醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范口腔科

1、口腔科門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě),病歷書(shū)寫(xiě)的意義和作用病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)模式相關(guān)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)要求,書(shū)寫(xiě)病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據(jù),一、法律法規(guī)的要求中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 “第二十三條：……按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件?！贬t(yī)

2、療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定處方管理辦法,書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求依據(jù)《衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局衛(wèi)醫(yī)發(fā) [2002] 190號(hào)文件》病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診大病歷、病歷手冊(cè)和住院病歷。,書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成

3、醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。,書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求住院書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、未轉(zhuǎn)正醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病歷后，除本人簽名，還應(yīng)由指導(dǎo)醫(yī)師審查后簽名。,書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，保持原紀(jì)錄清楚、可辨認(rèn)。門(mén)

4、（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診后即時(shí)完成。,書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求門(mén)（急）診大病歷首頁(yè)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史、X線片號(hào)等。門(mén)診手冊(cè)封面包括患者姓名、性別、年齡、工作單位、住址、聯(lián)系電話及藥物過(guò)敏史。,書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷和復(fù)診病歷記錄。初診病歷內(nèi)容包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意

5、見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄包括就診時(shí)間、科別、主訴（上次治療后的反應(yīng)）、病史、本次檢查所見(jiàn)和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。,書(shū)寫(xiě)病歷的基本要求初診病例要全口檢查，記錄扼要、全面、主次清晰。記錄順序：先整體后局部，按照與主訴癥狀相關(guān)順序。門(mén)（急）診病歷記錄時(shí)間：患者就診后即時(shí)完成。急診書(shū)寫(xiě)病歷就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。,書(shū)寫(xiě)病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式一、主訴 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。

6、部位+癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時(shí)間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。復(fù)診：同一患牙或疾病寫(xiě)治療后自覺(jué)癥狀。,示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復(fù)右側(cè)下頜缺失牙復(fù)診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解,書(shū)寫(xiě)病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式二、現(xiàn)病史 主訴牙（主訴?。┑陌l(fā)生、發(fā)展及目前情況 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容

7、包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,示例：現(xiàn)病史：一月前右上后牙出現(xiàn)自發(fā)隱痛，近一周來(lái)患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側(cè)面部放散，無(wú)咬合痛，自服消炎藥無(wú)緩解。未在外院治療。今日來(lái)我院求診。,書(shū)寫(xiě)病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式三、既往史、

8、家族史 指患者主訴牙（主訴?。┻^(guò)去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術(shù)史、藥物過(guò)敏史等。,主 訴：現(xiàn)病史：既往史：家族史：全身健康狀況：高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝炎、血液病、癲癇手術(shù)史、女性月經(jīng)妊娠史、藥物過(guò)敏史目前服用藥物：,主 訴：右下后牙自發(fā)痛3天現(xiàn)病史：右下后牙自發(fā)痛3天，冷熱刺激加重?？谇欢鄠€(gè)牙缺失3年。 義齒磨耗嚴(yán)重

9、，要求重新修復(fù)既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無(wú)遺傳性家族病史。（發(fā)育性/牙周病性/口腔腫瘤）全身健康狀況：風(fēng)心病13年，主動(dòng)脈換瓣術(shù)后10年。目前服用藥物：法華令 1片/日，已停藥3天。,書(shū)寫(xiě)病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式四、檢查 應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關(guān)部位、其它部位順序檢查；按照系統(tǒng)循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬

10、合關(guān)系等。,口腔外部檢查： 頜面部檢查：面部對(duì)稱，開(kāi)口度2指。 顳下頜關(guān)節(jié)檢查：關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛、彈響，肌肉有無(wú)緊張、痙攣。,口腔內(nèi)部檢查：牙體檢查齲完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體非齲性牙體缺損全冠缺失牙或未萌牙,口腔內(nèi)部檢查：口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松動(dòng)度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度,口腔內(nèi)部檢查：牙周檢

11、查咬合關(guān)系檢查口腔粘膜及其它軟組織情況義齒修復(fù)情況輔助檢查及其它,牙體牙髓專業(yè)（齲齒、牙髓及根尖?。?. 初診：主訴牙牙位或與主訴癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動(dòng)度。拍X線片，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。必要的牙髓活力測(cè)試正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。 2. 復(fù)診：主訴牙（主訴?。┲委熀蠓磻?yīng)及本次檢查所見(jiàn)。檢

12、查項(xiàng)目應(yīng)記錄。,示例：檢查：6MO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測(cè)持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示 6 根尖周無(wú)異常。,口腔牙周專業(yè)記錄牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動(dòng)度、咀嚼功能、咬合關(guān)系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度數(shù)等。牙周系統(tǒng)治療，應(yīng)填寫(xiě)牙周?？茩z查表：探診深度、萎縮、牙齦指數(shù)、松動(dòng)、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計(jì)。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見(jiàn)。正確

13、記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。,示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動(dòng)。牙列擁擠，后牙咬合關(guān)系尚可，X片示牙槽骨未見(jiàn)吸收。,口腔粘膜專業(yè)1. 記錄：粘膜組織病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。2. 正確記錄

14、必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。3. 復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。,示例：檢查：面容對(duì)稱，疼痛面容，開(kāi)口不受限。右舌體中部側(cè)緣有一突性潰瘍，約2×2.5×1.5cm³，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結(jié)節(jié)狀，有輕度浸潤(rùn)，右口底粘膜軟未受累。舌運(yùn)動(dòng)自如，伸舌無(wú)偏斜，765 殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結(jié)×1，固定，觸痛。,

15、口腔頜面外科專業(yè)1. 記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見(jiàn)。2. 記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽(yáng)性所見(jiàn)。3. 口腔頜面外傷。傷位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）,口腔頜面外科專業(yè)4. 關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。開(kāi)口度、開(kāi)口型、咀嚼、壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。5. 正確記錄X線片、檢驗(yàn)、病理

16、等輔助檢查。6. 正確記錄其他科陽(yáng)性所見(jiàn)。7. 復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見(jiàn)。,示例：檢查：左腮腺及嚼肌區(qū)明顯腫脹，左嚼肌前緣輕度壓痛，開(kāi)口輕度受限（二橫指），左頜下區(qū)可觸及活動(dòng)淋巴結(jié)，輕度壓痛。8 垂直低位阻生，牙冠大部被齦瓣覆蓋。齦瓣及冠周組織紅腫，邊緣糜爛，觸痛明顯，探盲袋深約6-7mm，探有少量膿液溢出。,口腔修復(fù)專業(yè)1. 正確記錄牙體缺損所見(jiàn)。 基牙位置、形態(tài)、有無(wú)缺損、治療情況（牙髓及無(wú)髓牙治

17、療情況）、松 動(dòng)度、牙齦、牙周袋、咬合關(guān)系。2. 正確記錄牙列缺損所見(jiàn)。 缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙情況。3. 正確記錄牙列缺失所見(jiàn)。牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。頜關(guān)系。垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況,口腔修復(fù)專業(yè)4. X線片所見(jiàn)：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根管治療情況等。5. 正確記錄非主訴牙（非主訴?。┑男迯?fù)正畸科陽(yáng)性所見(jiàn)。6. 正確記錄其他口內(nèi)口外陽(yáng)性所見(jiàn)或無(wú)前述情況的記載。7. 復(fù)診：治

18、療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。,示例：檢查：21 缺失，牙槽嵴豐滿平滑，粘膜無(wú)紅腫，未及異常骨尖，缺牙間隙正常，頜間距離尚可。有隱形義齒修復(fù)體，大量色素，固位差。3 1牙冠完整，牙體無(wú)傾斜，叩(-)，松(-)，齦(-)，X線示根長(zhǎng)尚可，未見(jiàn)根尖病變，牙槽骨吸收均小于根長(zhǎng)1/3?？谇恍l(wèi)生狀況較差，牙石(+)，色素(+)。,書(shū)寫(xiě)病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式五、診斷 初步診斷

19、是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。,1. 診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷其他病的診斷2. 診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”或“待查”。3. 三次就診仍不能確診應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，并作出詳細(xì)記錄。4. 慢性病患者年內(nèi)必須注明一次診斷或初步診斷意見(jiàn)。,示例：診斷：1. 8 智齒冠周炎 2. 7D 淺齲 3. 侵襲

20、性牙周炎,書(shū)寫(xiě)病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式六、處置 1. 治療設(shè)計(jì)簡(jiǎn)明設(shè)計(jì)方案。取得患者或者監(jiān)護(hù)人（兒科）的書(shū)面同意。治療設(shè)計(jì)合理，必要時(shí)輔以圖示。正畸科治療設(shè)計(jì)應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長(zhǎng)要求、治療目的、活動(dòng)矯正器設(shè)計(jì)圖示、日期、簽名。?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計(jì)。,治療計(jì)劃提示：主訴?。哼x擇恰當(dāng)治療方法，首先治療，必要時(shí)附圖示；非主訴?。阂罁?jù)病情輕重緩急設(shè)計(jì)治療步驟，治療中及時(shí)調(diào)整；非本科（專業(yè)）疾病：原則性治療設(shè)計(jì)，提

21、出治療建議。,示例：治療計(jì)劃：1. 6 智齒冠周炎。 2. 76 6 牙體治療。 3. 全口牙潔治。 4. 5 建議修復(fù)治療。,2. 臨床技術(shù)操作詳細(xì)記錄治療過(guò)程、治療操作、用藥及手術(shù)（記錄根管數(shù)目、部位、長(zhǎng)度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況）。按照質(zhì)量控制指標(biāo)完成治療過(guò)程。疑難病治療超過(guò)療程，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)

22、記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)。主訴牙預(yù)約或階段治療結(jié)束后定出復(fù)診日期。,處置建議：當(dāng)天所采取的詳細(xì)治療步驟、處理及處方；治療過(guò)程中出現(xiàn)的特殊情況；治療計(jì)劃的增加與變更；下一步需做的治療和其它輔助檢查；復(fù)雜疾病試行治療需記錄疾病預(yù)后、可能出現(xiàn)的問(wèn)題，并征求患者同意。,3. 臨床用藥 詳細(xì)記錄用藥名稱、劑量用法等情況，合理用藥，正確用藥。,示例：處置：8 2%利多卡因常規(guī)右下神經(jīng)阻滯+局部浸潤(rùn)麻醉，分 離牙齦，

23、劈開(kāi)近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復(fù)位，拉攏縫合1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼 0.25×24粒，0.5 2/日 口服,書(shū)寫(xiě)病歷的標(biāo)準(zhǔn)模式七、醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。八、簽名 經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。,門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)示例主訴、現(xiàn)病史、既往史及其他：主訴牙的陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果；主訴牙的診斷；主訴牙的治療

24、意見(jiàn)。前后一致、符合邏輯——水平的表現(xiàn)、質(zhì)量的保證、工作的證據(jù),日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現(xiàn)病史：一周來(lái)右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側(cè)頜面部放散。檢查： 6MO 齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測(cè)持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無(wú)異常。

25、 診斷：6 急性牙髓炎處置：6 碧藍(lán)麻局麻下開(kāi)髓，血多、暗紅、開(kāi)髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行根管預(yù)備。 囑如痛復(fù)診。 簽名,日期：復(fù)診：治療后疼痛癥狀緩解檢查： 6 暫封好，叩(-)，齦

26、正常，松(-)，X片示根尖周無(wú)異常。處置：6 去暫封，去凈腐質(zhì)，揭髓頂，探及3根管（頰2，腭1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G鉆擴(kuò)大根管口，M4預(yù)備3根管15-40#，根測(cè)WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR蕩洗，髓腔置CP棉球，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行根管充填。 囑如痛自服消炎止痛藥，不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。

27、 簽名,日期：復(fù)診：無(wú)不適檢查： 6 暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無(wú)異常。處置：6 去暫封，根管導(dǎo)入根管糊劑，牙膠尖充填3根管，X片示恰填，ZOE暫封，×月×日復(fù)診行永久充填。 囑不要用患側(cè)咀嚼，防劈裂。

28、 簽名,日期：復(fù)診：無(wú)不適檢查： 6 暫封好，叩(-)，齦正常，松(-) 。處置：6 去暫封，纖維樁+光固化樹(shù)脂充填，調(diào)合，磨光。 囑24小時(shí)不要用患側(cè)咀嚼，擇期全冠修復(fù)。

29、 簽名,日期：主訴：口腔粘膜潰瘍3-4天現(xiàn)病史：一周前感冒發(fā)熱，后經(jīng)服藥后發(fā)熱、頭痛等癥狀減輕，于3-4天前出現(xiàn)口腔潰瘍，流涎，拒食，哭鬧不安，來(lái)診。既往史： 身體健康，否認(rèn)患全身慢性疾患和傳染病病史。全身情況：一般情況尚可，精神欠佳。檢查：口唇粘膜、上腭和齦緣處可見(jiàn)成簇小水泡，針頭大小，并多處潰破成淺表潰瘍，疼痛并伴充血。T 37℃，血常規(guī)正常，未觸及頜下淋巴結(jié)。

30、 診斷：皰疹性齦口炎治療計(jì)劃：全身支持治療 局部對(duì)癥治療 抗病毒治療 處置

31、：養(yǎng)陰生肌散 2g ×1 外用 大青葉口服液 1袋×30 3/日 口服 囑臥床休息，多飲水，食清淡食物。 1周后復(fù)診觀察

32、 簽名,相關(guān)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)要求一、會(huì)診記錄申請(qǐng)會(huì)診記錄：患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的；會(huì)診意見(jiàn)記錄：會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。,相關(guān)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)要求二、手術(shù)同意書(shū)術(shù)前診斷手術(shù)名稱術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽名醫(yī)師簽名,相關(guān)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)要求三、特殊檢查、特殊治療同意書(shū)特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱目的可能出