“慢性胃炎”定稿

1、2024/2/28,1,消化系統(tǒng)疾病,廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院,雷力民,慢性胃炎,2024/2/28,2,各種原因引起的胃粘膜慢性炎癥,2024/2/28,3,分類(lèi)方法：新悉尼系統(tǒng)分類(lèi),,病理組織學(xué)改變 病變分布部位 可能的病因,慢性胃炎,淺表性（非萎縮性）,萎縮性,特殊類(lèi)型,①不伴有胃粘膜萎縮性改變②胃粘膜層：以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),主要病因——Hp感染,①胃黏膜發(fā)生萎縮性改變②常伴有腸

2、上皮化生……,,,臨床少見(jiàn),多灶萎縮性胃炎（胃竇為主 B型）,自身免疫性胃炎（胃體部 A型）,,,,,,,,,2024/2/28,4,病因和發(fā)病機(jī)制,一、幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染：,※,幽門(mén)螺桿菌,鞭毛——穿過(guò)粘液層移向胃粘膜,尿素 NH3 中性環(huán)境,空泡毒素A（Vac A）等——細(xì)胞損害,細(xì)胞毒素相關(guān)基因（cag A）蛋白——強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng),菌體細(xì)胞壁——抗原——誘導(dǎo)免疫反應(yīng),長(zhǎng)期存在導(dǎo)致胃粘膜的慢性炎癥,黏附素——貼緊上皮

3、細(xì)胞,分泌,,,釋放尿素酶——,,在胃粘膜表面定植,,,2024/2/28,5,二、飲食和環(huán)境因素： 長(zhǎng)期幽門(mén)螺桿菌感染，在部分患者可發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化生，即發(fā)展為慢性多灶萎縮性胃炎。 但幽門(mén)螺桿菌本身不足以導(dǎo)致慢性淺表性胃炎發(fā)展為萎縮和腸化生，只增加胃粘膜對(duì)環(huán)境因素?fù)p害的易感性。流行病學(xué)研究顯示，飲食中高鹽和缺乏新鮮蔬菜水果與胃粘膜萎縮、腸化生以及胃癌的發(fā)生密切相關(guān)。,2024/2/28,6,三、自身免疫：

4、 自身免疫性胃炎以富含壁細(xì)胞的胃體粘膜萎縮為主特點(diǎn)： 1、患者血液中存在自身抗體：壁細(xì)胞抗體（PCA) 2、伴惡性貧血者：可查到內(nèi)因子抗體（IFA) 3、可伴有其他自身免疫病如橋本甲狀腺炎、白癜風(fēng)等機(jī)理： 壁細(xì)胞損傷后作為自身抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體： ①壁細(xì)胞抗體（PCA) ②內(nèi)因子抗體（IFA) 自身抗體攻擊壁細(xì)胞： ①使壁細(xì)胞總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少或

5、喪失； ②由壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子喪失，引起維生素B12吸收不良，導(dǎo)致惡性貧血。,2024/2/28,7,四、其他因素：,幽門(mén)括約肌功能不全,膽汁,胰液,反流入胃削弱胃黏膜屏障功能,——十二指腸液,,,,其他外源因素,酗酒,NSAIDs,某些刺激性食物,反復(fù)損傷胃黏膜,,,,,＋Hp感染,胃黏膜慢性炎癥,,,,,2024/2/28,8,病 理,炎 癥,①黏膜層慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主）,②Hp引起的常見(jiàn)淋

6、巴濾泡形成,③中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)顯示有活動(dòng)性炎癥（慢性活動(dòng)性胃炎 提示存在Hp感染）,萎 縮,①胃黏膜固有腺體（幽門(mén)腺、泌酸腺）數(shù)量減少　　　　　　　　　　　　　　　　　甚至消失,②伴纖維組織增生、黏膜肌增厚，嚴(yán)重者胃黏膜變薄,腸 化 生,,,假幽門(mén)腺化生,不典型增生,OR,OR,2024/2/28,9,腸化生分類(lèi),腸化生細(xì)胞黏液性質(zhì)及有無(wú)潘氏細(xì)胞,胃固有腺體為腸腺樣腺

7、體所代替,Ⅰ型（小腸型完全腸化）,Ⅱ型（小腸型不完全腸化）,Ⅲ型（大腸型完全腸化）,Ⅳ型（大腸型不完全腸化）,小腸吸收細(xì)胞杯狀細(xì)胞潘氏細(xì)胞與正常小腸上皮相似,黏液柱狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞無(wú)成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞,,,柱狀細(xì)胞杯狀細(xì)胞無(wú)成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞,大腸吸收細(xì)胞杯狀細(xì)胞無(wú)成熟的吸收細(xì)胞及潘氏細(xì)胞,,,,,,,,,,,2024/2/28,10,假幽門(mén)腺化生,胃黏膜萎縮的重要標(biāo)志,胃底腺黏膜內(nèi)出現(xiàn)幽門(mén)腺結(jié)

8、構(gòu),不典型增生,腺管及表面上皮在增生中偏離正常分化所產(chǎn)生的形態(tài)和功能的異常，可發(fā)生在胃小凹上皮和腸化生處,細(xì)胞核多形性，核染色多深，核漿比例增大，胞漿嗜堿性，細(xì)胞極性消失。黏液細(xì)胞、主細(xì)胞和壁細(xì)胞之間差別消失,可見(jiàn)于炎癥、糜爛、潰瘍、胃息肉或胃癌邊緣黏膜上胃癌的癌前病變！?。〉旧砩胁皇前?胃上皮分泌產(chǎn)物改變或消失，腺管結(jié)構(gòu)不規(guī)則,2024/2/28,11,●缺乏特異性癥狀●癥狀的輕重與胃粘膜的病變程度不一致●消化不良癥狀：

9、 上腹隱痛、食欲減退、餐后飽脹、反酸等 自身免疫性胃炎：貧血、消瘦、舌炎、腹瀉等,臨床表現(xiàn),2024/2/28,12,實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查,胃鏡,1、淺表性胃炎：粘膜充血、水腫、呈花斑狀紅白相間改變且以紅為主，或呈麻疹樣表現(xiàn)，有灰白或黃白色分泌物附著，可有局限性糜爛和出血點(diǎn),,2024/2/28,13,幽門(mén)口開(kāi)放；黃綠色液體從十二指腸反流入胃腔。,有黑便史；胃竇黏膜多發(fā)性棕褐色出血斑、點(diǎn)，伴有充血水腫。,20

10、24/2/28,14,,,胃竇黏膜密集分布小結(jié)節(jié)狀隆起，隆起頂端糜爛或有凹陷，伴有充血水腫,2024/2/28,15,2、萎縮性胃炎： 粘膜失去正常的橘紅色，可呈淡紅色、灰色、灰黃色或灰綠色，重度萎縮呈灰白色，色澤深淺不一，皺襞變細(xì)、平坦，粘膜下血管透見(jiàn)如樹(shù)枝狀或網(wǎng)狀。,2024/2/28,16,血清Hp抗體測(cè)定 活檢標(biāo)本快速尿素酶試驗(yàn) 活檢標(biāo)本做微氧環(huán)境下培養(yǎng) 活檢標(biāo)本涂片或常規(guī)病理切片中尋找

11、Hp C或C-尿素呼氣試驗(yàn)，敏感度和特異性均高,幽門(mén)螺桿菌檢查,其他檢查,壁細(xì)胞抗體（PCA) 、內(nèi)因子抗體（IFA)、胃泌素抗體,2024/2/28,17,確診主要依賴(lài)胃鏡檢查和胃粘膜活組織檢查，并檢測(cè)有無(wú)Hp感染 疑自身免疫性胃炎，應(yīng)檢測(cè)血中抗壁細(xì)胞抗體（PCA) 、內(nèi)因子抗體（IFA) ，伴惡性貧血時(shí)IFA多呈陽(yáng)性 血清維生素B12濃度測(cè)定和維生素B12吸收試驗(yàn)有助惡性貧血診斷

12、 當(dāng)胃體黏膜出現(xiàn)明顯萎縮時(shí)空腹血清胃泌素水平明顯升高而胃液分析顯示胃酸分泌缺乏（多灶萎縮性胃炎血清胃泌素正?；蚱?、胃酸分泌正?；蚱停?診斷和鑒別診斷,一、診斷依據(jù),2024/2/28,18,1．消化性潰瘍： 癥狀類(lèi)似慢性胃炎，但發(fā)作周期性與節(jié)律性比較典型 主要鑒別方法胃鏡檢查是 2．急性胃炎： 癥狀類(lèi)似慢性胃炎急性發(fā)作 主要鑒別方法：無(wú)

13、慢性病史,二、鑒別診斷,2024/2/28,19,,一、一般治療 生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，定時(shí)進(jìn)餐，細(xì)嚼慢咽 易消化無(wú)刺激性的食物減輕對(duì)胃粘膜的刺激 避免粗糙、濃烈香辛和過(guò)熱 避免辛辣、過(guò)咸食物、及濃茶、咖啡等飲料 多吃新鮮蔬菜、水果 盡可能少吃不吃煙熏、腌制食物 減少食鹽的攝入量,治 療,2024/2/

14、28,20,二、病因治療 1、抗Hp治療：Hp相關(guān)性胃炎，特別在活動(dòng)期者 建議根除Hp者： ①有明顯異常的慢性胃炎（胃黏膜有糜爛、中至重度萎縮及腸化生、異型增生）； ②有胃癌家族史； ③伴糜爛性十二指腸炎； ④消化不良癥狀經(jīng)常規(guī)治療療效差者。,,,,,質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍,抗菌藥物,PPI常規(guī)劑量的倍量/日,（如奧美拉唑40mg/d）,枸

15、櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍）480mg/d,（選擇一種）,上述劑量分2次服，療程7天,克拉霉素 500-1000mg/d,阿莫西林 2000mg/d,甲硝唑 800mg/d,（選擇兩種）,2024/2/28,21,對(duì)未能檢出Hp的慢性淺表性和糜爛胃炎，應(yīng)分析其病因 ①因NSAIDS引起，應(yīng)即停服并用制酸劑或硫糖鋁來(lái)治療 ②因膽汁反流，應(yīng)用考萊烯胺或氫氧化鋁凝膠來(lái)吸附

16、 ③如有胃動(dòng)力學(xué)的改變，可服甲氧氯普胺或多潘立酮或西沙必利作對(duì)癥處理 ④有煙酒嗜好者應(yīng)囑戒除,2024/2/28,22,,三、自身免疫性胃炎無(wú)特異治療 惡性貧血時(shí)，注射維生素B12后可獲得糾正,四、異型增生是胃癌的癌前病變，應(yīng)予高度重視 由于病理醫(yī)師對(duì)異型增生及其程度的判斷往往帶有很強(qiáng)的主觀性，且輕、中度異型增生是可逆的，因此對(duì)異型增生除給予積極的治療外，關(guān)鍵在于定期隨訪,20