機(jī)械通氣應(yīng)用

1、,,機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用,機(jī)械通氣,什么是機(jī)械通氣為什么機(jī)械通氣如何實(shí)施機(jī)械通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,什么是機(jī)械通氣機(jī)械通氣是指借助機(jī)械的力量，把空氣或氧氣送入肺內(nèi)，使之代替生理或輔助呼吸的治療方法。機(jī)械通氣可取代或部分取代自主呼吸，緩解呼吸肌疲勞。,機(jī)械通氣的機(jī)理,建立肺泡與氣道口之間的壓力差吸氣時(shí)肺泡壓力低于氣道口壓力呼氣時(shí)肺泡壓力高于氣道口壓力加壓方式負(fù)壓通氣正壓通氣,呼吸機(jī)分類,Positive pr

2、essure applide at airway,Positive-pressure ventilation,Negative-pressure ventilation,Negative pressure applied to chest wall,Tank,,正壓呼吸機(jī),負(fù)壓呼吸機(jī),,,Picture 1. Noninvasive ventilation. The iron lung is a negative-pressur

3、e noninvasive ventilator that was used extensively in North America during the polio epidemics of 1950s.,,,Noninvasive ventilation. This photograph shows a complete headgear with a full face mask. Generally, patients wit

4、h acute respiratory failure tolerate the full face mask better than the nasal mask,正壓呼吸機(jī)的種類,工作動(dòng)力： 手動(dòng)、氣動(dòng)（以壓縮氣體為動(dòng)力）、電動(dòng)（ 以電為動(dòng)力） 吸-呼切換方式： 定壓（壓力切換） 定容（容量切換） 定時(shí)（時(shí)間切換） 調(diào)控方式： 簡(jiǎn)單、微電腦控制,呼吸機(jī)由吸氣向呼氣切換的方式,容量切換：保證穩(wěn)定

5、的潮氣量，不考 慮氣道壓。通氣阻抗高時(shí) 氣道壓相應(yīng)高。壓力切換：保證穩(wěn)定的氣道壓，不考 慮潮氣容積。通氣阻抗高 時(shí)自動(dòng)減少潮氣量?jī)煞N方式在氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)、肺力學(xué)等方面無(wú)特殊優(yōu)勢(shì)。,,為什么機(jī)械通氣,潮氣量（TV）功能殘氣量（FRC）：,,,,,,,,,TV,FRC,RV,呼吸衰竭,肺衰竭,泵衰竭,氣體交換功能障礙,低氧血癥,通氣功能障礙,高碳酸

6、血癥,中樞功能低下,阻塞性通氣 功能障礙,呼吸肌疲勞,,,,,,,,,,,,,呼吸衰竭的分類—通氣衰竭,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 藥物過(guò)量，全麻， 腦血管意外胸廓、外周神經(jīng)、呼吸肌病變 Guillain-Barre syndrome， 脊柱畸形，肌營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸肌疲 勞。氣道病變 哮喘， COPD,呼吸衰竭的分類—氧合衰竭,肺泡和毛細(xì)血管病變 肺炎 肺水腫

7、ARDS 分流,機(jī)械通氣的主要目的,改善通氣改善換氣減少呼吸功耗,機(jī)械通氣的目的之一： 維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換,關(guān)于 PaCO2：維持正常：神經(jīng)肌肉病變，肌肉疲勞 維持低于正常：降低顱內(nèi)壓，緩沖嚴(yán)重代酸 維持高于正常：慢性呼衰急性加重，任何原因的容許性 高碳酸血癥(Permissive hypercapnia）關(guān)于PaO2 和 SaO2：糾正低氧血癥，緩解組

8、織缺氧，使PaO2>60mmHg， SaO2>90%,機(jī)械通氣的目的之二：克服機(jī)械性問(wèn)題,減輕呼吸肌負(fù)荷，使呼吸肌疲勞恢復(fù)保障應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的安全性增加肺容量，預(yù)防、治療肺不張（如手術(shù)后）胸壁問(wèn)題，大的支氣管-胸膜瘺（bronchopleural fistula）,機(jī)械通氣的目的之三： 增加肺容量,增加吸氣末肺容量：改善V/Q，降低肺內(nèi)分流預(yù)防，治療肺不張

9、 治療嚴(yán)重的低氧性呼衰增加呼氣末肺容量，維持適當(dāng)?shù)腇RC（PEEP治療） ARDS 手術(shù)后肺不張 其他導(dǎo)致肺泡塌陷的原因,,,如何進(jìn)行機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的基本步驟,確定是否有機(jī)械通氣的指征。判斷是否有機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌 癥，進(jìn)行必要的處理。機(jī)械通氣的實(shí)施,適應(yīng)癥(1):成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo),通氣力學(xué) ★ 呼吸頻率 >35次/min或＜6～8 次/分 每

10、分通氣量 20L/min 最大吸氣壓 0.6) 50~60mmHg ★ PaO2/FiO2 350~450mmHg,,,,適應(yīng)證(2),并沒(méi)有適用于各種疾病和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)械通氣適應(yīng)證人為地制定一種標(biāo)準(zhǔn)讓人們?nèi)プ裱⒉环虾粑ソ?的復(fù)雜病因，不符合不斷發(fā)展變化的臨床情況原則上說(shuō)，凡呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣，發(fā)生的呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療效果不佳而且在繼續(xù)發(fā)展者，就

11、應(yīng)予以機(jī)械通氣例如COPD病人機(jī)械通氣適應(yīng)證：在合理氧療情況下，動(dòng)脈血氧分壓＜40mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓＞80 mmHg（需考慮緩解期的基礎(chǔ)水平），并呈進(jìn)行性升高，病人意識(shí)不清，尤其是伴有嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒，動(dòng)脈血PH＜7.20～7.25。,機(jī)械通氣的適應(yīng)證（3）,神經(jīng)肌肉疾?。喊ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉和骨骼肌肉疾病肺胸疾?。悍窝?、ARDS、哮喘、肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病心臟疾?。盒脑葱苑嗡[、心跳呼吸驟停

12、過(guò)度通氣療法：腦水腫手術(shù)中或手術(shù)前后：手術(shù)時(shí)全身麻醉、術(shù)后的氣道管理和呼吸支持,禁忌癥和相對(duì)禁忌癥：,氣胸及縱隔氣腫未行引流者； 肺大皰； 低血容量性休克補(bǔ)充血容量者； 嚴(yán)重肺出血； 缺血性心臟病及充血性心力衰竭 腦出血 多發(fā)性肋骨骨折 雙側(cè)或單側(cè)肺呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)嚴(yán)重不均,機(jī)械通氣參考,動(dòng)態(tài)觀察病情變化，若使用常規(guī)治療方 法仍不能防止病情進(jìn)行性發(fā)展，應(yīng)及 早上機(jī)； 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)械

13、 通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥； 撤機(jī)的可能性； 社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素。,機(jī)械通氣的實(shí)施,呼吸機(jī)與患者的連接通氣方式的選擇 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定 呼吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗人工氣道的管理 機(jī)械通氣的撤離,呼吸機(jī)與患者的連接,鼻/面罩 無(wú)創(chuàng)通氣 氣管插管 有創(chuàng)通氣 經(jīng)鼻氣管插管 經(jīng)口氣管插管氣管切開,經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)的比較,經(jīng)口插管 經(jīng)

14、鼻插管優(yōu)點(diǎn) （1）易于插入,適于急救 （1）易于耐受,留置時(shí)間較長(zhǎng) （2）官腔大,易于吸痰 （2）易于固定 （3）便于口腔護(hù)理,患者可經(jīng) 口進(jìn)食缺點(diǎn) （1）容易移位、脫出 （1）官腔小，吸不方便痰 （2）不宜長(zhǎng)期使用 （2）不適于急救 （3）不便于口腔

15、護(hù)理 （3）易發(fā)生出血、鼻骨折 （4）可引起牙齒、口腔 （4）可有鼻竇、中耳炎等合 出血 并癥,氣管切開適應(yīng)癥,長(zhǎng)期行機(jī)械通氣患者；已行氣管插管，但仍不能順利吸出氣管內(nèi)分泌物；頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮氣量比例較大的患者，如單側(cè)肺。,機(jī)械通氣的實(shí)施,呼吸機(jī)與患者的連接通氣方式的選擇 呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定 呼

16、吸機(jī)與自主呼吸的對(duì)抗人工氣道的管理 機(jī)械通氣的撤離,呼吸機(jī)的工作臺(tái)面,,監(jiān)測(cè)模板（病人實(shí)際情況）,報(bào)警模板（機(jī)器、理想）！?。?控制模板（為病人設(shè)置）,常用機(jī)械通氣模式,A/C （1）各種呼吸衰竭 （2）呼吸動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè) SIMV (1)呼吸衰竭 (2)脫機(jī)過(guò)程 PSV (1)有一定呼吸能力的呼吸衰竭 (2)脫機(jī)過(guò)程 (3)呼吸肌疲勞的恢復(fù) SIMV+

17、PSV,常用機(jī)械通氣模式,A/C 輔助/控制通氣 SIMV 同步間歇指令通氣 PSV 壓力支持通氣 SIMV+PSV,A/C 輔助/控制通氣,A 輔助通氣 C 控制通氣 容量控制 壓力控制,機(jī)械通氣的模式（1）--控制通氣（CV）,完全由通氣機(jī)來(lái)控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼

18、比。機(jī)器完全代替病人的呼吸，自主呼吸與通氣機(jī)不同步。應(yīng)用于病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸較弱，不能較好地觸發(fā)呼吸機(jī)通氣時(shí) 壓力,,,,,機(jī)械通氣的模式（2）--輔助通氣（AV）,靠病人觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助。自主呼吸易與通氣機(jī)同步。應(yīng)用于病人有自主呼吸且能較好地觸發(fā)呼吸機(jī)通氣時(shí)壓力,,,,機(jī)械通氣的模式（3）輔助-控制通氣（AC）,輔助通氣和控制通氣的結(jié)合。病人可以任何頻率的自主吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)定潮氣量送氣，如病人自

19、主呼吸頻率小于呼吸機(jī)預(yù)置頻率，呼吸機(jī)即以預(yù)置頻率送氣。若患者呼吸次數(shù)大于預(yù)置呼吸頻率，則呼吸機(jī)按預(yù)置潮氣量及患者呼吸次數(shù)進(jìn)行通氣。由于完全氣體支持對(duì)患者生理狀態(tài)影響較大，容易產(chǎn)生過(guò)度通氣及呼吸機(jī)依賴，現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于有呼吸患者，盡量少用完全通氣支持，盡早應(yīng)用部分支持（SIMV、PSV等）,,,,,A/C模式的臨床應(yīng)用,各種呼吸衰竭的治療 心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重呼吸中樞抑制 神經(jīng)肌肉疾病、氣道阻塞性疾病 肺實(shí)

20、質(zhì)或間質(zhì)性肺疾病呼吸動(dòng)力學(xué)的精確監(jiān)測(cè) 完全抑制自主呼吸 選擇方形流量波,常用機(jī)械通氣模式,A/C 輔助/控制通氣 SIMV 同步間歇指令通氣 PSV 壓力支持通氣 SIMV+PSV,間歇指令通氣(IMV),是控制通氣與自主呼吸的結(jié)合補(bǔ)充機(jī)體自主呼吸的不足SIMV常用,同步間歇指令通氣（SIMV）呼吸機(jī)以

21、預(yù)置頻率（并與患者呼吸同步）向患者傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機(jī)械通氣周期之間允許病人自由地、無(wú)輔助的自主呼吸。隨著設(shè)置呼吸頻率由多→少，對(duì)患者控制比例由完全控制通氣→部分控制通氣。常用于呼吸較平穩(wěn)病人，設(shè)置的呼吸頻率應(yīng)低于患者自主呼吸頻率，可以10-12次/分起漸減少。,機(jī)械通氣的模式：同步間歇指令通氣（SIMV）,在病人自主通氣的同時(shí)，間斷由呼吸機(jī)給予按預(yù)置的頻率、潮氣量、Ti的送氣。相當(dāng)與自主通氣+控制通氣。 壓力

22、0 流速 0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,同步間歇指令通氣,優(yōu)點(diǎn)通過(guò)SIMV，保證病人的基本通氣需要病人可通過(guò)自主呼吸調(diào)整通氣量通過(guò)調(diào)節(jié)SIMV的頻率和潮氣量，利于呼吸肌鍛煉降低平均氣道壓,用途呼衰治療，無(wú)人機(jī)對(duì)抗撤離呼吸機(jī)，減少SIMV頻率，利于呼吸肌鍛煉,常用機(jī)械通氣模式,A/C 輔助/控制通氣 SIMV 同步間歇指

23、令通氣 PSV 壓力支持通氣 CPAP 持續(xù)氣道正壓 SIMV+PSV,機(jī)械通氣的模式：壓力支持通氣（PSV）,病人一旦開始吸氣，呼吸機(jī)立即提供預(yù)置的支持壓力，并維持氣道壓在這一水平，當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時(shí)，支持壓力停止。呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸氣流速均由病人確定。,壓力支持通氣（PSV）,15 支持壓力壓力

24、 觸發(fā)敏感度流量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PSV的臨床應(yīng)用,有一定呼吸肌功能衰弱者機(jī)械通氣的脫機(jī)過(guò)程人機(jī)對(duì)抗者呼吸機(jī)疲勞的恢復(fù),PSV的優(yōu)點(diǎn)和益處,與病人的呼吸活動(dòng)較好協(xié)調(diào)，病人感覺(jué)舒適病人自主確定呼吸頻率、潮氣量吸氣時(shí)間、吸氣流速減少呼吸功對(duì)循環(huán)影響小可更順利脫機(jī),PSV的不足,是輔助通氣方式，潮氣量依病人的吸氣力量而變化，分鐘通氣量依潮氣量和呼吸頻率而定，

25、如病人自主呼吸頻率、力量改變，有可能發(fā)生通氣不足或過(guò)度。呼吸中樞、呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用，可與SIMV合用。,SIMV+PSV,是一種合適的部分通氣支持模式通氣過(guò)程中有一定次數(shù)的機(jī)械輔助通氣插入（SIMV作用），從而有效地保證了分鐘通氣量，避免單用PSV的通氣不足或頻率過(guò)快；而自主呼吸時(shí)又受到一定吸氣壓力水平支持(PSV作用)，從而克服了吸氣突然負(fù)荷過(guò)重和通氣量需求反應(yīng)差的問(wèn)題SIMV+PSV的調(diào)節(jié)方法與SIMV和PSV通氣

26、模式相同，值得提出是：當(dāng)把SIMV頻率減低至接近零而吸氣支持壓力水平存在時(shí)，此刻通氣模式則變?yōu)镻SV當(dāng)吸氣壓力水平降至零而SIMV頻率仍存在，此刻通氣模式則為SIMV當(dāng)SIMV頻率和吸氣壓力水平降至接近零時(shí)，此刻通氣模式就相當(dāng)于PEEP為零的持續(xù)氣道正壓通氣模式（即自主呼吸）,機(jī)械通氣的模式：持續(xù)氣道正壓（CPAP）,病人通過(guò)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流大于吸氣氣流（吸氣期正壓），呼氣活瓣給呼出氣流一定阻力（呼氣期正壓），使

27、吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓，維持氣道壓基本恒定在預(yù)置的CPAP水平。吸氣期正壓使吸氣省力，呼氣期正壓起到PEEP的作用只能用于呼吸中樞正常，有自主呼吸的病人,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,CPAP壓力 0,,,,,,,,,,機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整的主要目的,達(dá)到適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血?dú)馑骄S持適當(dāng)?shù)娜藱C(jī)關(guān)系盡可能少的機(jī)械通氣負(fù)效應(yīng)適當(dāng)?shù)暮粑∽龉?通氣參數(shù)設(shè)置,容量切換通氣 壓力切換通氣潮氣量 （

28、VT） 壓力水平（Pressure） 頻率（f） 頻率（f）吸氣時(shí)間或峰流速 吸氣時(shí)間或I ：E流速波形(wave)呼氣末正壓 (PEEP) 呼氣末正壓 (PEEP)觸發(fā)敏感度（trigger） 觸發(fā)敏感度（trigger）吸氧濃度（FiO2) 吸氧濃度（FiO2),吸入氣氧濃度（FiO2),原則：SaO2>90%,盡量降低吸

29、氧濃度具體：氣道阻塞性疾病 低濃度 肺 組 織 病 變 中濃度 心 肺 復(fù) 蘇 嚴(yán)重低氧血癥 初始機(jī)械通氣 高濃度 吸 痰 前 后,,,,呼吸機(jī)基本設(shè)定——吸入氧濃度（FiO2）,如病人有低氧血癥，開始給純氧在20—30分鐘內(nèi)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庹{(diào)整FiO2使PaO2>60mmHg，SaO2>90%FiO2一般應(yīng)在0.5以下，如FiO2 =

30、 0.5不能保證PaO2>60mmHg，SaO2>90%，一般需加用PEEP。有時(shí)對(duì)嚴(yán)重低氧性呼衰伴有較高氣道壓的病人，SaO2在87%--90%也可接受，但應(yīng)評(píng)價(jià)氧的輸送,提高氧濃度的方法,提高吸入氣氧濃度合理使用PEEP延長(zhǎng)吸氣時(shí)間酌情增加潮氣量適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑積極尋找機(jī)械通氣以外的原因,分鐘通氣量、 潮氣量和呼吸頻率,原則 潮 氣 量：12-15ml/kg

31、 400-500ml肺外疾患慢性氣流阻塞（8-10ml/kg,14-16次/min)嚴(yán)重肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)疾病(8-10ml/kg,14-16次/min單側(cè)肺通氣(6-8ml/kg,10次/min),每分通氣量,是指每分鐘呼吸的氣量。正常成年人約6-8L。每分通氣量=潮氣量（L）×呼吸頻率（次/分）肺泡通氣量（AV）： MV中進(jìn)入肺泡的部分。 AV=（TV-ADV）×R

32、R,吸呼時(shí)間比值,設(shè)置原則 正常人： 1：2 小 兒： <1：2 COPD or Asthma: 1:2.5 限制性通氣功能障礙：1：1.5吸氣末屏氣 5%--10% 一般不超過(guò)15%-20%,呼氣末正壓（Positive End-Expiratory pressure，PEEP）,始于20世紀(jì)30年代，1967年后廣泛應(yīng)用。

33、PEEP裝置安裝在呼吸機(jī)的呼氣口，保持一定的正壓。 氣道壓 PEEP 0,,,,,,PEEP的優(yōu)點(diǎn),復(fù)張塌陷肺泡增加FRC，防止呼氣末肺泡塌陷對(duì)存在彌漫性肺泡塌陷和低氧血癥時(shí)，增加肺順應(yīng)性，改善V/Q，改善氧合。可降低因auto-PEEP引起的呼吸功耗肺血管外水分重新分布保護(hù)肺免受呼吸機(jī)所致肺損傷驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端氣道內(nèi)分泌物,,,PEEP對(duì)肺水腫的作用,

34、使血管外水分從肺泡重新分布到順應(yīng)性更好的間質(zhì)區(qū)，間質(zhì)水腫對(duì)氣體交換的影響小。防止水腫肺泡重量增加導(dǎo)致的基底（背部）肺泡的壓縮性萎陷。,PEEP對(duì)肺容量的作用,由于間質(zhì)和肺泡水腫，肺不張，肺泡萎陷，體位等原因，ARDS病人的FRC僅為正常40%。 PEEP對(duì)ARDS病人的FRC的影響 FRC

35、 無(wú)PEEP 加PEEP（cmH2O）Ramachandran 1122±183 1474±316（PEEP=5）Falke 1480±780 1970±950（PEEP=10）Benito 876 

36、7;223 1560±463（PEEP=10）Katz （PEEP=3） 1510±200 2201±270（PEEP=13）Ibanez 1438 ±490 2448±648（PEEP=10）,,,,,PEEP和動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣（dynamic pulmonary hyperinflat

37、ion，DPH）,上游段,下游段,↑臨界壓,氣道壓,PEEP,↑臨界壓,,,COPD伴PEEPi時(shí)加用PEEP的作用原理示意圖,,,,,,,肺泡肺泡內(nèi)壓（PEEPi）肺泡內(nèi)壓（PEEPi）,,PEEP的害處,肺泡過(guò)度擴(kuò)張（肺氣壓傷）心輸出量減少增加死腔減少腦、腎和門脈血流,PEEP的益處和害處之間的平衡,復(fù)張塌陷肺泡增加FRC防止肺泡塌陷增加肺順應(yīng)性，改善V/Q，改善氧合。可降低因auto-PEEP引起的呼吸

38、功耗肺血管外水分重新分布減少呼吸機(jī)所致肺損傷驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端氣道內(nèi)分泌物,肺泡過(guò)度擴(kuò)張（肺氣壓傷）心輸出量減少增加死腔減少腦、腎和門脈血流,PEEP的設(shè)定,吸引清除分泌物初設(shè)5 cmH2O，再以每20分鐘增加2-3cmH2O直到規(guī)定的上限（通常15-20cmH2O）。力求達(dá)到的臨床目標(biāo)： FiO260mmHg，SaO2 > 90%， 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（動(dòng)脈血壓，心輸出量） 可允許的最高平臺(tái)壓（通常<30c

39、mH2O） 可允許的最低潮氣量（5ml/kg）,吸氣流速的波型(類型),,流速,流速,VCV吸氣流速波形Square=方波Decelerating=遞減波Accelerating=遞增波Sine=正弦波,吸氣,呼氣,?時(shí)間,,觸發(fā)敏感度： 壓力觸發(fā)： -2～-4cmH2O 流量觸發(fā)： 1～3L/min,報(bào)警參數(shù)調(diào)節(jié)（1）,最高氣道壓力報(bào)警（高壓報(bào)警）報(bào)警時(shí)表示氣道最高壓力超過(guò)設(shè)置報(bào)警值。見于管道扭曲、堵塞

40、、痰液阻塞氣道、潮氣量過(guò)大、呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗等，一般設(shè)置高于氣道最高壓力水平5~10CMH2O 氣道低壓力報(bào)警（低壓報(bào)警）報(bào)警時(shí)表示氣道最高壓力低于設(shè)置報(bào)警值。見于管道脫落、穿孔漏氣、氣囊漏氣、潮氣量過(guò)小、呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗等，一般設(shè)置6~8CMH2O,報(bào)警參數(shù)調(diào)節(jié)（2）,低分鐘通氣量報(bào)警 每分鐘通氣量低于設(shè)置值出現(xiàn)報(bào)警，一般設(shè)置于3.5~4L/min 。（因正常每分鐘通氣量4~8Lmin)，出現(xiàn)報(bào)警表示呼吸頻率 過(guò)少或?qū)?/p>

41、際潮氣量過(guò)少等高呼吸頻率報(bào)警 呼吸頻率高于設(shè)定值出現(xiàn)報(bào)警，應(yīng)根據(jù)病人情況決定，一般 設(shè)置于30~35次/分，原因?yàn)樘刀嘧枞麣獾赖纫蛩刂峦獠蛔?、缺氧、心衰、酸中毒、發(fā)熱、貧血、休克、精神緊張窒息時(shí)間報(bào)警 一般呼吸停頓15秒以上可出現(xiàn)缺氧，故一般設(shè)置于15秒等,初始機(jī)械通氣,迅速提高氧濃度保持良好的人機(jī)配合 控制通氣 自主通氣 簡(jiǎn)易通氣 鎮(zhèn)靜劑不強(qiáng)求動(dòng)脈血?dú)獾难杆僬Ｗ罴裀EEP

42、,人機(jī)不同步的原因,患者因素機(jī)械因素操作者因素,人機(jī)不同步患者方面的因素,缺氧未得到糾正 代謝性酸中毒 急性左心衰或輸液過(guò)多 肺感染或損傷加重 肺組織過(guò)度充氣加重 分泌物阻塞、氣道水腫或痙攣 氣道反應(yīng)性增強(qiáng) 中樞性呼吸頻率改變 咳嗽、體位變動(dòng) 精神或心理因素,人機(jī)不同步機(jī)器方面的因素,呼吸機(jī)的同步性能呼吸機(jī)的連接人工氣道與呼吸機(jī)管路的連接呼吸機(jī)管道或人工氣道漏氣連接管路積水,人機(jī)不同步操作者方面的因素,

43、初始通氣時(shí)未采取適當(dāng)?shù)倪^(guò)渡機(jī)械通氣過(guò)程中的停機(jī)觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)通氣模式選擇不當(dāng)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng),人機(jī)對(duì)抗的處理,爭(zhēng)取患者積極合作(清醒患者）逐漸過(guò)渡 對(duì)于呼吸急促、躁動(dòng)不安、不能合作的病人，可采取兩種方法之一逐漸過(guò)渡到機(jī)械通氣1.利用簡(jiǎn)易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，使呼吸中樞受到抑制，自發(fā)呼吸減弱至消失。然后接用

44、呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。2. 將呼吸機(jī)接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。一般開始應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分鐘,排除病人以外的原因　應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，不能夠確定是否原因出在病人

45、以外時(shí)，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡(jiǎn)易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。,人機(jī)對(duì)抗的處理,針對(duì)患者原因的處理對(duì)于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ２產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對(duì)抗，可通過(guò)適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來(lái)解決。對(duì)于煩躁、疼痛、精神緊張，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。對(duì)于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。對(duì)于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)對(duì)癥處理。對(duì)于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注

46、入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。對(duì)于自主呼吸頻率過(guò)快、潮氣量過(guò)小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時(shí)，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時(shí)可給予非去極化肌肉松弛劑,人機(jī)對(duì)抗的處理,人工氣道的管理,吸入氣體的加溫加濕問(wèn)題 吸痰 霧化吸入 氣管內(nèi)滴入 氣囊充放氣,機(jī)械通氣的撤離條件：一般情況,呼衰誘因祛除或顯著改善神志恢復(fù)感染控制心血管功能穩(wěn)定水電酸堿紊亂糾正FiO260mmHg

47、（SaO2 >90%） PaO2/FiO2>200自主呼吸頻率<35次/min。最大吸氣壓-15— -30cmH2O,撤機(jī)方法,直接停機(jī)法T管停機(jī)法SIMV法 4 次/min,4-6小時(shí)PSV法 8 cmH2O 4-6小時(shí)SIMV+PSV 適當(dāng)調(diào)整,撤機(jī)的基本過(guò)程,患者知情基礎(chǔ)數(shù)值的測(cè)定良好的撤機(jī)環(huán)境避免使用鎮(zhèn)靜劑如有可能，患者應(yīng)坐

48、起,SIMV撤機(jī)方案,基本過(guò)程通氣模式轉(zhuǎn)至SIMV或減少指令性呼吸頻率肺功能低下 f 8次/min,VT不變 減少f ，2-4次/h 提高吸氧濃度10%無(wú)基礎(chǔ)肺疾病 2-4次/30min,PSV撤機(jī)方案,基本過(guò)程通氣模式轉(zhuǎn)換為PSV模式 則降低PSV工作壓力肺功能低下 PSV（25cmH2O) 減少PSV壓力水平，2-5cmH2O/h 提高吸氧濃度10%無(wú)基礎(chǔ)肺疾病 2

49、-5/30min,機(jī)械通氣的并發(fā)癥,呼吸機(jī)所致肺損傷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎肺不張肺栓塞通氣過(guò)度或不足低血壓心律失常,胃腸動(dòng)力改變上消化道出血肝功損害，黃疸營(yíng)養(yǎng)不良液體潴留腎功能異常顱內(nèi)壓增高,機(jī)械通氣臨床常見故障 原因及處理方法,故障1 通氣機(jī)不啟動(dòng),原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機(jī)保險(xiǎn)絲燒斷；2.通氣機(jī)的電路故障,電源開關(guān)未啟動(dòng)。處理方法接通電源，更換保險(xiǎn)絲，開啟主機(jī)的電開關(guān)，必要時(shí)更

50、換主機(jī)。,故障2 通氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報(bào)警,原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機(jī)的保險(xiǎn)絲燒斷。處理方法重新接通電源,更換保險(xiǎn)絲。,故障3　氣道壓力高限報(bào)警（1）,原因一：氣道壓力高報(bào)警的報(bào)警限設(shè)置過(guò)低。處理方法：合理設(shè)置報(bào)警上限。,故障3　氣道壓力高限報(bào)警 （2）,原因二：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過(guò) 敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過(guò)高， 濕度太大

51、，氣道受物理刺激（如吸 痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈 曲、伸展、轉(zhuǎn)動(dòng)所致的氣管插管的移 動(dòng)變化亦很常見。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物， 針對(duì)病因，對(duì)癥處理，及時(shí)排除誘因。,故障3　氣道壓力高限報(bào)警（3）,原因三：氣道內(nèi)粘液潴留，長(zhǎng)時(shí)間未吸 痰，氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出 或吸痰管插的深度不足，吸痰不 充分。處理方法：充分濕化

52、，及時(shí)正確吸引， 加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流； 應(yīng)用祛痰劑，配合理療等。,故障3　氣道壓力高限報(bào)警（4）,原因四 ：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時(shí)未恢復(fù)原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時(shí)，阻力很大，聽診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：校正套管位置，及時(shí)調(diào)整套管于正確位置。,故障3　氣道壓力高限報(bào)警（5）,原因五

53、：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對(duì)癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機(jī)的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時(shí)引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等。,故障4　氣道壓力低壓報(bào)警,吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在5-10cmH2O，低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報(bào)警。常見原因?yàn)椋夯颊吲c呼吸機(jī)的連接

54、管道脫落或漏氣。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（1）,原因一：空氣壓縮機(jī)的壓力不足，長(zhǎng)期使用的部件老化和摩損。處理方法：更換空氣壓縮機(jī)。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（2）,二、原因：空氣壓縮機(jī)的電源未接通或插頭與插座接觸不良，形狀未打開。處理方法：正確連接并接通電源。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（3）,三、原因：空氣壓縮機(jī)的過(guò)高或過(guò)熱　保護(hù)，保險(xiǎn)絲融斷，壓縮機(jī)停止工作。處理方法：空氣壓縮機(jī)的瑾分別處理，使過(guò)高壓或過(guò)熱保護(hù)按鈕復(fù)原

55、，更換分保險(xiǎn)絲或更換空氣壓縮機(jī)。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（4）,四、原因：空氣壓縮機(jī)的出氣口與管道之間未連接好，氣路管道漏氣，連接　不緊或脫開，管道打折或受壓。處理方法：正確連接各個(gè)管道，保證不打折不受壓。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（5）,五、原因：氣路管自進(jìn)水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿后未及時(shí)倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機(jī)的過(guò)濾功能不良等。處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時(shí)倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機(jī)。,故障5

56、　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（6）,六、原因：空氣－氧氣器的混合器與主機(jī)的氣源入口處未接好。處理方法：更換空氣－氧氣混合器，使混合器與主機(jī)正確連接。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（7）,七、原因：空氣－氧氣壓力不足或已用空，氧氣瓶的總開關(guān)或雙頭氧氣表的節(jié)流閥未開啟。處理方法：打開總開關(guān)或節(jié)流閥形狀，合氧氣瓶的壓力保證在30kg/cm2以上。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（8）,八、原因：設(shè)置的氧氣壓力未達(dá)到通氣機(jī)所需的要求。處理方法：保證雙

57、頭氧氣表的低壓表壓力在2.5kg/cm2以上方能帶動(dòng)通氣機(jī)。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（9）,九、原因：供氣中心發(fā)生問(wèn)題，或各分流開關(guān)開得太小，未達(dá)到所需壓力。處理方法：通知中心供氣站，開大分流開關(guān)，使之達(dá)所需壓力。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（10）,十、原因：通氣機(jī)內(nèi)部的安裝不正確或部件破損漏氣。處理方法：正確安裝機(jī)內(nèi)部件，及時(shí)更換破損部件。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（11）,注意：當(dāng)出現(xiàn)以下現(xiàn)象時(shí)，必須尋找上述原因，及時(shí)處理

58、。1，工作壓力表指針計(jì)數(shù)為零。2，工作壓力表指針在吸氣時(shí)擺動(dòng)太大，擺動(dòng)幅度超過(guò)20cmH2O;3,氣源報(bào)警指示燈閃亮，且有音響報(bào)警；4，部分通氣機(jī)在LED顯示窗有文字提示。,故障5　通氣機(jī)的氣源報(bào)警（12）,原因：在使用輔助方式機(jī)械通氣時(shí)，通氣機(jī)靠病人觸發(fā)后才能送氣。假如在機(jī)械通氣的過(guò)程中，病人在15秒內(nèi)沒(méi)有觸發(fā)通氣機(jī)，機(jī)器則發(fā)出警報(bào)?？赡茉?yàn)椋翰∪藷o(wú)力觸發(fā)，潮氣量過(guò)低呼吸頻率過(guò)慢，呼吸管道及連接處脫開或漏氣，病人無(wú)自主呼吸等

59、。處理方法：首先查明原因，根據(jù)病人的情況，可考慮更換通氣方式。,故障6　氧濃度報(bào)警（1）,原因：人為設(shè)置氧濃度的報(bào)警的上、下限度有誤，空氣－氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法：正確設(shè)置報(bào)警限度，更換混合器，更換電池。,故障7　每分鐘呼氣量低限報(bào)警（1）,一、原因：漏氣－－從機(jī)器至病人的每一個(gè)環(huán)節(jié)均可發(fā)生漏氣，較常見的是氣管套管的氣囊未注氣或注氣量不足，也可能是氣囊破裂；濕化器密封不嚴(yán)或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開。處理方法：

60、將氣管套管氣囊內(nèi)的氣體抽出后重新注氣，注氣量以能保證機(jī)械通氣所需的潮氣量為準(zhǔn)，若套囊破裂，應(yīng)及時(shí)更換套管。若濕化器的問(wèn)題，可重新擰緊，要及時(shí)更換破損的部件。呼吸管道接好，破裂及時(shí)更換。,故障7　每分鐘呼氣量低限報(bào)警（2）,二、原因：應(yīng)用壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通氣時(shí)，病人呼吸頻率過(guò)慢，每分鐘呼出氣量可有間斷報(bào)警。處理方法：更換通氣模式，將輔助或支持通氣模式改為控制通氣模式。,故障7

61、　每分鐘呼氣量低限報(bào)警（3）,三、原因：每分鐘呼出氣量低限限度設(shè)置過(guò)高。處理方法：將報(bào)警限度設(shè)置至合適的位置。,故障8　每分鐘呼氣量高限報(bào)警（1）,一、原因：病人的呼吸頻率（次數(shù)）增快，即病人的自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的呼吸頻率增加常見的原因有缺氧、通氣不足、氣管內(nèi)吸引后、體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安，通氣機(jī)的觸發(fā)度過(guò)高處理方法：首先應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應(yīng)用退熱藥、止痛鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗，合理調(diào)整靈敏度

62、。,故障8　每分鐘呼氣量高限報(bào)警（2）,二、原因：呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指針達(dá)到最高值，如Servo 900 C等。處理方法：及時(shí)清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物。注意－－平時(shí)要及時(shí)倒掉積水瓶?jī)?nèi)的積水，呼氣量傳感器的清潔，消毒要仔細(xì)、認(rèn)真、徹底。,故障8　每分鐘呼氣量高限報(bào)警（3）,三、原因：吸氣量設(shè)定過(guò)高或吸氣次數(shù)設(shè)定過(guò)多。處理方法：調(diào)整吸氣量或吸氣次數(shù)，若病情需要可調(diào)整報(bào)警上限。,故障8　每分鐘呼氣量高限報(bào)