心內(nèi)科死亡病例討論

1、死亡病例討論,心內(nèi)科27病區(qū) 2013-11,病史,基本資料：C9床 夏照秀，女性，48歲，安 徽籍。主要診斷：冠心病 急性廣泛前壁心肌梗死 心功能Ⅳ級主訴：胸痛三小時于11月20日23時43分入科。,現(xiàn)病史：患者三小時前突發(fā)胸痛，持續(xù)不能緩解，伴胸悶氣急、呼吸困難，端坐呼吸，多次嘔吐胃內(nèi)容物，就診于“廣和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院”，心電圖提示“心肌梗死”，為進一步診治轉(zhuǎn)至我院。病程中，患者持續(xù)胸悶氣急，

2、無發(fā)熱，無頭痛、黑朦，無心慌、手抖，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，雙下肢未見明顯水腫，食納可，睡眠可，二便正常，近期體重無明顯改變。入院查體：BP 98/68mmHg，心率115次/分，律齊，R24次/分，神志清，煩躁，平車入病房，檢體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。聽力正常，唇無紫紺，伸舌居中，頸軟，氣管居中，頸靜脈無充盈。兩側(cè)呼吸活動度相等，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿粗濕性啰音（大水泡音）。四肢肌力正常，雙下肢

3、未見明顯水腫。生理性反射存在，病理性反射未引出。,既往病史、用藥史、過敏史：患者近期稍有咳嗽，無明顯咳痰；無食物藥物過敏史。輔助檢查：急診肌鈣蛋白0.12ng/ml（不能超過0.04 ng/ml：心肌損傷特異，敏感的標志）。急診心電圖：1、竇性心動過速2、偶發(fā)室性早搏3、廣泛前壁心肌梗死。血常規(guī)示：WBC20.4*109/ L；心肌酶譜：CK-MB 24U/L（不能超過24U/L，它測定的最重要意義在于診斷急性心肌梗塞），余正常；電解

4、質(zhì)、腎功能、凝血功能正常。,主要治療及護理經(jīng)過,入院后予CCU護理常規(guī)、一級護理，下病危通知單；急予速尿20mg靜推利尿（以減少血容量，減輕心臟負荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容量）、多巴胺180mg以3ml/h靜推、胃復(fù)安10mg肌注+洛賽克40mg靜注護胃止吐、阿司匹林+氯吡格雷抗血小板對癥；予尿激酶150萬u靜滴溶栓治療；患者入院后持續(xù)胸悶氣急，煩躁不安，處于半臥位。心電監(jiān)測提示持續(xù)竇性心動過速，監(jiān)測血壓偏低

5、100-86/58-66mmhg，氧飽和度在75%左右。,主要治療及護理經(jīng)過,00:10予以嗎啡靜推（使病人安靜，擴張外周血管，減少回心血量，減輕呼吸困難）00:15西地蘭靜推后不能緩解。00:20心電監(jiān)測提示III°房室傳導(dǎo)阻滯，心率35次/分， BP：182/143mmhg（患者煩躁，干嘔，），R29次/分，SPO2 65% 出大量冷汗，予以阿托品0.5mg靜推，心室率在35-40次水平00:25腎上腺素1mg靜脈注

6、射，,主要治療及護理經(jīng)過,00:27 BP130/112mmhg 阿托品0.5mg靜脈注射，意識逐漸模糊，呼之不應(yīng)，搖平床頭，予以心臟按壓、簡易呼吸器輔助呼吸、氣管插管。00:29 腎上腺素1mg靜脈注射阿托品0.5mg靜脈注射（阿托品靜推、腎上腺素靜推升壓提高心率） 00:35 氣管插管，鼻腔，口腔涌出大量粉紅色泡沫樣痰 （護士張夢嬌一直負責保持患者呼吸道通暢，吸痰）,主要治療及護理經(jīng)過,00:36洛貝林3mg、尼可剎米0.375

7、g靜脈注射0:37腎上腺素1mg靜脈注射00:40阿托品0.5mg靜脈注射，洛貝林3mg、尼可剎米0.375g靜脈注射00:41碳酸氫鈉糾酸、地塞米松5mg靜脈推注，阿托品0.5mg靜脈推注，腎上腺素1mg靜脈注00:43阿托品0.5mg靜脈注射00:48多巴胺180mg以9ml/h泵入 00:53腎上腺素1mg靜脈注射,主要治療及護理經(jīng)過,01:05阿托品0.5mg靜脈注射，出現(xiàn)心電機械分離，胸外心臟按壓，簡易呼吸器輔助呼

8、吸01:20患者心電示一直線，呼吸停止，心音不能聞及，股動脈不能觸及脈搏，雙側(cè)瞳孔擴大至6mm，對光反射消失，宣布臨床死亡。,搶救參加人員,張護士：晚班（CCU班）姜護士：晚班（病房班）方護士：夜班（CCU班）楊平（實習同學(xué)）小張護士 ：夜班（病房班）,小張護士,是00:50時準備交接班時發(fā)現(xiàn)CCU病房有搶救病人，才參與的，我和姜月敏負責正確抓藥和抽吸好藥液后給方敏老師。在次過程中我有幾點做的不到位，首先是抽藥，開始因為害怕，

9、抓藥不是很快，抽藥開始也把兩種藥抽在一起，方老師提醒后就意識到錯誤了；抽吸好的藥沒有排氣就遞給方敏老師；搶救車上凌亂，因為我和姜月敏把注射器外包裝和用過得注射器及安瓿都放在上面，沒有及時垃圾分類。,姜護士,11：20左右時接到急診科的通知電話，有位患者需緊急轉(zhuǎn)入ccu進一步治療。我與張夢嬌老師立即準備床位，微量泵，吸氧裝置，心電監(jiān)護儀，醫(yī)生下達醫(yī)囑提前備藥，11：43分左右病人由急診送入c9床，立即接心電監(jiān)護，吸氧，遵醫(yī)囑用藥等，因新入

10、職對搶救的過程還不熟練，有些慌張，但是，付護士長平時對新入職加強培訓(xùn)且在方老師與夢嬌老師的幫助下才能有條不紊的進行，在搶救過程中我有很多不足，比如對搶救藥位置不熟練，有些專業(yè)知識需加強，需做到快而不慌等，搶救是沒有排演的，以后應(yīng)多向各位老師請教，提高自身能力，時刻準備著。,方護士,這次搶救晚夜班四名護士都參加了，包括實習生楊平同學(xué)也參與了。在剛開始搶救時，我們護士的分工不太明確，有點慌亂。接著我們及時做了調(diào)整。整個過程我們醫(yī)護人員一起配

11、合積極搶救，胸外心臟按壓和簡易呼吸器囊使用都是我們醫(yī)護一起協(xié)助完成的，大約進行了50分鐘，我們再整個搶救過程中對關(guān)注了病人安全，用藥及時。希望新入職護士多參與搶救病人，不斷提高急救能力,張護士,我是患者的責任護士，患者來時病情就十分緊急，我立即給患者上心電監(jiān)護，吸氧，測得血壓180/98，心率123次/分，脈氧80%，多次嘔吐，醫(yī)生立即開出醫(yī)囑進行溶栓治療，姜月敏馬上向藥房借藥，我拿了搶救車，和除顫儀，配合醫(yī)生給患者用藥，分別用上多巴胺

12、，尿激酶，速尿，奧美拉唑，胃復(fù)安，嗎啡，西地蘭后，情況未緩解，且出現(xiàn)III°房室傳導(dǎo)阻滯，心率35次/分，口吐白沫，醫(yī)生予吸痰，進行大搶救。在前面的救治中，我感覺自己的經(jīng)驗還是十分的欠缺，首先病人來時衣服穿得十分厚重，心電監(jiān)護上的不是很及時，且病人出現(xiàn)了多次嘔吐，我沒有把吸痰器及時拿過來，幸好方敏老師及時趕來，后面的搶救才有條不紊的進行，雖然患者沒有救治成功，但我們已及時用藥，緊密配合，竭盡全力，在整個過程中我意識到了很多自己