病例討論腎囊性病變

1、武警廣東總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科,腎癌專題病例討論會,胡××，女性，43歲，廣東汕尾人，2011年03月14日第一次入本院本科主訴：上腹部脹痛不適伴惡心嘔吐1月余現(xiàn)病史：上腹持續(xù)性脹痛1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示：左腎上極囊性占位，右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水。無明顯陽性體征。B超(2011-3-15)：左腎上極可見一個極低回聲區(qū)，范圍約5.5x4.9cm。右腎集合系分離約2.3cm，右側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑約1.0cm，可見一大小約

2、0.8x0.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)。印象：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎積水；左腎內(nèi)極低回聲區(qū)。靜脈腎盂造影 ：1.考慮右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水。雙腎排泄功能良好。2.左腎盂上緣弧形壓跡，建議CT進(jìn)一步檢查。 胃鏡(2011-3-15) ：1.胃竇巨大潰瘍（惡性可能）；2.胃潴留。HP陰性(-) 。 診斷考慮：右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水；左腎上極囊性占位；,病歷摘要,施行手術(shù)(2011-3-16)：右輸尿管上段鈥激光碎石術(shù)后第二天胃鏡病

3、理：（胃竇）低分化腺癌 2011-3-19 由我科轉(zhuǎn)普外科2011-3-23 在普外科行胃癌根治性切除術(shù)2011-4-7 恢復(fù)第一次出院術(shù)后每月一次來院化療,病歷摘要,2011-7-5 來院擬行第四次化療。胸片：心肺膈未見明顯異常心電圖：正常心電圖B超：脾腎間可見一范圍約6.4x5.7cm的混合性回聲團(tuán)，類圓形，界限尚清，內(nèi)不均勻中等回聲及不規(guī)則液性暗區(qū)，團(tuán)塊與腎上極關(guān)系密切。考慮：脾腎間異?；芈?，考慮左腎占位性

4、病變可能?；?yàn)：血常規(guī)示重度貧血，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、尿液分析均正常。,病歷摘要,CT平掃：左腎上極見一類圓形低密度影，大小約6.1×6.3cm，邊界尚清，密度尚均勻，CT值約18-22HU，所見層面腹腔及腹膜后未見明確腫大淋巴結(jié)，未見腹水征。 意見：左腎上極低密度灶，疑為轉(zhuǎn)移瘤，建議增強(qiáng)掃描。,,,病歷摘要,CT增強(qiáng)：左腎上極見一類圓形低密度影，大小約6.1×5.9×7.0cm，邊界尚

5、清，密度欠均勻，CT值約18-22HU，增強(qiáng)可見病灶內(nèi)較淡斑片狀強(qiáng)化影，以實(shí)質(zhì)期明顯。左腎中下極可見兩直徑0.4cm、1.5cm類圓形低密度影，邊緣清晰，密度均勻，增強(qiáng)未見強(qiáng)化 意見：左腎上極占位性病變，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。,,,,,,,,進(jìn)一步檢查…？診斷…？治療…？,病歷摘要,去頂減壓？開放探查？腎根治性切除術(shù)？,MRI? 穿刺活檢？…,腎囊腫出血并感染？轉(zhuǎn)移瘤？囊性腎癌？,治療左腎根治性切除

6、術(shù)術(shù)中抽吸出暗紅色血性液體約50ml，見囊內(nèi)腫物為淡黃色糜爛豆渣樣組織，術(shù)中送冰凍提示為惡性腫瘤，遂與家屬再次溝通后行腎根治性切除術(shù)。,處理方式,術(shù)后病理腎臟：左腎透明細(xì)胞癌，未侵犯周圍組織淋巴清掃：淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后病理分期：pT2aN0M0,The 2009 TNM staging classification system,病歷摘要,討 論,囊性腎癌,囊性腎癌是腎細(xì)胞癌的一種特殊類型 ;相對少見 ;約占腎臟實(shí)體腫

7、瘤的5-7%。 中老較多見，男性多于女性?？砂l(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位, 以上、 下極為多見，向外膨脹性生長。目前傾向于認(rèn)為，大多數(shù)囊性腎癌為透明細(xì)胞癌囊變所致，少數(shù)來源于多房囊性腎瘤的惡變，極少數(shù)可能與囊腫的反復(fù)感染誘發(fā)惡變有關(guān)。,臨床表現(xiàn),囊性腎癌的臨床表現(xiàn)近似于腎癌，也可見肉眼血尿、腹部包塊及疼痛癥狀。但由于囊性腎癌通常有一個完整的囊壁，出現(xiàn)肉眼血尿的機(jī)會較少。大多數(shù)囊性腎癌的病人無特征性的臨床表現(xiàn)；多在無癥狀時被偶然發(fā)現(xiàn)。,

8、超 聲,在囊性腎癌的診斷中有重要價值。 可作為篩查手段 表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性腫物囊壁不規(guī)則、低回聲或中低回聲、內(nèi)部回聲不均勻有時可見分隔及囊壁上的結(jié)節(jié)腫瘤為少血流信號,CT表現(xiàn)特點(diǎn),囊壁不規(guī)則、較厚。常見分隔，且粗細(xì)不勻，>1mm，與囊壁交界處呈結(jié)節(jié)狀增厚。囊液混濁，密度不均勻，可出現(xiàn)碎屑，絮狀物及大塊狀凝血塊。囊壁及分隔鈣化明顯，呈斑點(diǎn)狀、線條狀或殼狀。常可見壁結(jié)節(jié)。動態(tài)增強(qiáng)時壁結(jié)節(jié)呈快進(jìn)快出型強(qiáng)化。,Figu

9、re. A, CT scan of a Bosniak I renal cyst. B, CT scan of a Bosniak II renal cyst. Note internal calcification. C, CT? scan of a Bosniak IIF renal cyst. Several thin irregular septations are present within the cyst.,Figu

10、re. A, CT scan of a Bosniak Ⅲ renal cyst. B and C, CT scan of a Bosniak Ⅳ renal cyst.,C,鑒別診斷,囊性腎癌應(yīng)與囊腫并發(fā)出血和感染、腎膿腫、多房囊性腎瘤、腎癌出血壞死形成的囊腔等相鑒別。術(shù)前單靠影像學(xué)檢查往往不能完全鑒別。,治 療,對診斷明確的囊性腎癌，可根據(jù)腫瘤大小行腫瘤宛除術(shù)、保留腎單位手術(shù)或根治性切除術(shù)。對于診斷困難、Bosniak分類

11、在Ⅲ型以上者，可于術(shù)中行冰凍病理檢查或行保留腎單位手術(shù)。如快速冰凍病理結(jié)果為惡性且腫瘤體積較大可進(jìn)一步行腎根治性切除術(shù)。,多房囊性腎癌沒有嚴(yán)格的病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2004年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，多房囊性腎癌是一種獨(dú)立的病理類型，但實(shí)質(zhì)上是分化良好的透明細(xì)胞癌。此類型腎癌至今未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移的病例。治療以NSS為首選。 摘自《2014版腎細(xì)胞癌診斷治療指南》,腎轉(zhuǎn)移性腫瘤,Metastatic tumors are the m

12、ost common malignant neo-plasms in the kidney, outnumbering primary renal tumors by a wide margin. Autopsy studies have shown that 12% of patients dying of cancer have renal metastases, making the kidney one of the most

13、common sites for metastatic dissemination. Almost all renal metastases develop through a hematogenous route of spread. The most common sources of renal metastases include lung, breast, and gastrointestinal can

14、cers; malignant melanoma; and the hematologic malignant neoplasms. Campbell-Walsh Urology, Tenth Editon,轉(zhuǎn)移性腫瘤是腎最常見的惡性腫瘤，數(shù)量上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎原發(fā)腫瘤,尸 解表明死于腫瘤者約有12%存在腎轉(zhuǎn)移灶。幾乎所有的的腎轉(zhuǎn)移癌都是通過血液途徑轉(zhuǎn)移的。腎轉(zhuǎn)移瘤最常見的來源包括肺、乳腺和胃腸道的癌癥；惡性黑色