心衰陳立偉

1、心力衰竭患者的護(hù)理,復(fù)興醫(yī)院心內(nèi)科：陳立偉,教學(xué)目標(biāo),掌握心力衰竭概念；掌握急性左心衰的臨床表現(xiàn)、急性肺水腫的搶救及護(hù)理措施；掌握慢性左心衰的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)及護(hù)理措施熟悉慢性心力衰竭的病因及誘因；熟悉心功能分級(jí)了解對(duì)心力衰竭患者的健康指導(dǎo),,教學(xué)內(nèi)容,慢性心衰患者護(hù)理病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施健康教育,,急性心衰患者護(hù)理病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查搶救及護(hù)理健康教

2、育,概 述-定義,心力衰竭（heart failure）：簡稱心衰，是指由于心臟收縮和（或）舒張功能障礙，致使血液在靜脈系統(tǒng)淤積，心輸出量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的一種病理過程心功能不全(Cardiac insufficiency) ：包括了心臟泵血功能下降從完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)階段，心力衰竭屬于心功能不全的失代償階段,慢性心力衰竭的護(hù)理,病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)輔助檢查治療要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施健康教育

3、,基本病因,,前負(fù)荷,后負(fù)荷,,基本病因,原發(fā)性心肌舒縮功能障礙心肌損害：心肌炎、心肌病、心肌梗死、克山病等能量代謝異常：缺血缺氧、嚴(yán)重貧血、 VitB1缺乏（丙酮酸氧化脫羧酶）及糖尿病心肌病等心臟負(fù)荷過度容量負(fù)荷過重：動(dòng)脈瓣膜（或二/三尖瓣）關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、室間隔缺損、甲亢壓力負(fù)荷過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣膜狹窄、肺心病、肺動(dòng)脈高壓,誘因,,,1. 感染,3. 酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂,2. 心律失常,4. 妊娠與分娩,

4、5. 其他,常 見 誘 因,誘因-感染,發(fā)熱時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，代謝增加，加重心臟負(fù)荷交感神經(jīng)興奮，心率加快，既加劇心肌耗氧，又通過縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧內(nèi)毒素直接損傷心肌細(xì)胞若發(fā)生肺部感染，則進(jìn)一步減少心肌供氧,誘因-心律失常,HR大于180次/分HR小于40次/分HR過快 心肌耗氧量↑ ，冠脈灌流↓,心輸出量↓,,,誘因-酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂,酸中毒H

5、+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合肌鈣蛋白H+抑制肌球蛋白ATP酶活性松弛毛細(xì)血管前括約肌，使微循環(huán)灌多流少高K血癥K+與Ca2+競(jìng)爭(zhēng)細(xì)胞膜上受體高K誘發(fā)心律失常,誘因-妊娠與分娩,妊娠期血容量可增加20%以上，心率加快、心輸出量增多，致使心臟負(fù)荷加重分娩時(shí)，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，不僅增加回心血量、加劇心臟前負(fù)荷，同時(shí)收縮外周阻力血管、加劇心臟的后負(fù)荷,誘因-其他,血容量增多治療不當(dāng)原有心臟病加重或合并其他疾病,分類,根據(jù)心力

6、衰竭病情嚴(yán)重程度根據(jù)心力衰竭起病及病程發(fā)展速度 根據(jù)心輸出量的高低 根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位 根據(jù)心肌收縮與舒張功能的障礙,分類,根據(jù)心力衰竭病情嚴(yán)重程度輕度心力衰竭：代償完全處于一級(jí)或二級(jí)心功能狀態(tài)中度心力衰竭：代償不全，心功能三級(jí)重度心力衰竭：完全失代償，心功能四級(jí),分類,根據(jù)心力衰竭起病及病程發(fā)展速度 急性心力衰竭：起病急，發(fā)展迅速，心輸出量在短時(shí)間內(nèi)大幅度下降，此時(shí)機(jī)體代償機(jī)制常來不及動(dòng)員 慢性心力衰竭：起病緩慢

7、，機(jī)體有充分時(shí)間動(dòng)員代償機(jī)制根據(jù)心輸出量的高低低輸出量性心力衰竭高輸出量性心力衰竭：心輸出量大于或等于正常值，但比自身發(fā)生心衰前降低，主要原因是機(jī)體處于高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，如甲亢、貧血等,分類,根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位 左心衰竭（高血壓、冠心病、二尖瓣關(guān)閉不全） 右心衰竭（肺動(dòng)脈高壓、肺心?。┤乃ソ撸L(fēng)濕性心臟病、重度貧血）根據(jù)心肌收縮與舒張功能的障礙 收縮功能不全性心力衰竭（收縮性衰竭）舒張功能不全性心力衰竭（舒張性衰

8、竭）,發(fā)病機(jī)制,代償機(jī)制Frank-Sterling機(jī)制心肌肥厚神經(jīng)體液交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)RAS激活各種體液因子的改變心肌損害與心室重構(gòu),發(fā)病機(jī)制,,代 償 反 應(yīng),完全代償：通過代償，心輸出量可滿足機(jī)體的代謝需要，患者未表現(xiàn)出心力衰竭的表現(xiàn),失代償：心輸出量不能滿足機(jī)體在靜息狀態(tài)下的代謝需要，有明顯的心衰癥狀和體征,不完全代償：心輸出量僅能滿足機(jī)體在靜息狀態(tài)下的代謝需要，患者有輕度的心衰表現(xiàn),,發(fā)病機(jī)制,,代 償 反 應(yīng)

9、,心臟本身的代償,心外代償反應(yīng),,心率加快,心臟擴(kuò)張,心肌肥大,,血容量增加,血流重分布紅細(xì)胞增多組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng),,功能性代償,,,結(jié)構(gòu)性代償,正常心臟橫切面,向心性肥大：長期壓力負(fù)荷作用下室壁增厚，心腔縮小，肌節(jié)并聯(lián)性增生,離心性肥大：長期容量負(fù)荷作用下，心腔擴(kuò)大，而室壁厚度增加較輕，肌節(jié)串聯(lián)性增生,臨床表現(xiàn)-左心衰竭,癥狀：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主呼吸困難：左心衰竭最主要的癥狀勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困

10、難端坐呼吸咳嗽、咳痰和咳血疲倦、心悸、乏力及頭暈少尿及腎功能損害癥狀,臨床表現(xiàn)-左心衰竭,體征：肺部啰音肺毛壓的升高，液體滲出到肺泡位于雙肺底，有時(shí)伴哮鳴音心臟體征基礎(chǔ)心臟體征心臟擴(kuò)大奔馬律及P2亢進(jìn),臨床表現(xiàn)-右心衰竭,癥狀：以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主消化道癥狀：胃腸道及肝淤血所致腹脹食欲不振惡心、嘔吐勞力性呼吸困難繼發(fā)于左心衰的已經(jīng)存在分流性先心病或肺部疾病的也可存在,臨床表現(xiàn)-右心衰竭,體征：水腫

11、上行性對(duì)稱胸腔積液為雙側(cè)，如為單側(cè)，右側(cè)多見頸靜脈征肝體征心臟體征,臨床表現(xiàn)-全心衰竭,多見于心臟病晚期同時(shí)具備左心及右心衰竭的癥狀及體征右心衰竭出現(xiàn)后，右心排血量減少，因此呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕,輔助檢查,X線檢查心影大小肺淤血情況超聲心動(dòng)圖檢查心腔大小瓣膜功能收縮及舒張功能室壁運(yùn)動(dòng),輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,放射性核素檢查心室腔大小收縮及舒張功能有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查（漂浮導(dǎo)管）測(cè)

12、定CVP、RVP、PAV、PCWPCI外周血管阻力其他：ECG、生化等,治療,原則防止和延緩心衰發(fā)生緩解心衰患者臨床癥狀改善長期預(yù)后及降低死亡率目的提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量阻止及延緩心肌損害進(jìn)一步加重降低死亡率,治療,病因治療基本病因治療消除誘因一般治療休息控制鈉鹽攝入,治療,藥物治療利尿劑排鉀利尿劑袢利尿劑噻嗪類利尿劑保鉀利尿劑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑ACE-IARB醛固酮受

13、體拮抗劑,治療,藥物治療增強(qiáng)心肌收縮力藥物洋地黃類地高辛西地蘭非洋地黃類正性肌力藥物腎上腺能受體激動(dòng)劑多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)等,治療,藥物治療β受體阻滯劑提高患者運(yùn)動(dòng)耐量、降低死亡率硝酸酯類藥物改善心肌代謝藥物,護(hù)理評(píng)估,健康史心力衰竭的病因及誘因病程發(fā)展經(jīng)過癥狀、體征的進(jìn)展診療經(jīng)過用藥情況心理-社會(huì)狀況內(nèi)疚、焦慮不安絕望甚至對(duì)死亡的恐懼,護(hù)理評(píng)估,身體評(píng)估一般狀態(tài)

14、生命體征意識(shí)與精神狀況體位心肺心臟大小心率快慢心臟聽診肺部啰音情況其他：有無頸靜脈征、肝臟腫大、胸腹水及下肢水腫情況,護(hù)理評(píng)估,輔助檢查X線檢查UCG檢查生化結(jié)果血?dú)饨Y(jié)果BNP結(jié)果,護(hù)理診斷/問題,氣體交換受損與左心衰及肺淤血有關(guān)體液過多與體循環(huán)淤血、水鈉儲(chǔ)溜及腎血流量減少有關(guān)活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)焦慮潛在并發(fā)癥,護(hù)理診斷/問題,焦慮與慢性病程、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥電解質(zhì)紊

15、亂洋地黃中毒,護(hù)理措施,休息與活動(dòng)據(jù)心功能分級(jí)決定患者活動(dòng)量對(duì)于長期臥床的患者應(yīng)注意變換體位，以防靜脈血栓、壓瘡及便秘?fù)?jù)病情決定體位情況病情好轉(zhuǎn)，盡早活動(dòng)，恢復(fù)活動(dòng)耐力飲食護(hù)理低鹽高蛋白高維生素,護(hù)理措施,心理護(hù)理關(guān)心體貼，耐心做好心理疏導(dǎo)幫助樹立信心和配合治療鼓勵(lì)家屬予以支持吸氧根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量注意觀察患者口唇及末梢發(fā)紺情況病情觀察生命體征、癥狀及體征情況輔助檢查變化及藥物療效,護(hù)理措施,用藥

16、護(hù)理洋地黃預(yù)防洋地黃中毒心率、脈搏情況，必要時(shí)查洋地黃濃度密切觀察洋地黃中毒表現(xiàn)心律失常胃腸道反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、倦怠、視物模糊、黃綠視等洋地黃中毒處理停藥、補(bǔ)鉀抗心律失常藥物，必要時(shí)臨時(shí)起搏器,護(hù)理措施,用藥護(hù)理利尿劑袢利尿劑注意低鉀表現(xiàn)：乏力、腹脹等注意低鉀誘發(fā)的心律失常螺內(nèi)酯嗜睡、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、男性乳房發(fā)育及面部多毛等腎功能不全及高鉀血癥禁用血管擴(kuò)張劑（ACE-I）咳嗽、神經(jīng)性水腫低血壓、頭

17、暈及腎損害,健康教育,治療原發(fā)病、避免誘因飲食與活動(dòng)提高對(duì)治療的依從性,急性心力衰竭的護(hù)理,概念病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)搶救與護(hù)理健康教育,概念,由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征以急性左心衰較為常見主要表現(xiàn)急性肺水腫或心源性休克,病因,急性彌漫性心肌損害廣泛前壁心肌梗死急性心肌炎感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的急性反流其他：基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速或

18、緩慢心律失常、輸液過多等,發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn)-癥狀,嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率30-40次/分，端坐呼吸頻繁咳嗽，粉紅色泡沫樣痰面色灰白或發(fā)紺，大汗，皮膚濕冷極重者因缺氧而致神志模糊,臨床表現(xiàn)-體征,發(fā)病早期血壓升高，若不能及時(shí)糾正，血壓可持續(xù)下降甚至休克聽診雙肺滿布濕羅音及哮鳴音心率增快S1減弱奔馬律P2亢進(jìn),輔助檢查,X線檢查心影大小肺水腫血?dú)夥治?型呼吸衰竭常見,輔助檢查,,中央型肺水腫：兩側(cè)肺門向肺野呈放射

19、狀對(duì)稱地分布密度增高影，其密度以肺門區(qū)最深，向外逐漸變淡，肺野邊緣寬約2－3cm之外帶、肺尖和肺底一般保持清晰；稱之為“蝴蝶狀”,搶救與護(hù)理,體位端坐位，雙腿下垂吸氧開放氣道高流量正壓通氣或無創(chuàng)呼吸機(jī)濕化鎮(zhèn)靜劑,搶救與護(hù)理,快速利尿血管擴(kuò)張劑洋地黃制劑氨茶堿病情監(jiān)測(cè)心理護(hù)理其他四肢輪流三支結(jié)扎法基礎(chǔ)護(hù)理及日常生活護(hù)理,健康教育,向患者及家屬介紹心率衰竭的病因，指導(dǎo)病人繼續(xù)針對(duì)基本病因和誘因進(jìn)行治療告知患