICU進(jìn)出人員。ICU室內(nèi)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、規(guī)程。嚴(yán)密注意患者各種置管的情況，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，尤其是耐藥菌感染的患者監(jiān)測(cè)。醫(yī)療用品一人一用，如聽(tīng)診器等，患者出院后作終末處理。必要時(shí)一對(duì)一護(hù)理，降低交叉感染。,ICU的洗手設(shè)備,洗手是最簡(jiǎn)單最有效的控制交叉感染措施 ,因此洗手設(shè)施是非常必要的，需要有適當(dāng)大小的洗手臺(tái)，保證在洗手時(shí)水不會(huì)外濺到四周

11、，需要提供適當(dāng)?shù)牟潦旨垖⑹植粮伞Ｏ词殖氐乃堫^開(kāi)關(guān)應(yīng)為腳踏式或觸摸、光電感應(yīng)式自動(dòng)開(kāi)關(guān)。洗手液需要含有消毒液，其次，速干洗手液進(jìn)行手的消毒，也是有效的降低手的污染的方式。,控制使用抗生素減少院內(nèi)耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生,在ICU中經(jīng)常使用廣譜抗生素可以導(dǎo)致耐藥微生物的出現(xiàn)。應(yīng)盡量選用窄譜抗生素。當(dāng)使用多種抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)該根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，盡量減少用藥的種類。只在必要時(shí)在圍手術(shù)期對(duì)病人預(yù)防使用抗生素，并限制在圍手術(shù)期24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用

12、。每家醫(yī)院應(yīng)有限制使用抗生素的規(guī)定，正確選用藥物，制定圍手術(shù)期抗生素預(yù)防用藥規(guī)范。,危險(xiǎn)因素,患者：老年或低出生體重新生兒侵入性操作：靜脈穿刺、氣管插管、導(dǎo)尿管手術(shù)接觸感染者抗生素治療,預(yù) 防,感染控制措施 耐藥株監(jiān)測(cè) 執(zhí)行正確的醫(yī)療操作規(guī)程 確定感染的環(huán)境并消毒 明確定植和感染患者并隔離 隔離易感患者 終止危險(xiǎn)因素 抗生素的控制（輪換、限制、或停止）

13、,目前令人關(guān)注的耐藥菌,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）耐萬(wàn)古霉素的腸球菌（VRE）耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌（VRSA）多重耐藥的結(jié)核菌（MDR）：對(duì)利福平和異煙肼耐藥多耐藥的革蘭陰性桿菌腸桿菌科 對(duì)氨基糖甙類，頭孢菌素，甲氧芐定耐藥，具有超廣譜B內(nèi)酰胺酶（ESBL）,MRSA,是一種重要的院內(nèi)致病菌，它可以引起嚴(yán)重的院內(nèi)暴發(fā)性感染。發(fā)生率5~40%傳播方式：接觸傳播、空氣傳播、環(huán)境傳播治療：首選萬(wàn)古霉素隔離,

14、相應(yīng)的隔離與護(hù)理,使用單人病房，條件許可盡可能使用隔離病房限制探視者和工作人員；進(jìn)出病房的所有人員必需戴口罩、手套、帽子、眼罩，穿隔離衣，進(jìn)出病房要注意衛(wèi)生洗手對(duì)患者的排泄物、體液、鼻咽分泌物進(jìn)行焚燒正確運(yùn)送和管理患者的檢驗(yàn)標(biāo)本盡可能使用一次性醫(yī)療器械，需重復(fù)使用的必需進(jìn)行消毒；污染的針頭、注射器應(yīng)進(jìn)行焚燒病房每天進(jìn)行消毒，出院時(shí)終末消毒,護(hù)理人員是控制和預(yù)防院內(nèi)感染的主力軍,尿路感染,尿路感染（urinary tract i

15、nfection,UTI）是常見(jiàn)的醫(yī)院感染，國(guó)外占醫(yī)院感染的首位，我國(guó)為第二位。90%的患者有尿路器械檢查史，其中75%~80%患者由導(dǎo)尿引起。致病因素：插管時(shí)間；未用集尿器；集尿袋中有細(xì)菌定植；糖尿病；未用抗生素；女性病人；導(dǎo)尿管管理不當(dāng)；腎功能不全。,尿路感染的預(yù)防與控制,臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、白細(xì)胞增多，伴有泌尿系統(tǒng)感染的刺激癥狀，尿培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)目增加尿路感染菌多為革蘭氏陰性菌如大腸桿菌、綠膿桿菌等對(duì)ICU內(nèi)留置尿管的病人要每日監(jiān)測(cè)

16、體溫變化，留取尿標(biāo)本檢查細(xì)菌數(shù)量，必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，為監(jiān)測(cè)菌血癥提供診斷依據(jù)操作時(shí)要保證無(wú)菌，要妥善固定導(dǎo)尿管，防止尿液返流觀察引流的性狀，對(duì)尿液渾濁、有絮狀漂浮物者要留取標(biāo)本每日清潔尿道口盡早進(jìn)行膀胱訓(xùn)練,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,定義：機(jī)械通氣啟動(dòng)>24小時(shí)后發(fā)生感染性肺炎，包括停呼吸機(jī)和拔除氣管插管后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎（是指開(kāi)始機(jī)械通氣48小時(shí)后出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染）機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一具有高發(fā)病、高病死率、高醫(yī)

17、療資源浪費(fèi)特點(diǎn)觀察：如有膿性痰，伴有發(fā)熱、白細(xì)胞增加，肺部X線片顯示有浸潤(rùn)跡象。病原菌以革蘭陰性菌占多數(shù)，其次為革蘭陽(yáng)性菌，真菌。,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染途徑,內(nèi)源性感染途徑：胃內(nèi)細(xì)菌定植、胃內(nèi)容物返流和吸入、肺防御功能外源性感染途徑：病房空氣消毒不徹底導(dǎo)致空氣中致病菌多濃度高、無(wú)菌操作不嚴(yán)、不嚴(yán)格執(zhí)行感染控制措施，醫(yī)療器械特別是消毒不嚴(yán)密的呼吸設(shè)施等,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制,加強(qiáng)職工教育和感染檢測(cè)洗手與戴手套改善宿主易感

18、染性除禁忌證外，維持床頭高30~45度嚴(yán)格遵守吸痰無(wú)菌技術(shù)，并需抽吸口腔分泌物如病情許可，應(yīng)及早拔除氣管插管，鼻胃管等置留管注意口腔衛(wèi)生及護(hù)理指導(dǎo)及鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)使用呼吸機(jī)治療，應(yīng)：切勿頻繁更換呼吸機(jī)管路；防止冷凝水倒流；確保呼吸機(jī)用品及裝置不被污染；注意痰的顏色、質(zhì)和量；使用密封式吸痰裝置，每日更換呼吸機(jī)呼氣管道的細(xì)菌過(guò)濾器，不同病人使用霧化器超過(guò)24小時(shí)時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。規(guī)范呼吸機(jī)管路清洗和消

19、毒盡早腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如仍需禁食則按醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜藥物,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制,加強(qiáng)培訓(xùn)洗手與戴手套改善宿主易感染性除禁忌證外，維持床頭高30~45度嚴(yán)格遵守吸痰無(wú)菌技術(shù)，并需抽吸口腔分泌物如病情許可，應(yīng)及早拔除氣管插管，鼻胃管等置留管注意口腔衛(wèi)生及護(hù)理指導(dǎo)及鼓勵(lì)患者做深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)使用呼吸機(jī)治療，應(yīng)：切勿頻繁更換呼吸機(jī)管路；防止冷凝水倒流；確保呼吸機(jī)用品及裝置不被污染；注意痰的顏色、質(zhì)和量；使用密封式吸痰裝置

20、，每日更換呼吸機(jī)呼氣管道的細(xì)菌過(guò)濾器，不同病人使用霧化器超過(guò)24小時(shí)時(shí)，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理。規(guī)范呼吸機(jī)管路清洗和消毒盡早腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如仍需禁食則按醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜藥物,VAP預(yù)防措施新證據(jù)舉例,呼吸機(jī)回路管道更換問(wèn)題 同一病人使用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過(guò)于頻繁即短于48小時(shí)的間隔（IA）?；芈饭艿栏鼡Q (3篇)，無(wú)顯著性差異體位問(wèn)題預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入：如果無(wú)反

21、指征，將頭部的床搖高形成30－45度（IB）。VAP發(fā)病率：仰臥23％，半臥5％,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 — 體位的影響,導(dǎo)管相關(guān)性感染,導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義：導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生在患者血管內(nèi)放置的導(dǎo)管，當(dāng)其他部位的感染被除外，其導(dǎo)管的尖端采用半定量法在血瓊脂培養(yǎng)基上有>15個(gè)菌落數(shù)，臨床表現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)，紅腫，導(dǎo)管周?chē)心撔苑置谖铩?ICU常用的管路,治療性管路中心靜脈輸液經(jīng)外周中心靜脈輸液外周靜脈輸液血濾置管（鎖骨下靜脈、

22、股靜脈）PICCO置管,ICU常用的管路,監(jiān)測(cè)性管路中心靜脈壓監(jiān)測(cè)持續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)心輸出量監(jiān)測(cè),常見(jiàn)導(dǎo)管感染類型,導(dǎo)管病源菌定植局部感染導(dǎo)管相關(guān)性血液感染輸液相關(guān)的血液感染,導(dǎo)管感染的發(fā)病機(jī)制,穿刺部位的皮膚細(xì)菌行至皮下導(dǎo)管導(dǎo)管接口部位的感染經(jīng)血行污染導(dǎo)管端口輸液污染,臨床病源學(xué)診斷,發(fā)熱是最常見(jiàn)的癥狀，通常局部無(wú)癥狀，局部感染和不能解釋的發(fā)熱應(yīng)該考慮此類感染。,血管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn),初步診斷（符合下列情況之一）：

23、靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎）沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除外理化因素所致）發(fā)熱>38°C，無(wú)其他原因解釋確定診斷：導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或血液培養(yǎng)分離出有意義的病源微生物,局部感染,局部感染：插管局部皮膚有紅腫，壓痛或膿性分泌物 。,處理,拔除導(dǎo)管：不同機(jī)構(gòu)對(duì)可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療原則不同。如果血培養(yǎng)或?qū)Ч芗舛硕颗囵B(yǎng)陽(yáng)性，導(dǎo)管應(yīng)該換一部位插入；如果高度懷疑導(dǎo)管是發(fā)熱和膿毒血癥

24、的來(lái)源，應(yīng)該立即改變插管部位，并進(jìn)行血培養(yǎng)。根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗生素治療。,如何防止皮膚寄生菌或環(huán)境微生物污染,75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，待干60秒鐘。取血后勿換針頭（如果行第二次穿刺，應(yīng)換針頭）直接注入血培養(yǎng)瓶。取血后先注入?yún)捬跗恐?，再注入需氧瓶中。血樣接種到培養(yǎng)瓶后，輕輕顛倒混勻培養(yǎng)瓶以防血液凝固。培養(yǎng)瓶立即送到實(shí)驗(yàn)室，不要冷藏。,導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制,監(jiān)測(cè)血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 ：通過(guò)完整透明的敷料檢查，當(dāng)有發(fā)熱

25、，局部和血液感染時(shí)檢查插管部位，在插管部位記錄插管日期和時(shí)間。嚴(yán)格洗手，插管時(shí)屏障防護(hù)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。插管部位的護(hù)理：皮膚抗菌保持干燥；充分消毒，消毒后勿觸摸；如果敷料卷邊，出汗，穿刺點(diǎn)出血時(shí)需更及時(shí)換敷料；避免插入部位的污染。觀察插管穿入皮膚處有紅腫熱痛的現(xiàn)象，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定考慮更換中心靜脈插管，同時(shí)血液2次培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端和皮下段培養(yǎng). 每日更換輸液器保持導(dǎo)管通暢，導(dǎo)管內(nèi)盡量避免輸注血制品，并注意藥物之間的配伍禁忌,謝謝